循證醫學的真與善

高宇飛 高繼成

1992年，由Gordon Gugatt等領導的工作組正式命名了循證醫學(evidence-based medicine)[1]。由此開始，循證醫學的定義不斷發展和完善，逐漸成為當今主流的醫學模式[2]。循證醫學主張以最佳研究證據來為患者制定治療方案，不僅改變了傳統臨床醫學研究模式，同時對醫學的其他領域也帶來深遠的影響。循證醫學被Lancet雜志描述為臨床科學的人類基因組計劃。2014年，Spence[3]在BMJ上發表了一篇文章，引發了國內外對循證醫學的再認識和對其弊端的思考。本文從臨床醫生的視角探討循證醫學的“真”與“善”，闡述以科學透明和人文關懷主導臨床實踐的循證醫學。

1 循證醫學的“真”

1.1 循證醫學的三要素

循證醫學是科學研究證據、臨床經驗與患者意愿三要素的結合。科學研究證據來源于基礎和臨床試驗研究，并進行證據質量評定。臨床經驗是醫生依賴臨床技能和經驗進行診斷、治療及預后評估。患者意愿是指患者根據自身背景對醫學行為的選擇和期望[4]。從自然科學的角度講，科學研究證據更接近于真理，而樸素的臨床經驗受醫生個體的影響較大，甚至同一疾病，不同醫生依據其自身經驗，治療決策甚至相悖；患者的意愿由于受其性格和教育、社會背景差異影響，往往主觀性更強。即使面對客觀的研究證據、已經驗證的臨床經驗，患者對治療方案的選擇也存在差異。在醫療行為中，由于醫學知識的專業性，醫生必然占據主動、強勢的地位，而對于醫學背景不對稱的患者來說，往往處于被動、弱勢的地位。循證醫學努力用科學的證據，以患者為中心，平衡這種強勢與弱勢，實現目標的統一。所以，循證醫學具有與生俱來的“真”和“善”。

1.2 循證醫學“真”的廣義和狹義

循證醫學廣義的“真”是科學真理，是人類有史以來一直探究和拷問的人類自身，乃至自然界的客觀規律。循證醫學的“真”是具有客觀性的問題，是作為主體的人類與客體世界在規律上達成一致的狀態。循證醫學狹義的“真”是建立在現階段科學技術上的，根據既往最好的研究證據來確定患者未來的治療措施。對于廣義“真”的探索，我們從未停止，也沒有終點。循證醫學臨床最佳證據的主要來源是隨機對照試驗(randomized control trial)和系統評價(systematic review)。Cochrance 圖書館至2018年共收錄發表臨床試驗567 144個，收錄發表系統評價7 841個，計劃書2 456個[5]。美國國家圖書館臨床試驗數據庫截止2019年11月共注冊了209多個國家和50個地區的323 007項研究[6]。如此大量的試驗研究和系統評價，使臨床學家在浩如煙海的數據里不斷靠近“真理”。但由于各種主觀、客觀影響因素的存在和時代科技水平的制約，我們有時會和“真理”擦肩而過，進而背道而馳。

例如，對于出血性腦卒中形成腦內血腫，傳統上認為外科手術早期清除血腫，降低顱內壓，將有效緩解高顱壓癥狀。同時，血腫清除將減少血腫崩解后細胞毒性物質的產生，減輕周邊腦組織水腫，提高患者預后。 然而，2005年的多中心臨床試驗STICH(the surgical trial in lobar intracerebral hemorrhage)表明早期外科手術的實施并不能改善患者預后，手術本身帶來的創傷抵消了獲益。STICH研究得出了令所有神經外科醫生近乎沮喪的研究結果，這似乎終結了早期手術治療腦內血腫的可能性。但隨著外科手術理念和技術的更新，特別是微侵襲神經外科的發展，后續的多中心臨床研究MISTIE(the minimally invasive surgery plus recombinant tissue plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation)改變了STICH的結果[7]。MISTE研究肯定了早期微創手術聯合纖溶酶原激活物在治療高血壓性腦內血腫中的作用。同時，國內同期的隨機對照試驗研究也得出相同的結論。由此，外科手術治療又成為腦內血腫治療的合理選擇。可見對同一疾病治療方式的選擇，隨著醫學理論及技術的發展，不斷改變。有時，這種改變甚至是對既往已經否定的方法的再認識、再應用。

我們從未達到循證醫學中關于“真”的最優狀態，在一定的認知條件下，只有不放棄在實踐中對“真”的追求，才能不斷擴充關于“真”的具體內容，檢驗我們得到“真”的認識。循證醫學是建立在現有科學技術上的，根據既往最好的研究證據來確定患者未來的治療措施。循證醫學的“真”是探索過程，是狹義的“真”。

2 循證醫學的“善”

循證醫學的“善”，是醫生和患者“善”的統一，二者相互依存，又相互影響。特魯多醫生的墓志銘“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”詮釋了醫學實踐中醫生的“善”。醫學實踐的目的是解除患者的痛苦，陪伴患者經歷苦難。醫學的底線是“不傷害”[8]。在筆者成為外科醫生的時候，老師都會說，要盡力幫助患者解除病痛，但不要為此給患者帶來新的傷害。 循證醫學的“善”就是臨床醫生在醫學實踐中制定臨床決策，需保證患者的最大價值。而患者在循證醫學中所得到的“善”，是醫學的關注、關愛、尊重和照護，從而實現最大價值。對患者來說最大價值的實現，即是能夠達到一種理想的生活，患者在這個過程中既是主體也是客體，在此過程中實現的價值存在于醫生與患者的關系之中。

隨著科學技術的進步，越來越多先進的儀器設備和手術器械應用在臨床工作中，傳統的手術“禁區”不斷被打破，外科醫生可以游刃有余地在恰當的部位，以合適的手段同腫瘤作戰，切除腫瘤。但令人遺憾的是，外科臨床實踐中常會遇到這樣的問題，手術成功，但給患者帶來終身的殘疾和病痛。從某種意義上講，這樣的治療是失敗的。外科醫生的戰利品永遠不是“腫瘤”，而是回歸社會的健康個體。在外科界流傳著這樣一句諺語，“我們可以教會一只猴子‘如何做手術’，但我們永遠不會教會一只猴子‘如何不要去做手術’”。循證醫學的評估指標中很重要的一點是，患者滿意度。只有患者身心需求和醫療決策達成共識，醫療行為才有其意義。

2019年全國神經腫瘤多學科團隊協作(multiple disciplinary team,MTD)精英賽中有一場辯論賽。正、反雙方圍繞“膠質瘤分子標志物檢測”的問題展開辯論。正方的觀點是，臨床實踐中分子標志物的檢測宜精不宜全，檢測已知關鍵靶點即可；反方的觀點是，雖然很多分子標志物非治療靶點，但全基因組測序會給未來的研究提供依據。腫瘤分子標志物的檢測宜全不宜少。暫且放下對辯論觀點孰是孰非的判斷，在臨床實踐中，往往存在對患者治療方案的取舍。退一步，可能錯過問題真相；進一步，有“過度醫療”的嫌疑。對于臨床醫學研究者，必然傾向于更多分子靶點的篩選。盡管依據現有的循證醫學證據，90%以上的標志物無診療價值，但研究者仍然寄希望于未來的研究。在這里研究者并不顧及患者的病痛和經濟壓力，“貪婪”的研究者更愿意選擇冰冷的數據，而忽略醫學實踐本身的“善”。醫學價值的實現離不開患者，只有滿足作為主體存在的患者的需求，醫學的價值才存在。在價值判斷的過程中，人的需要是起到決定性作用的，不單單是患者方面的判斷，醫生方面也存在判斷，在兩者的相互作用下，也會引導醫生對于醫學、對于社會的價值取向。

3 人文醫學托舉循證醫學的“真”與“善”

醫學的主要目標是通過醫療實踐使患者獲得健康。從方法論的角度看，只有尋找研究的“真”，才可獲得結果的“善”。但對“真”的定義、理解和標準，因人因環境因時間又各不相同。今天的真理，也許是明天的謬誤。沒有絕對的“真”，又如何獲得患者的“善”？循證醫學在追求真理的同時，力求維系與生俱來的“善”。如何達到兩者的平衡和統一，則需要臨床醫生不僅要有豐富的臨床經驗和技能，還要有同情心和同理心。以醫學人文精神和醫學人文關懷為研究對象的人文醫學，追問醫學的價值，探究醫學的“真”與“善”[9]。人文醫學調和了循證醫學“真”與“善”間的沖突。

在一次神經血管領域的國際高峰會議上，發生過這樣的故事。對于顱內后循環動脈瘤的治療，一直存在開顱手術夾閉和血管內介入治療的爭論。雙方的支持者各執己見，分別陳述支持己方觀點的循證醫學證據。由于患者的預后，受到病情、手術時機、術者經驗、圍手術期管理等多方面因素的影響，即使是國際多中心的隨機對照試驗研究，也很難得出總體性結論。盡管學術界拿不出絕對的循證醫學證據，但是血管內介入手術的微創性是開顱手術所不具備，為大家所公認。會議上，擅長開顱手術夾閉的醫生演示其精彩的手術操作，和患者良好的預后。由此，開顱手術夾閉和血管內介入治療的爭論再起，雙方學者僵持不下。此時，來自美國巴羅神經學研究所，著名的Spetzler教授站起發言，“今天我們在這里討論顱內后循環動脈瘤的治療方式選擇。我很贊賞前面開顱夾閉手術醫生的精湛技藝。我想問大家一個問題，如果在座的各位醫生不幸發現基底動脈頂端動脈瘤，您可以選擇一流的開顱手術醫生或同樣優秀的血管內介入醫生為您治療。請選擇開顱手術夾閉的舉手”。會場安靜下來，在每一個醫生心中已經有了答案，沒有一個醫生舉手。因為作為一名醫生，我們可以爭論手術方式；但如果作為一名患者，又有誰會愿意放棄創傷更小的血管內介入治療，而選擇風險更高的開顱手術呢。當醫生用同理心，站在患者的角度去思考醫學的救助，去選擇合理的治療手段和方式。那么，狹義的循證醫學的“真”不再冰冷地存在，和它站在一起的將是“善”。此時，醫患雙方才可以共同面對疾病，面對患者經歷疾病的苦難，進而相伴走過蒙難的歷程。在面對“立足臨床研究的證據來源，系統全面地檢索和嚴格規范的評價證據”，并以此為依據選擇治療方案，臨床醫生更應該以人文精神去考量患者預后，站在患者的個體經歷和文化背景上去感受疾苦，衡量循證醫學的真與善。