平板運動后心率恢復對冠心病的診斷價值

呂航

平板運動試驗是評估冠心病最常用且廉價有效的方法之一，ST段偏移程度可作為診斷心肌缺血的主要指標，但該方法存在一定的局限性，如易受到心房復極波、基線干擾等因素的影響。近年來，有學者指出，運動后心率恢復與冠心病患者全因死亡率存在顯著相關性，且心率恢復程度可用于預后評估[1]。本文將運用運動平板試驗中傳統的陽性指標(ST段壓低法)與運動后1、 2、 3、 4、 5、 6、7 min 心率恢復(heart rate recovery，HRR)值進行對比分析，旨在評估HRR在平板運動試驗中對冠心病的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2016年2月至2017年1月在我院行平板運動試驗的患者768例，其中42例在1周內行冠狀動脈造影檢查。在42例患者中，男24例、女18例，年齡42～72(58.74±6.76)歲。排除急性心肌梗死、嚴重主動脈狹窄、急性肺栓塞、急性心肌炎或心包炎、主動脈夾層、左束支阻滯、預激綜合征、起搏器植入患者等。

1.2 方法

1.2.1 平板運動試驗 采用美國GE公司生產的平板運動檢測系統，按Bruce次極量運動方案，連續同步監測12導聯心電圖。運動終止指標：① 運動中達到次極量心率(195-年齡)；② ST段水平型或下斜型壓低>0.2 mV；③ 運動中收縮壓下降>10 mmHg，并伴有缺血征象；④ 中至重度心絞痛；⑤ 運動中出現低灌注表現；⑥ 發作嚴重心律失常；⑦ 患者要求終止運動。ST段測量以J點后80 ms處為準，按照2002年ACC/AHA最新指南標準，運動試驗陽性標準：運動中及運動后以R波為主的導聯ST段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV，且持續時間>1 min。

1.2.2 冠狀動脈造影 采用Judkin方法，以冠狀動脈主要分支狹窄≥50%為陽性。根據冠狀動脈造影結果，將42例患者分為冠心病組和非冠心病組。

1.2.3 運動后心率恢復的定義 采用Framingham標準[2]，運動試驗結束后，患者立即平臥，分別記錄運動停止后1、 2、 3、 4、 5、 6、 7 min時的心率與峰值心率的差值，記作△HR×，即運動后各時點的心率恢復值。以△HR1<18次/min、△HR2<42次/min為心率恢復異常的診斷標準。

1.2.4 影響運動后心率恢復的觀察指標 這些觀察指標包括年齡、性別、吸煙、靜息心率、運動峰值心率，以及是否伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等。

1.2.5 敏感性、特異性及診斷符合率的計算 敏感性=真陽性人數/(真陽性人數+假陰性人數)×100%；特異性=真陰性人數/(真陰性人數+假陽性人數)×100%；診斷符合率=(真陽性人數+真陰性人數)/總病例數×100%。

2 結果

2.1 兩組運動后心率恢復的影響因素比較

42例患者均在1周內行冠脈造影檢查，其中23例冠脈造影陽性(冠心病組)，其余19例冠脈造影陰性(非冠心病組)。分別比較兩組間影響運動后心率恢復的因素，見表1。冠心病組與非冠心病組在性別，伴有高脂血癥、糖尿病、高血壓病及吸煙史方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1兩組間運動后心率恢復的影響因素比較 n(%)Tab.1 Comparison of the influencing factors of heart rate recovery after exercise between the two groups

2.2 兩組年齡、靜息心率、運動峰值心率及心率恢復值比較

冠心病組△HR1顯著低于非冠心病組，且差異有統計異學意義(P<0.05)，而兩組間年齡，靜息心率，運動峰值心率及△HR2、△HR3、△HR4、△HR5、△HR6、△HR7比較，差異均無統計學意義。見表2。比較各組運動后各時點的心率恢復值：冠心病組運動后△HR1、△HR2、△HR3、△HR4之間兩兩比較，差異有統計學意義(P<0.05)，而運動后△HR4、△HR5、△HR6、△HR7之間兩兩比較，差異無統計學意義；非冠心病組運動后△HR1、△HR2、△HR3之間兩兩比較，差異有統計學意義(P<0.05)，而運動后△HR3、△HR4、△HR5、△HR6、△HR7之間兩兩比較，差異無統計學意義。見圖1。

表2 兩組間年齡、靜息心率、運動峰值心率及運動后心率恢復值比較Tab.2 Comparison of age, resting heart rate, peak exercise heart rate and heart rate recovery after exercise between the two groups

△HR×： 平板運動后×min心率恢復值； a： 與冠心病組比較，P<0.05； b： 與同組△HR×比較，P<0.05

圖1 冠心病組與非冠心病組運動后心率恢復值趨勢圖Fig.1 The tendency of heart rate recovery after exercise between CHD and non-CHD groups

2.3傳統ST段壓低法與平板運動后△HR1、△HR2異常對冠心病的診斷效能比較

應用傳統ST段壓低法，發現真陽性患者有9例、假陽性14例、真陰性15例、假陰性4例。在平板運動后1 min心率恢復異常患者中，真陽性有17例、假陽性6例、真陰性16例、假陰性3例；而在運動后2 min心率恢復異常患者中，真陽性有20例、假陽性3例、真陰性5例、假陰性14例。

△HR1異常診斷冠心病的敏感性、特異性、診斷符合率均明顯高于傳統ST段壓低法及△HR2異常；△HR2異常僅特異性高于傳統ST段壓低法，診斷符合率與傳統ST段壓低法相近，但敏感性不如傳統ST段壓低法。見表3。

表3 ST段壓低法與心率恢復指標對冠心病的診斷效能比較 %Tab.3 Comparison of diagnostic efficiency between traditional positive indexes in the ST-segment-depression method and indexes of heart rate recovery

△HR×：平板運動后×min心率恢復值

3 討論

HRR這個概念最早是由Imai等[3]在1994年提出的，在通過運動來評估20例慢性心力衰竭患者與9例越野滑雪運動員的心率恢復情況時，發現運動員在運動后30 s內心率下降明顯，慢性心衰患者反之；給予阿托品后，上述心率恢復現象消失。由此Imai等[3]認為，運動后30 s內心率的迅速下降，主要與迷走神經再激活相關，它是運動后心率降低的重要機制。而迷走神經功能降低可能會受多種因素的影響，國內有學者發現，性別(男性)、體質量超重、吸煙、基礎心率偏快、伴隨糖尿病及焦慮癥等均會影響自主神經功能，從而導致運動后心率恢復異常[4-5]。本研究對比了冠心病組與非冠心病組影響平板運動后心率恢復的常見因素，發現差異均無統計學意義(P>0.05)。

健康成人在運動后心率恢復一般分為三個階段，即快速恢復期(迷走神經活動占優勢)、緩慢恢復期(交感神經占優勢)和穩態期(迷走與交感神經張力趨于平衡)[6]。本研究發現，冠心病組在平板運動試驗后△HR1明顯低于非冠心病組，且差異有統計學意義(P<0.05)，原因可能與冠心病患者運動后迷走神經再激活延遲相關。運動前靜息心率及運動中峰值心率兩組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明運動后迷走神經活動的減弱與運動期間心率的變化無關，這與Cole等[7]的報道相符。兩組患者在運動后2、 3、 4、 5、 6、 7 min心率恢復比較，差異無統計學意義；各組運動后心率恢復前后比較，冠心病組運動后1～4 min間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，而4～7 min比較，差異無統計學意義；非冠心病組1～3 min比較，差異有統計學意義(P<0.05)，而3～7 min比較，差異無統計學意義。冠心病組在運動后4、 5、 6、 7 min心率恢復值的差異無統計學意義，說明冠心病組患者是在運動后4 min進入緩慢恢復期，而非冠心病組患者是在運動后3 min進入緩慢恢復期。冠心病組的心率快速恢復期長于非冠心病組，是因為冠心病患者運動后△HR1低于非冠心病患者，其內在機制可能與迷走神經活動的減弱相關。

本研究結果表明，△HR1、△HR2異常診斷冠心病的特異性均高于傳統ST段壓低法，而△HR1異常的特異性及診斷符合率高于△HR2異常。因此，△HR1異常可作為臨床篩查冠心病的有效指標，在冠心病診斷中有一定的實用價值。