喉罩通氣道在小兒氣道管理中的研究進展

王倩鈺，鄧曉明，楊 冬，郅 娟，羅 香，杜習羽

(中國醫學科學院 北京協和醫學院整形外科醫院麻醉科，北京100144)

喉罩通氣道簡稱喉罩，最初是由Brain[1]依據成人咽喉部解剖結構發明的一種聲門上通氣裝置。其因具有通氣效果好、置入容易、損傷刺激性小等優點，現已成為氣道管理中的重要通氣工具、困難氣管插管引導工具和緊急氣道處理工具，每一位氣道管理相關人員均必須熟練掌握[2]。自20世紀90年代初起，符合小兒氣道解剖結構的多種型號小兒喉罩逐漸出現，喉罩的密閉性和通氣效果也得到極大改善，并可用于引導氣管插管[3]。2015年的英國困難氣道管理指南強調，將喉罩作為緊急氣道處理的首選工具[4]。喉罩在小兒患者全身麻醉的短小體表手術、四肢手術、泌尿外科手術和腹股溝疝修補術等手術中均可作為首選的氣道管理工具[5]。此外，喉罩也廣泛應用于短小頭面部手術、腔鏡手術和小兒內鏡檢查中[6]。應用范圍的擴大與喉罩麻醉氣道管理經驗的極大豐富，喉罩置入手法的改進，外科醫師的良好配合等密切相關[7]。臨床中需嚴格掌握喉罩的禁忌證，避免出現不必要的圍術期氣道問題[8]。若患者反流誤吸風險較大、氣道順應性差、伴隨嚴重上呼吸道感染和口腔或咽部感染、張口度過小及聲門上部或下咽部損傷、存在明顯的喉和氣管嚴重偏移及其他病理異常，則不宜將喉罩作為通氣維持的工具[9]。現就喉罩在小兒氣道管理中的研究進展予以綜述，以為臨床應用提供參考。

1 臨床常用的小兒喉罩

目前，已有多種類型的喉罩應用于小兒患者，其中應用較為廣泛的為Classic經典喉罩、Ambu喉罩、Air-Q插管型喉罩和I-gel無套囊喉罩[10]。此外，臨床較為常用的喉罩種類還包括具有胃食管引流功能的Supreme、ProSeal雙管喉罩以及可用于頭面部手術的Flexible可彎曲喉罩等，每種喉罩均各具特點和優勢[11]。

1.1Classic經典喉罩 在小兒患者臨床應用中，經典喉罩的安全性和有效性已得到有效證實[2]。但Anubhav等[12]研究指出，在新生兒患者中，經典喉罩發生密閉不良、通氣套囊壓力過高的概率更大，正壓通氣時更易漏氣，氣體進入胃內的風險更高。此外，經典喉罩雖可維持良好的通氣，又可引導經喉罩氣管插管，但因導管接口處設計狹窄，罩口為柵欄式構造，所以限制了適宜氣管導管型號的置入。

1.2Ambu喉罩 Ambu喉罩的管腔弧度接近咽喉部的生理彎曲，具有置入操作簡單、不易發生移位的優點，其通氣套囊由0.4 mm質地柔軟的聚氯乙烯材質制成，咽腔貼附性和密閉性良好，已廣泛用于小兒氣道管理[13]。Krishna等[10]研究證實，與Air-Q、I-gel等其他材質的喉罩相比，聚氯乙烯材質的Ambu喉罩更易導致小兒患者咽喉部疼痛。

1.3Air-Q插管型喉罩 Air-Q插管型喉罩是一種可用于引導氣管插管的改良型喉罩[5]。Jagannathan等[14]報道，Air-Q喉罩可以成功引導1個月以上嬰幼兒和上呼吸道大出血小兒患者的困難氣管插管。然而，Air-Q喉罩在小兒患者使用中容易出現會厭緊貼甚至覆蓋聲門，從而影響通氣效果，故應用Air-Q喉罩引導氣管插管時，輔助使用軟鏡能提高氣管插管的成功率，減輕小兒患者氣道損傷[7]。

1.4I-gel喉罩 I-gel喉罩是一種無需充氣、可行胃食管引流的雙管型喉罩。因其罩體獨特的凝膠材質可隨咽喉部的解剖結構發生小幅度塑形，與咽喉部結構更易達到良好的契合，所以氣道密閉性好，降低了麻醉氣體外泄污染手術室環境的發生率[15]。除1號外，I-gel喉罩的其他型號均有胃管置入通道，方便放置胃管引流，減輕胃脹氣。但Alzahem等[16]試驗表明，隨著手術時間延長及麻醉深度的變化，I-gel喉罩可發生移位出現通氣不足，且不易通過調整喉罩位置而重新獲得滿意的通氣效果。同時I-gel喉罩在小兒患者尤其是嬰幼兒患者中，很難獲得滿意的密閉壓力，容易出現喉罩對位不良、通氣效果差等問題。

2 喉罩在小兒氣道管理中的臨床應用

2.1喉罩在小兒通氣維持中的應用 小兒氣道管理中，在喉罩型號選擇、器具準備、置入過程及相關麻醉管理等方面均需進行充分準備，以獲得良好的喉罩通氣效果，保障小兒患者圍術期安全。

2.1.1喉罩型號選擇和置入前準備 喉罩置入前需完成氣管插管操作常用工具的準備，以防喉罩置入失敗需進行緊急氣管插管。應根據小兒患者的體重和廠家推薦型號，參考小兒患者的年齡和身高，選擇適宜型號的喉罩并進行良好的潤滑[8]。Kleine-Brueggeney 等[9]研究表明，麻醉前使用抗膽堿藥可減少術后口咽部分泌物，降低喉痙攣的發生風險。Kulni[3]等建議小兒患者應選擇標準體重對應的最大喉罩型號，以便于充入較少空氣即可得到滿意的密閉效果。

2.1.2喉罩置入成功的評估方法 喉罩置入時需調整患者至頸部暴露良好的頭頸伸展體位，并預先抽空罩囊內氣體，采用廠家推薦手法置入喉罩[17]。臨床上，常根據胸廓起伏、聽診(是否可聞及雙側呼吸音、有無胃脹氣)、呼氣末二氧化碳波形和數值及術中氧分壓和二氧化碳分壓來判斷喉罩是否置入成功[13]。同時，也可通過采用軟鏡經喉罩觀察聲門暴露情況來判斷喉罩與聲門的對位關系[18]。Park等[19]研究認為，如果在采用20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的正壓通氣下，喉罩沒有漏氣，則表明喉罩置入成功。Ghai等[20]研究發現，超聲技術對于判斷小兒喉罩置入位置具有獨特優勢，可通過超聲下喉罩與其他組織的解剖結構關系輔助調整喉罩至理想位置。

2.1.3喉罩置入困難和通氣困難的原因及處理方法 一旦出現喉罩置入失敗，需及時排查可能的置入困難、通氣困難原因，并迅速采取適宜的方法進行調節。最常見的喉罩置入困難原因包括：①張口度小；②喉罩受阻于舌體；③潤滑不足；④喉罩型號選擇不當；⑤氣道解剖結構異常[21]。可采用以下處理方法：抽空喉罩氣體，再次進行良好潤滑，采用手法擴大咽腔甚至重新更換喉罩型號等方法完成喉罩置入[22]。2015年的英國困難氣道管理指南提出，在嘗試3次喉罩置入失敗后，需改用氣管插管建立氣道[4]。喉罩置入后通氣維持困難的常見原因包括喉罩型號選擇不當、會厭返折、喉罩置入深度不適宜及麻醉深度不足即進行喉罩置入操作等。若出現喉罩通氣效果差，可將充氣后的喉罩部分后退，以使翻折的會厭回到正常位置，并采用手法進一步擴大咽腔[23]。喉罩置入時，需提前選擇適宜的型號，保持良好潤滑，輕柔操作，避免用力過度甚至旋轉通氣管而導致喉罩置入失敗。

2.1.4喉罩通氣麻醉管理要點 相對于氣管插管，喉罩在對氣道的保護和穩定性方面欠佳，故在用喉罩維持氣道通氣時，應采用吸入或靜脈麻醉維持適當麻醉深度，避免出現麻醉深度不足、自主呼吸恢復等導致的喉罩位置改變、密閉壓下降、有效通氣不足等氣道相關不良事件的發生[12，24]。為減少小兒氣道并發癥的發生，應盡量采用控制呼吸來維持喉罩通氣[13]。

由于小兒患者易出現舌后綴和喉痙攣等氣道不良事件，所以應熟練掌握其喉罩拔除指征。手術結束后，應待小兒患者生命體征平穩，意識清醒，自主呼吸恢復，同時出現體動不耐受時，方可進行喉罩拔除。喉罩拔除時，套囊無需抽氣以便將口腔分泌物帶離氣道[25]。若喉罩拔除后，小兒患者分泌物仍較多，應充分吸引，以減少喉痙攣的發生[26]。

2.2喉罩在小兒困難氣道管理中的應用 小兒特殊的氣道解剖導致小兒的氣道管理較成人更加困難。小兒頭大、頸短、舌大、喉頭位置相對較高且會厭較長、大而松軟，同時小兒呼吸道黏膜稚嫩，咽喉部軟組織易損傷，所以盲探插管及喉罩置入出現聲門水腫、聲帶損傷等不良反應的概率大[27]。小兒患者的功能殘氣量小于成人，潮氣量低，對圍術期二氧化碳蓄積的代償能力差，一旦麻醉期間出現低氧血癥較易引起血流動力學的不穩定，甚至導致心搏驟停，因此小兒患者困難氣道麻醉管理對氣道管理相關人員的要求更高[16]。

在困難氣道的處理中，應首選操作簡單的氣道管理工具，雖然口咽喉通氣道的置入較為便捷，但并不能形成穩定氣道，無法用于需長時間麻醉維持的手術[28]。在可預測的困難氣道患者中，清醒氣管插管是較為常見的困難氣道處理方法，需要患者的良好配合，但小兒往往不能配合氣道管理相關人員進行清醒插管，故清醒插管不適用于小兒患者[29]。在可預測和不可預測的先天性及后天性的困難氣道處理中，喉罩因可快速開放氣道、改善缺氧、減少血流動力學波動及氣道損傷，現已成為小兒困難氣道管理的有效工具[4]。

喉罩的出現為頭面部血管瘤、Pierre-Robin綜合征、Treacher-Collins綜合征、Goldenhar綜合征等先天性頭面部畸形小兒患者的氣道管理提供了更多選擇[30]。在困難氣道小兒患者中，喉罩是更為有效、方便的通氣工具，置入喉罩維持良好通氣后，輔助軟鏡進行氣管插管，可提高困難氣管插管的成功率，并減少氣道相關并發癥(氣道內出血和氣道水腫)的發生[9]。當通氣良好時，輔助使用軟鏡可發現喉罩和聲門對位良好，極大降低了軟鏡引導氣管插管的操作難度[7]。

2.3喉罩在小兒緊急氣道處理中的應用 “無法通氣，無法氧和”是較為少見且不易處理的緊急氣道情況，可嚴重威脅小兒患者的圍術期安全。而喉罩的成功置入為麻醉醫師后續的氣道管理提供了更多可能性[4]。喉罩可維持通氣以預留充足時間喚醒患者或作為手控通氣和插管之間的過渡措施，以便在軟鏡的輔助下進一步嘗試氣管插管，喉罩的成功置入可及時建立穩定通氣，以防止小兒患者因缺氧導致灌注不足而危及生命[31]。當出現非預料的緊急氣道時，如氣管內插管困難或插管失敗，喉罩是可供選擇的主要氣道管理工具。英國困難氣道管理指南明確了喉罩的重要性并強調，所有聲門上通氣工具的使用均必須經過規范、系統、嚴格的培訓并定期進行實踐，以提高聲門上通氣工具的準確性和置入效率[4]。

目前，由于空氣及環境日益惡化，唇腭裂及其他頭面部畸形小兒患者的比例逐漸升高，且此類小兒患者是難以預料的緊急氣道高危人群，而喉罩的使用為此類小兒患者的緊急氣道處理提供了更為簡單、安全的選擇[2]。其中Ambu喉罩在非預料的緊急氣道中應用廣泛，Goswami等[32]報道了腭裂修復的小兒患者在氣管插管失敗后改用Ambu喉罩緊急通氣，并引導氣管插管置入，可成功建立穩定氣道。Ambu喉罩置入時，應維持足夠的麻醉深度，而使用肌松劑可縮短置入時間，置入成功率更高，密閉性更好，且術后咽喉部疼痛的發生率更低[33]。Preece等[15]研究表明，聯合喉罩和軟鏡進行氣管插管時，Ambu喉罩更易置入，且置入后喉罩對位更好。因此在緊急情況下，使用Ambu喉罩可以降低小兒患者缺氧帶來的腦損傷風險。

在重癥小兒患者中，患者基礎情況較差，血流動力學不穩定，且可因氣管內導管帶管時間過長而出現拔管后氣道水腫，導致患者呼吸困難，需再次進行氣管插管甚至氣管切開。由此造成的氣道損傷和循環波動，易導致低氧、腦出血、腦梗死等并發癥的發生[6]。而喉罩可用于重癥小兒患者的緊急氣道處理，可迅速建立穩定氣道，保障患者生命安全。

2.4喉罩在小兒氣道管理中的可能并發癥及處理方法 喉罩的氣道相關并發癥不常見，氣道相關緊急事件發生率為0.15%，遠低于氣管插管[13]。其可能的氣道并發癥包括：①套囊壓力過高壓迫口咽部，損傷口咽腔軟組織[27]；②置入過程中損傷牙齒、舌頭和嘴唇、聲門結構和神經等；③胃內容物的反流誤吸導致吸入性肺炎[23]；④麻醉蘇醒拔管過程中小兒患者哭鬧、無法配合等可出現負壓性肺水腫；⑤拔管過程口咽部分泌物未吸引完全導致喉痙攣。喉罩對氣道刺激小，故喉罩置入和拔除過程中喉痙攣的發生率遠低于氣管插管，但一旦發生喉痙攣，喉罩無法順利通氣，其安全性遠低于氣管插管[34]。

因此在使用喉罩時，應嚴格掌握其適應證和禁忌證。且注意操作輕柔，套囊內氣體適量，控制插入喉罩時和麻醉過程中的麻醉深度，待小兒患者意識清醒、自主呼吸恢復再拔出喉罩，拔除喉罩時充分吸引口咽腔分泌物，以保證小兒患者的圍術期血流動力學平穩，防止術后并發癥的發生[17]。同時，定期開展規范、系統、嚴格的氣道管理培訓。其對提高氣道管理相關人員喉罩置入技術和完善喉罩麻醉管理至關重要[32]。

3 小 結

在小兒麻醉領域，喉罩是重要的氣道管理工具，因其操作簡單、維持通氣方便，所以隨著喉罩種類和型號的豐富及喉罩氣道管理的進步，喉罩的應用范圍更加廣泛[35]。然而在臨床應用中，喉罩也會出現軟組織損傷、喉痙攣、反流誤吸等相關并發癥，因此在飽胃和反流誤吸高風險的小兒患者中，應慎重應用喉罩進行通氣維持[36]。此外，可聯合應用超聲技術，實現可視化喉罩置入，并加強喉罩置入技術和氣道管理相關的培訓，從而進一步拓展喉罩在通氣、困難氣道處理和緊急氣道中的應用。