microRNA-21與經皮冠狀動脈介入術后急性冠脈綜合征病人預后的關系探討

microRNAs(miRNAs)是一類進化上高度保守的非編碼小分子單鏈RNA，在轉錄水平負性調控靶基因表達，參與調控動脈粥樣硬化形成和發展的全過程。miRNA在急性心肌梗死、心力衰竭等疾病發生發展轉歸過程起到了一定的作用，并且部分實驗證明miRNA與支架內再狹窄有關[1]。2015年McDonald等[2]研究也顯示在支架植入血管中的miRNA-21表達是升高的，進一步對miRNA-21基因敲除的實驗鼠與野生型做比較，支架植入后內膜增生相關指數均明顯下降，顯然miRNA-21參與內膜增生引起支架內再狹窄，但缺少進一步的研究和臨床證據，亟待深入研究。但就目前已知的研究來講，miRNA可能與PCI術后病人預后有關。本研究探討循環miRNA-21表達水平與經皮冠狀動脈介入術(PCI)術后急性冠脈綜合征(ACS)病人預后的關系。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年11月—2017年3月就診于我院胸痛中心的病人70例，經胸痛中心ACS診治流程完成診療過程，最后出院診斷為ACS。納入標準：年齡20～85歲；性別、種族不限；發病時間(即本次癥狀發作時間)距就診時間<12 h。排除標準：年齡<20歲或>85歲者；既往有心肌梗死、心肌病、結構性心臟病、惡性心律失常、PCI術、冠狀動脈旁路移植(CABG)手術史病人；合并有各種疾病晚期病人；合并有急性心包炎、病毒性心肌炎、感染性心內膜炎、急重癥感染、各種腫瘤性疾病病人；合并有嚴重的風濕免疫性疾病、嚴重肝腎功能不全病人；精神失常病人。最后臨床確診后將病人分為急性心肌梗死(AMI)組、不穩定型心絞痛(UA)組。分組的理論依據為第3版的心肌梗死全球定義[3]、中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2015)[4]和非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南(2016)[5]。

1.2 方法 對病人進行基本信息采集，包括性別、年齡、身高、體重、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史，入院時病人的血壓、心率、體重、身高、血常規、肌鈣蛋白I(cTnI)、血脂、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)及肝腎功能檢測結果。受試者皆于完成PCI術后24 h內抽取肘靜脈血5 mL，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝后冷藏，8 h內分離血漿并于-80 ℃凍存。在實驗室完成miRNA-21的半定量檢測，采用柱法提取、加尾法引物設計、q-PCR得出Ct值，最后結果使用2-[CT(miRNA-21)-CT(外參基因)]呈現。急性心肌梗死病人PCI術前均口服阿司匹林300 mg，替格瑞洛180 mg，所有病人均及時完成冠狀動脈造影檢查及PCI治療。每例病人依據Judkins法多體位投照，明確冠狀動脈病變位置及程度，結果評價方法為目測法，由我院高年資、擁有PCI手術經驗10年以上的兩位醫師完成。病人的冠狀動脈評分采用Gensini評分[6]標準。所有病人均完成PCI治療，術中均對靶病變進行充分的球囊預擴，支架置入后均球囊后擴，支架均選擇為新一代的藥物洗脫支架，最終影像顯示支架貼壁良好、展開良好，殘余狹窄小于5%。入選病人術中沒有慢血流、無復流情況，無夾層、血栓現象；嚴重三支病變、嚴重鈣化病變、嚴重迂曲病變和存在慢性閉塞病變的退出本試驗。

術后病人繼續醫學觀察和后續治療，出院后繼續阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛雙聯抗血小板治療持續12個月，執行規范的他汀類藥物治療和降壓、降糖治療，于3個月、6個月、12個月進行隨訪(均以PCI手術日為起始時間)，隨訪期間，如受試者發生嚴重的出血事件而導致雙聯抗血小板治療中斷則退出該試驗。設定觀察終點為發生主要心血管不良事件(MACE)，包括心源性死亡、再次心肌梗死、再發心絞痛、繼發心力衰竭和再次入院的復合終點。

2 結 果

2.1 完成試驗情況 初步入選的70例受試者，經冠狀動脈造影檢查、PCI治療及后續治療，發生PCI術后慢血流2例，術中證實為復雜冠狀動脈病變8例，退出試驗；隨訪過程中發生消化道出血1例，外傷后腦出血1例，均中斷雙聯抗血小板治療，退出試驗；隨訪中斷1例，退出試驗；最終納入57例，其中AMI組28例，UA組29例。

2.2 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、血壓、心率等比較差異無統計學意義。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組Gensini評分和miRNA-21表達比較 兩組Gensini評分經正態性檢驗符合正態分布，但方差不齊，采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗，結果顯示，兩組Gensini評分比較差異有統計學意義(P<0.001)。miRNA-21的數據不符合正態分布，組間比較采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗，結果顯示，兩組miRNA-21表達水平比較差異有統計學意義(P<0.001)。詳見表2。

組別 例數Gensini評分(分)miRNA-21AMI組2895.16±30.414.01±3.76UA組2918.00±8.431.14±0.54P<0.001<0.001

2.4 兩組MACE事件發生率比較(見表3)

表3 兩組MACE事件發生率比較

2.5 Logistic二元回歸分析 單因素分析結果顯示，年齡(P=0.031)、高血壓病史(P=0.056)、miRNA-21(P=0.022)、cTnI(P=0.080)差異有統計學意義，將此4個因素進行Logistic二元回歸分析并建立回歸方程，結果顯示miRNA-21有統計學意義(P=0.009)，miRNA-21是影響ACS病人PCI術后預后的獨立危險因素。詳見表4。

表4 Logistic二元回歸分析結果

3 討 論

本研究結果顯示，miRNA-21是影響ACS病人PCI術后預后的獨立危險因素。本研究中入選的57例ACS病人，發生MACE事件8例，2例出現了繼發性心力衰竭，其余6例均為復發心絞痛。2例發生繼發性心力衰竭的均為急性心肌梗死病人，在門-球時間上較長，再灌注治療延后導致心肌梗死面積加大，影響預后。雖然心肌梗死面積加大引起miRNA-21釋放增多，出現了miRNA表達上調，但已經被確定心肌壞死越多而釋放越多的cTnI并未出現顯著性的結果，據此推測miRNA-21可能還存在其他機制引起預后改變。6例復發心絞痛病人復查了冠狀動脈造影，有4例病人原有的血管病變處出現明顯的進展，導致管腔狹窄程度加重，病人接受的藥物治療并沒有延緩或抑制已有斑塊的進展，miRNA-21作為危險因素，可能和斑塊的形成發展有著密切的關系，這需要進一步做相關的基礎研究。本研究的樣本量偏小，影響統計學結果，多項的臨床評估判斷仍未能標準化，今后需要多采用冠狀動脈先進的影像技術如冠狀動脈內超聲、光學相干技術和壓力測量技術，將更多現象和事實標準化、數值化，進而得到更為準確的資料。總之，miRNA-21是影響ACS病人PCI術后預后的獨立危險因素。