急危患者對診療方案知情不同意的個案分析

李 嵐 周洪柱

因二戰期間發生的納粹醫生強迫關押在集中營中的人參加人體試驗，1947年出臺的《紐倫堡法典》明確提出了知情同意(informed consent)的概念。法律層面針對患者確立知情同意的規則，則首次出現在1957年的紹爾戈(Salgo)案件中[1]。到20世紀中葉，醫療領域悄然發生了一些變化：從一開始強調醫生只純粹獲得同意的義務，向醫生必須在告知一定信息后再獲得同意的變化。這個變化就需要一個新詞匯，既能體現“告知”，又能表示“同意”。此案例的出現，便開始了“知情同意”。之后許多國家都通過立法對患者的知情權加以保護，1973 年美國醫院聯合會通過《病人權利法案》和1974 年美國衛生、教育、福利部以法律形式頒布的《病人權利》中, 都明確地規定了患者享有知情同意的權利。我國《執業醫師法》(1998 年頒布)、《醫療事故處理條例》(2002 年發布、實施)明確將知情同意引入醫療活動中[2]。知情權是指患者享有知曉本人病情和醫務人員要采取的診斷、治療措施及預后和費用方面的情況，并自主選擇適合自己需要的治療方案的權利[3]。從法律規定上來看，醫務人員履行知情告知義務后，患者做出的意思表示可能是“同意”，即對醫務人員診療措施的肯定,也有可能是患者(尤其是其授權委托人)對診療措施的選擇或否定。但在醫療實踐中，由于醫療服務提供者的權威性，患者及其家屬通常會同意醫務人員提出的優選診療方案,只有在極其少見的情況下出現患者或其家屬拒絕醫務人員診療建議的個案問題。醫務人員應當如何面對患方知情不同意(informed dissent)的決定，特別是患者或其授權委托人(通常是其近親屬)做出知情不同意的自主選擇與患者的健康利益相沖突所帶來的臨床決策困境,筆者擬通過一起“知情不同意”案例產生原因的分析，提出相應的處理策略，以供同行借鑒參考。

1 案例概述

孕婦劉某，女，33歲，主因“孕39+周臨產，羊水過少”于2019年7月4日22∶00收入某院產科病房。入院日羊水指數為4.1cm，產程進展緩慢，持續胎心監護，先后2次出現短暫胎心減速，懷疑存在胎兒窘迫。值班醫生建議先行人工破膜了解羊水性狀，評估胎兒宮內情況，以便盡快制定下一步治療計劃。

在交代病情過程中，醫生發現孕婦及家屬溝通極其困難，不僅拒絕人工破膜及催產素催產，孕婦丈夫還提出“崇尚完全自然分娩方式”、“拒絕一切干預，要求進入產房通過按摩加速產程”、“為什么不能通過孕婦的尿液看到羊水”、“分娩過程中胎心下降屬正常現象”等觀點。至次日交班前，孕婦及家屬簽署病情告知書，明確拒絕人工破水。

值班醫生于早交班時向產科主任進行匯報，產科主任親自與孕婦及其丈夫溝通，反復解釋說明仍然無效。孕婦丈夫甚至提出已聯系好一家民營醫療機構，該機構負責人承諾孕婦目前情況完全可以自然分娩，不會給予任何人工干預。他們準備轉院到該民營醫療機構。產科主任立即報告醫務科主任及主管醫療工作的副院長，同時上報轄區產科質量管理辦公室(區婦幼保健院)。醫務科主任迅速到達產科病房與孕婦丈夫溝通，向其明確表示醫院不同意將孕婦轉診；同時安排產房護士長及產科醫生繼續做孕婦工作。孕婦得知醫院領導如此重視，意識到情況緊急，態度終于有所松動，答應叫來其母親和妹妹等其他家屬。產科主任親自向孕婦及其妹妹交代病情，終于取得孕婦本人簽字同意進行人工破水。人工破水后，可見羊水Ⅲ度污染，提示已存在胎兒窘迫，產科醫生建議應立即行子宮下段剖宮產術。孕婦丈夫此時仍不同意行剖宮產手術，并拒絕簽字。產科主任當機立斷，在孕婦妹妹見證下獲得孕婦本人簽字后，于2019年7月5日11∶05進行剖宮產手術，術后母子平安并順利出院。

2 對知情不同意的倫理分析

本案例中的孕婦及其丈夫均為有獨立行為能力的理性人，在診療過程中有接受、拒絕或選擇診療方案的權利，理性人應當作出有利于自身利益的決策。由于醫療服務具有專業性、技術性、不確定性、高風險性以及醫患之間的醫療信息嚴重不對稱等特點，知情不同意也是患者理性的表現[4]，不能因患方拒絕醫務人員的合理醫療措施建議，就質疑該孕婦及其丈夫是在無理取鬧。醫務人員應當學會正確面對、接受和處理患方的知情不同意，采取更加積極的應對策略，而不是一味抵觸，或者走過場不作為，甚至激化矛盾。

面對患方知情不同意的決定，應首先對產生此情況的原因進行認真分析，找到拒絕治療的真實理由。醫療費用的沉重負擔和對醫生技術水平的質疑是導致患者拒絕醫生意見的最主要原因, 而對醫生職業道德的不信任也在一定程度上影響著患者的診療選擇[4]。本案例中，孕婦夫婦為大學畢業，有穩定工作，愿意承擔民營醫療機構醫療費用，可排除因醫療費用負擔導致的不同意。孕婦在懷孕之初就決定在該院建檔，孕期體檢均在該院完成，臨產時及時入院待產，說明對該院的醫療技術水平應該也是認可的。不同意的真實原因是由于孕婦夫婦在其個體認知方面崇尚自然分娩，受不良網絡媒體和熟人咨詢的影響較大，又加上作為醫學專業人員的民營醫療機構負責人的承諾與其個體認知完全一致，使其更加自信，從而對該院產科醫生產生不信任，這種不信任嚴重干擾了孕婦及其丈夫對其病情危險性的正確認識。

通過對孕婦及丈夫知情不同意的原因分析，認為是個體的認知水平直接決定了其行為方式。與孕婦丈夫的溝通難點在于，醫生要在短時間內改變患方對于疾病的認知或心理不是一件容易的事情，因為患者的認知水平受他個人的教育背景以及所持的文化價值標準影響[2]。考慮到孕婦的決定主要是受其丈夫影響，且是知情不同意后果的直接利害關系人，醫生選擇再次與孕婦及女方近親屬進行良好的溝通，有調查表明，“在經過醫生的進一步解釋之后，有62.5%的患者會選擇接受醫生的意見”[4]，加之產房護理人員對在產房獨自待產的孕婦的人文關懷，使其放下戒心愿意與醫生進一步溝通，而院領導的親自參與也使其認識到自身病情的危險性，最終在孕婦其他親屬的見證下，積極配合醫生做出符合其利益的知情同意的選擇。針對臨床上其他常見的影響患方選擇的原因，醫務人員也應積極嘗試應對策略，如患方擔心緊急救治產生的醫療費用，醫務人員可以協助患方尋求社會救濟的途徑；患方擔心醫療技術問題，可外請醫療專家協助救治；有宗教信仰的患者可以邀請宗教人士幫助溝通達成共識等，以免因解決策略不當，使醫院陷入倫理困境，造成公眾輿論危機。

本案例中由于醫務人員認為孕婦及其家屬在自主選擇上存在局限性，曾考慮過準備對其采取“家長式干預”。家長式干預曾經是指導醫生行為的核心倫理準則，被認為是醫生善意的體現，可以追溯至古希臘希波克拉底時代。醫療家長主義(medical paternalism)是特指在臨床醫療領域，醫務人員為提升患者利益或保護患者免受傷害，違背該患者意愿而干預其選擇。醫療家長主義的顯著特征在于醫務人員是有意地干預患者選擇，且目的是維護患者本人利益，而非維護第三方利益[5]。傳統醫療家長主義漠視患者的自主權，自20世紀中葉爭取患者的自主權利運動呼聲的日益高漲，傳統的醫療家長主義逐漸被摒棄，但在醫療實踐中醫療家長主義始終廣泛存在，圍繞醫療家長主義合理性及其辯護等問題的爭議也一直存在。本案例中醫務人員明確拒絕將孕婦轉診到某民營醫院及進行強制手術干預的行為是否具備倫理合理性，需要對照醫療家長主義的合理性條件為其進行辯護。

醫療家長主義的合理性條件應被表述為：干預的對象是有自主缺陷的患者選擇，或是自主狀況尚不清楚的患者選擇；干預的目的是為保護患者免受傷害或提升患者利益；不干預的后果是患者利益的可能損害；干預給患者帶來的可能利益要超過干預給患者造成的可能損失；干預應盡可能少地采用有損人的尊嚴的方式；干預不應危害到無辜第三方[6]。本案例中的強制手術干預的對象雖然是具有自主選擇能力的行為人，但其拒絕手術的原因是無原則地要求完全自然分娩，可以認為由于認知的局限性造成孕婦及家屬的選擇存在自主缺陷；干預的目的是為挽救孕婦及胎兒的生命，體現了對患者生命健康的保護；干預行為充分尊重了孕婦的知情權，醫務人員采取積極主動有效告知的方式，讓孕婦理解配合，而不是形式上履行了知情同意的義務，讓缺乏醫學知識的患者和家屬自行選擇，表面上尊重了患者，但很多情況下只能讓患者和家屬很無助，甚至可以認為是對患者生命健康的不負責任；最后，強制手術并未傷害到無辜第三方，故本案例中醫務人員的強制干預行為具備醫療家長主義的合理性條件，與醫生的天職相符。

患者的知情權本身即源自于生命健康權，生命健康權在權利的位階上也明顯高于知情權，當兩者發生沖突時，不論法律還是倫理所采取的取舍方式均是“兩利相較權其重”，應當以保障生命健康權為最高目的[7]，當患者知情權的授權委托人做出不利于患者生命權、健康權等利益的意思表示時，醫務人員可以考慮直接向患者本人進行知情告知，以及建議患者本人聯系其他近親屬、更改授權委托人等方式，促使患者做出符合其自身健康權益的選擇。如果因為軀體疾病處于昏迷狀態，或者是因為精神疾病而不能行使民事行為，患者不能履行知情權并做出意思表示的時候，醫務人員應當按照《執業醫師法》第二十四條“對急危患者，醫師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置”、《醫療機構管理條例》第三十三條“醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施”的規定，從患者的利益出發，做出正確的診療決策。

危急患者的知情告知結果，筆者認為強調的是“同意”，并為特定條件下醫療家長主義的合理性作出辯護，但并不代表醫務人員在患者病情危重的情況下，可以隨意做出診療決策，尤其是診療方案實施后的結果具有嚴重的不確定性、患者的結局風險未卜。醫務人員在這種情況下更需要謹慎對待，應當綜合考慮患者的風險和獲益，必要時組織多學科聯合會診、院內外專家會診，還可以考慮邀請醫院管理人員參加病例討論、醫學倫理專家進行個案倫理咨詢，為患者做出更加符合其健康利益的臨床決策。

3 結語

任何一種權利如果不加以限制，就會出現濫用，患者的知情權也不例外，特別是某些情況下需要由患者授權委托人代替行使知情權的時候，授權委托人的決定也并不總是以患者的最大利益為出發點。因此，在面對患方做出知情不同意的時候，醫務人員在臨床實踐中應該謹慎對待。筆者認為不危及患者生命權的特殊診斷和治療、終末期患者的支持治療、人體試驗性研究，以及近年來開展的先天性疾病篩查、傳染病免疫疫苗接種等情況下，醫務人員在準確履行知情告知的前提下，應當充分尊重患方的知情權、選擇權，包括患者的“知情不同意”的決定。但是，醫務人員在面對緊急情況下可能導致嚴重不良后果甚至死亡的情況而做出“知情不同意”決定的時候，合理選擇只能是從尊重和維護患者更根本的權利(生命權、健康權)出發, 以更為根本的臨床倫理原則(不傷害患者并且對患者最有利)去化解生命健康權與知情權之間的沖突[8]。醫患雙方的意見不一致，甚至對立、截然相反，這時如何進行協商和決策，則需要雙方付出很大的耐心和智慧[9],解決沖突的最佳途徑在于建立醫患雙方的有效溝通，而排除醫患溝通障礙的責任在醫方[10]。醫務人員在為患者及家屬解釋有關診療措施的必要性與重要性的同時，要主動了解患方的顧慮，洞悉患方知情不同意的深層次的原因, 策略性地嘗試解決患方“顧慮”的方法，使患方切實感受到醫務人員的醫療決策是從患者的利益出發，從而獲得患方的信任和理解，最終同意醫務人員的診療方案，才能避免“孕婦丈夫拒不同意剖宮產導致一尸兩命”[11]、“丈夫選擇自然分娩而孕婦難忍分娩疼痛跳樓自殺”[12]等悲劇的再次發生。