體外心肺復蘇的醫學倫理問題*

許堯珂 李 姝 馬青變

體外心肺復蘇(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR)是指在潛在的、可逆病因能夠祛除的前提下，對已使用傳統心肺復蘇(conventional cardiopulmonary resuscitation,CCPR)不能恢復自主心律或反復心臟驟停而不能維持自主心律的患者快速實施體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)、提供暫時的循環及氧合支持的技術，目前被運用于院內及院外心臟驟停(cardiac arrest)患者[1]。相比CCPR,心臟驟停患者接受ECPR治療后，自主循環恢復(restoration of spontaneous circulation，ROSC)的概率可高達95%左右，出院生存率及出院患者的良好神經功能恢復率明顯提高[2]。此外，ECPR還在人體器官捐獻過程中對供體器官有一定保護作用[3]。

體外循環技術引入復蘇過程衍生出了一系列倫理問題，挑戰主要集中在ECPR的適應證范圍、患者及代理人意愿、如何保證復蘇后患者生活質量，此外還涉及ECPR的成本效益與社會價值以及器官捐獻相關方面的倫理問題。

1 ECPR的適應證范圍

ECPR技術尚處于探索階段，目前美國心臟病協會心肺復蘇指南還沒有足夠證據推薦心臟驟停患者常規使用ECPR，不同醫療機構實施 ECPR 的入選標準也不盡相同。現有研究的局限性可能讓ECPR的實行標準存在爭議。如年齡因素，迄今為止前瞻性研究的納入標準針對的是最有可能受益的人群，雖然存在CCPR超過150分鐘后才開始ECPR的患者存活下來的情況，但是很多研究中，ECPR并沒有被提供給70歲以上的老年院外心臟驟停(out-of-hospital cardiac arrest，OHCA)患者[4]。在美國，年齡通常不被用作不提供潛在有益治療的依據，而我國2018年《成人體外心肺復蘇專家共識》推薦ECPR的適應證為18周歲～75周歲的患者[5]。

試驗數據表明，2006年～2010年，OHCA治療組及其各亞組、旁觀者組的出院生存率均有所增加(從8.2%增加到10.4%)[6-7]。然而，目前的研究關于應用ECPR能否在此基礎上使患者取得更好的治療效果還無定論。

ECPR的實施過程對當前傳統心臟驟停后的復蘇流程是一種挑戰。一部分觀點認為，ECPR依賴于良好且緊密銜接的院外和院內的“生存鏈”，即從旁觀者心肺復蘇啟動開始，包括急診醫療服務(emergency medical service,EMS)反應、ECMO的啟動與搶救措施、心臟驟停后的綜合管理，直到患者的出院后護理結束[8-9]。考慮到現有部分EMS足以在現場有效提供高質量心肺復蘇、藥物復蘇和所需的氣道支持，醫院不一定能提供比在現場CCPR更高質量的復蘇[10]。與之相反，另一部分觀點認為，在涉及難治性復發性室性心動過速/心室纖顫的病例中，ECPR確實可以使這些患者的生存率提高[11]。

ECPR已有的大部分數據來源于隊列研究、病例對照研究和病例報告，截至2019年10月，登記在列的ECPR的隨機對照試驗研究僅有11個[12]，我國目前還沒有相關隨機對照試驗研究。缺少高質量證據尤其是隨機對照試驗研究的支持，以致為ECPR制定公平統一的標準更加困難。適應證的邊界模糊，意味著這項技術未來是否會被濫用、是否會存在其他社會環境等影響因素而擴大或縮小其適應證范圍，是這項技術發展和應用中值得注意的問題。

2 心臟驟停患者/代理人的意愿

大多數情況下，心臟驟停患者開始ECPR的時機由急救人員或醫療團隊做出決定。由于ECPR的患者往往不能自主決定使用或拒絕該治療，在無法獲得患者本人知情同意的情況下，只能由家屬作為代理人和醫生共同做出決策。具體的代理人及操作程序則隨著不同地區、不同時期內法律條文與文化背景的不同而存在差異[13]。

在世界范圍內有許多地區存在現行的無效醫療策略程序，其中應用最為廣泛的拒絕復蘇(do not resuscitate，DNR)法令是由患者或其指定代理人同醫生簽署的法律文書，用以聲明是否接受心肺復蘇或進一步的循環支持。2008年美國紐約全州通過并采用了維持生命治療醫囑(medical orders for life-sustaining treatment，MOLST)的形式，這份醫囑表格由醫務人員根據申請人當前的醫療狀況、價值觀、愿望和MOLST說明來填寫或更改，適用于患有嚴重健康問題、想要避免或接受任何或所有生命支持治療的患者。MOLST是在患者知情同意的情況下，允許代理人代表缺乏醫療決策能力的成年患者來做出有關放棄心肺復蘇及搶救措施的決定，一旦簽署了這項法令，在患者失去醫療決策能力后，所有的醫療服務提供者都應在任何情況下遵守這些命令[14]。美國各州針對DNR的法律有所不同，除紐約外，康涅狄格州、馬薩諸塞州、俄亥俄州等多州政府也通過了各自的MOLST法律[15]。

我國臺灣地區的《安寧緩和醫療條例》和不施行心肺復蘇相關規定對CCPR的無效醫療策略程序進行了一系列說明[16-17]。在中國大陸地區的臨床實踐中，當患者有呼吸循環衰竭或心臟驟停風險時，臨床醫生會提前向患者家屬告知病情，并簽署決定是否接受氣管插管、胸外按壓等治療措施的同意書，如果不接受則相當于類DNR指令。中國大陸地區關于 DNR方面的法律還是空白，導致因家庭成員意見不一致而引發的DNR指令方面的糾紛甚至法律訴訟時常發生。

對復蘇失敗的患者，ECPR的終止需要通過“關閉”ECMO來實現，醫療決策責任從僅由醫生承擔轉變為有患者/家屬參與的醫患共同決策模式[18-19]。臨床上常見醫生面臨不得不終止ECMO支持而與患者家庭意愿相違背的情況，患者家屬與醫生均陷入兩難困境：醫生一方面需要充分理解和尊重患者家屬的情緒和意愿，另一方面要顧慮理性與最優選擇的考量；而患者家屬在短時間內經受較大沖擊、情緒波動和倫理道德的考驗，往往無法保持足夠的理性。

我國還需要更本土化、更完善的代理決策和預立醫療照護計劃，在未來這種預立醫療計劃除了需要法律法規的支持外，更多還會體現患者及患者家庭在既定社會文化背景下對于“死亡”、“生命終止”及各類生命支持技術的理解和認識變化。

3 心臟驟停患者心肺復蘇后的生活質量

心臟驟停患者經CCPR或ECPR后ROSC的概率逐年提高，然而由于心臟驟停患者機體在ROSC后出現全身多臟器缺血及再灌注損傷，復蘇后不可逆的腦損傷是患者死亡和神經致殘的最常見原因，極大影響了患者的生存率、神經功能預后及生活質量。現有醫療條件雖然在短時間內通過生命支持技術可以維持患者的生命體征，但是無法逆轉這些患者的狀況，在治療后依舊無法脫離生命支持[4]。即使患者生存下來并成功出院，往往在出院后生活質量不佳，而那些在重癥監護病房死亡的患者，家庭成員此后可能會經歷焦慮、抑郁及創傷后應激障礙等精神障礙[20]。

需要注意的是，并不是所有患者與家庭都愿意承受搶救室內的經歷和如此低的生活質量，ECPR能否成為常規流程，取決于技術繼續發展究竟可以為患者本人及家庭帶來多少益處，這與技術革新和臨床治療的優化探索息息相關。

4 ECPR的成本效益及社會公平考慮

目前關于ECPR的效益分析較少，芝加哥大學醫學中心單中心回顧研究對ECPR的效益分析表明，ECPR的中位使用時長為2.1天，使用 ECPR 的患者估計的平均住院費用為156 263.36美元，56 156美元/平均傷殘調整年(quality-adjusted life year,QALY)。雖然成本效用表明這個花費在美國被認為在成本效益的閾值內(<150 000美元/QALY)，但費用仍然十分昂貴[21]。

在大多數衛生保健分配決定中，對于ECPR這樣的醫學技術，醫療公平是不得不考慮的問題，無論居住地點、社會人口狀況、性別等如何，都需要保證獲得公平和適合個人需要的醫療服務。首先，ECPR需要人力資源密集，只有在綜合水平較高的醫學中心才能開展，并不是所有可能獲得潛在益處的患者都能夠平等地獲得ECPR治療。從發生心臟驟停到獲得心肺復蘇的間隔時間對于OHCA患者來說是影響死亡率的一個重要因素，因此，地理上的分布就成為一個ECPR項目需要考慮的重要影響因素。國外有觀點考慮將用于評估創傷中心相關資金決策的標準外推到ECPR項目的潛在決策中，其中包括人力、技術、設施和資金在內的資源，對ECPR項目的保證需要仔細考慮以下標準：服務可獲得性、數量、結果、人口密度、CCPR難以達到的OHCA比率，以及勞動力需求和醫療融資的可用性等[22]。

預計在未來很長一段時間內，ECPR只能作為少部分具有先進醫療條件地區醫療單位的一種選擇，這也是ECPR研究及發展當中的阻力之一。當ECPR中的技術難關如同血液透析發展歷程一樣被逐漸解決時，最終應該能為公共衛生與健康事業帶來更多益處。

5 ECPR與器官捐獻

國外一項研究表明，ECPR過程中判定為腦死亡結局情況占全部ECPR患者的21.9%，器官平均捐獻率29.4%[23]，一項意大利的單中心研究中ECPR后腦死亡患者的器官捐獻率達到56%，且89.74%的移植器官早期功能恢復良好[24]。近年來，我國各大移植中心對ECMO在器官捐獻供體器官保護中的作用展開探索，廣州軍區總醫院于數年內完成52例ECMO支持下腦死亡器官捐獻者的器官獲取, 供體器官移植后均取得滿意療效。有研究對比得出結論：經ECMO支持后供者血流動力學指標逐步穩定,血管活性藥物用量顯著減少，肝腎功能也有改善[25]。將ECMO技術應用于公民逝世后器官捐獻中，有助于器官功能的恢復，可有效減少器官棄用的發生。

中國公民逝世后器官捐獻包括三類：C-Ⅰ類腦死亡捐獻(donation after brain death,DBD)、C-Ⅱ類心臟死亡捐獻(donation after cardiac death,DCD)及C-Ⅲ類腦心雙死亡捐獻(donation after brain death awaiting cardiac arrest,DBCD)[26]。其中，C-Ⅲ類中的DBCD供體是我國特有的DCD供體，DBCD經過嚴格腦死亡判定, 給家屬充分的考慮時間決定是否捐獻，器官獲取在無心跳死亡狀態下實施，允許有計劃撤除呼吸機、停用升壓藥物等待心臟停跳，在一定程度上規避了法律風險，可操作性強。DBCD器官捐獻是我國公民逝世后器官捐獻的特點，也有很大可能是我國今后一段時期DCD的主要類型[27]。經ECPR治療難治性心臟驟停的患者中相當一部分人面臨腦死亡的結局，這些腦死亡的患者或許可以成為DBD供體的一部分。

在中國，公民的器官捐獻率低于國外，ECPR的發展應用為國內器官移植與捐獻打開了另一扇大門。與此同時，器官捐獻的部分倫理問題也隨之與ECPR的實踐過程相融合，可預料到出于器官捐獻目的的ECPR的過度使用，也應當受到醫學倫理的規范。

6 結語

綜上所述，實行ECPR的倫理問題來自于實踐中的許多不確定性，且缺乏良好、公正的數據來進行有關其效用和明確獲益的研究。倫理方面存在的問題是多角度和多層次的，需結合我國目前醫療衛生環境綜合考量，個體層面包括患者經濟花費、宗教信仰、文化背景及價值偏好等，以至于行業與社會層面的法律法規、臨床研究和醫療教育與實施治療的關系等，其中醫院及衛生管理部門的角色也至關重要，更需要憑借未來臨床實踐中更多的高質量證據來找出解決方案。