利膽排石湯聯合內鏡下逆行胰膽管造影及乳頭括約肌切開術治療膽總管結石的臨床分析

吳小偉

福建省廈門市中醫院 361000

膽總管結石為肝膽外科常見疾病，近年來發病率呈上升趨勢，黃疸、發熱、右上腹痛和惡心嘔吐為主要臨床表現，嚴重者可進展為胰腺炎、化膿性梗阻性膽管炎等，對患者正常生活和工作造成影響，甚至可威脅生命安全[1]。當前隨著技術的發展，乳頭括約肌切開術和內鏡下逆行胰膽管造影已廣泛應用于膽總管結石的治療，療效顯著，但術后并發癥較多[2]。相關中藥可促進膽汁分泌，改善肝功能，且結合手術可助于減少術后并發癥，利膽排石湯有疏肝理氣、利膽排石的功效。本文選取108例膽總管結石患者，探究利膽排石湯聯合內鏡下逆行胰膽管造影及乳頭括約肌切開術治療膽總管結石的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月—2018年2月收治的108例膽總管結石患者，按照治療方案分為兩組，各54例。對照組男28例，女26例；年齡23～80歲，平均年齡(40.15±8.34)歲；上腹部疼痛病程0.1～27年，平均病程(5.14±1.85)年；伴發熱19例，伴黃疸31例；合并膽囊結石26例，有膽道探查術史者3例，有膽囊切除術史者6例。觀察組男30例，女24例；年齡22～81歲，平均年齡(41.05±8.28)歲；上腹部疼痛病程0.1～29年，平均病程(5.23±1.97)年；伴發熱20例，伴黃疸33例；合并膽囊結石25例，有膽道探查術史者4例，有膽囊切除術史者5例。兩組性別、上腹部疼痛病程、合并癥、伴發癥、年齡基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究符合《世界醫學會赫爾辛基宣言》相關要求，并經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：明確診斷為膽總管結石者；患者自愿參與并簽署知情同意書。(2)排除標準：對本研究藥物過敏者；入院前采取其他治療措施者；肝腎功能障礙者；患精神系統疾病者；患嚴重心臟系統疾病者；妊娠或哺乳期女性；合并膽腸吻合術、胃空腸吻合術者；合并手術禁忌證者；合并其他臟器疾病者；依從性差者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：給予內鏡下逆行胰膽管造影及乳頭括約肌切開術治療。術前禁食9h，禁飲4h，術前30min肌肉注射20mg山莨菪堿(哈藥集團三精制藥有限公司，國藥準字H23023561)和50mg哌替啶(青海制藥廠有限公司，國藥準字H63020022)，并口服10ml達克羅寧(揚子江藥業集團有限公司國藥準字，H20041523)，患者取左側臥位，局麻后置入十二指腸鏡，并確定十二指腸乳頭位置，插入造影導管，行內鏡下逆行胰膽管造影，了解膽總管結石數目、大小和形狀，對十二指腸乳頭切開的長度和可行性進行評估。用乳頭切開刀以11點方向于乳頭處行括約肌切開，用一次性取石網籃取出結石，放置鼻膽管引流，術后給予抗生素，及時補液，禁食24h，密切觀察腹痛情況，并監測淀粉酶。于術后3d拔鼻膽管。

1.3.2 觀察組：在對照組基礎上給予利膽排石湯，方劑組成：金錢草12g、茵陳45g、海金沙20g、雞內金15g、澤瀉15g、車前草8g、柴胡10g、郁金10g、枳殼10g、甘草10g。大便秘結者加大黃15g、芒硝10g；疼痛感強者加延胡索15g；發熱者柴胡增量至15g；惡心嘔吐者加姜半夏10g、竹茹10g。術后1d 清水煎服，1劑/d，300ml/次，早晚各服1次，持續用藥20d。

1.4 觀察指標 (1)臨床療效：觀察記錄腹痛消失時間、結石是否排出和黃疸消退時間。(2)肝功指標：治療前、治療后7d分別抽取5ml空腹靜脈血，以2 500r/min離心10min，并取上層血清，放于-80℃冰箱保存，用7060全自動控制生化分析儀對谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)進行檢測，所用試劑、試劑盒均為儀器配套提供。(3)并發癥：觀察對比兩組膽管炎、出血、胃腸穿孔和胰腺炎等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組腹痛消失時間、黃疸消退時間均短于對照組，結石未排出率低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 AST和ALT水平 治療前，兩組AST和ALT水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組AST和ALT水平均較治療前降低(P<0.05)，且均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組AST和ALT水平比較

2.3 并發癥 觀察組并發癥發生率為9.26%，低于對照組的24.07%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較〔n(%)〕

注：*與對照組比較，χ2=4.267,P=0.039。

3 討論

膽總管結石為臨床常見急腹癥，生理變化復雜，病情進展速度快，可產生絞痛感，其梗阻性黃疸時間越長則膽道內壓力越大，若治療不及時致使肝臟受損，引發多種并發癥，嚴重者威脅患者生命[3]。傳統開腹取石術切口較大、手術時間長、術中出血量多和易感染為主要缺點，影響患者康復。隨著醫學技術的發展，內鏡下逆行胰膽管造影及乳頭括約肌切開取石術在臨床應用廣泛，其較傳統開腹取石術優勢如下：(1)以ENBD導管代替T管，既保留了支撐引流作用，又無放置“T”管的弊端，保持膽道系統的完整性和正常生理功能。(2)可準確了解膽總管內結石大小、數量和位置，提高結石清除率，并降低復發率[4]。(3)可減少術中出血量，提高手術安全性。避免傳統開腹手術術中周圍臟器副損傷風險，降低腸粘連發生率，利于預后[5]。(4)機體應激反應輕，腸功能恢復快，術后恢復快，縮短患者住院時間。(5)為多次開放性膽道手術局部粘連嚴重肝外膽管結石病人提供另一種治療途徑。

中醫學認為膽總管結石屬于“脅痛”“黃疸”范疇，飲食失節、蟲積和情志不暢等因素均可引起膽道受阻，治宜清熱化濕、疏肝利膽[6]。利膽排石湯中金錢草可疏肝解郁、清熱利濕；茵陳可疏瀉膽汁、清瀉肝火；雞內金可清熱利膽、排石通便和消積化石；柴胡可疏肝利膽；海金沙可清熱利濕；澤瀉、車前草可利水通淋、清熱解毒；枳殼可理氣寬中；甘草可調和諸藥，諸藥合用可共奏疏肝利膽和排石的效果[7]。現代藥理學表明，柴胡可促進肝細胞再生，使膽酸和磷脂分泌增加，提升膽固醇溶解能力；金錢草可松弛括約肌，增加膽汁分泌量，促進膽酸排泄和生成；茵陳可促進膽汁分泌，并增加膽汁排出；利膽排石湯有促進膽囊收縮、減少非結合膽紅素、減輕炎癥反應、增加親水性膽酸含量等作用[8]。AST和ALT為肝功能檢查主要指標，數值升高可表明肝臟功能降低。

本文顯示，觀察組腹痛消失時間、黃疸消退時間均短于對照組，結石未排出率低于對照組(P<0.05)，提示利膽排石湯聯合內鏡下逆行胰膽管造影及乳頭括約肌切開術治療膽總管結石可縮短腹痛消失時間、黃疸消退時間，降低結石未排出率；治療后，觀察組AST、ALT水平和并發癥發生率均低于對照組(P<0.05)，提示觀察組可降低術后肝功能損傷，降低并發癥發生率。

綜上所述，利膽排石湯聯合內鏡下逆行胰膽管造影及乳頭括約肌切開術治療膽總管結石可縮短腹痛消失時間、黃疸消退時間，降低結石未排出率、并發癥發生率，降低術后對肝功能的損傷。