城區(qū)慢性病老年群體精神關(guān)愛的目標定位和路徑構(gòu)建*

武廣紅 張 曉 盛 蓓 張位位 夏廣惠

截至2018年底，我國患慢性病老年人超過1.5億[1]，2019年政府工作報告指出，需進一步加強慢性疾病群體的有效健康管理[2]。慢性病老人的心理健康是影響生命質(zhì)量和有效健康管理的關(guān)鍵因素，也是重要公共衛(wèi)生問題。如何在慢性疾病的發(fā)現(xiàn)、篩查和干預(yù)已逐步成熟的情況下，推動慢性病老年患者的心理健康管理。本文基于南京市城市社區(qū)慢性病老年群體的調(diào)查與研究，探討城區(qū)推動慢性病老年人身心健康管理的有效路徑。

1 城區(qū)慢性病老人心理精神問題的表現(xiàn)與原因

1.1 生理疾病引發(fā)的問題

老年人因組織器官退行性變化及軀體疾病的產(chǎn)生，心理精神問題也隨之增長[3]。一方面，因?qū)β约膊〉目只牛T發(fā)焦慮、沮喪，形成自我感受負擔及社交障礙等心理變化；另一方面，患病老人易以自我為中心，稍有照顧不周就覺得不被尊重、傷感，進而產(chǎn)生抑郁等負面情緒，甚至出現(xiàn)自殺[4-5]。此外，我國超過4 000萬失能和半失能老人，由于自理能力差、活動受限，在長期接受他人照顧過程中，部分老人會產(chǎn)生愧疚感，而長期照護者因缺乏疾病相關(guān)知識、照顧技能,承擔較多的體力負擔和精神壓力等，脾氣急躁，對老人的心理精神也產(chǎn)生負性影響。本研究在對慢性呼吸系統(tǒng)疾病住院患者焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，超過40%的患者評分在輕-中度的焦慮范圍，其中超過半數(shù)老年患者對自身疾病和死亡有恐懼心理。與鄧琳等[5]研究發(fā)現(xiàn)超過40%的社區(qū)老年慢性病人群和58%的住院老年慢性病患者存在心理精神問題結(jié)果相一致。

1.2 社會-家庭支持系統(tǒng)的缺失引發(fā)的問題

老人是慢性病群體的主要人群，江蘇省老人慢性疾病患病率高達64.96%，南京城區(qū)空巢老人中71.0%合并慢性疾病[6]。對于失獨老人和空巢老人，除了慢性病患病率高，精神需求也較健康老人高。超過40%的社區(qū)老年慢性病人群和58%的住院老年慢性病患者存在心理問題[7-8]。超過95%的出院老年慢性病患者希望獲得持續(xù)性的照護和關(guān)愛，可能由于患者自我健康狀況評價低，導(dǎo)致孤獨感明顯增加[9-11]。本研究在社區(qū)老年人心理健康咨詢中發(fā)現(xiàn)，老年群體普遍關(guān)心自己在年老體弱或不能自理階段的健康需求是否有保障，其中一名老人自述：“兒女長期不在身邊，有時候真是很擔心自己有不舒服時沒有人幫忙，耽誤去醫(yī)院治療就糟糕了，所以在生活中我們都小心翼翼的，緊張兮兮的，老伴經(jīng)常說我過于焦慮了。”老人們希望社會對他們的心理需求多予關(guān)注，出臺具體的幫扶或保障措施，尤其是失獨和空巢老人。

1.3 經(jīng)濟狀況及養(yǎng)老壓力引發(fā)的問題

經(jīng)濟狀況差、家庭關(guān)系不和諧使老年人處于較低水平的心理彈性，尤其是女性患者[4]，可見經(jīng)濟壓力及健康養(yǎng)老需求無形中也增加了老年人的心理壓力，導(dǎo)致心理健康狀況總體偏差[5]。另外，當慢性病老人面臨社會、家庭多重壓力和困境時，由于認知水平和知識結(jié)構(gòu)的影響，也易產(chǎn)生心理精神問題，表現(xiàn)出睡眠障礙、情感脆弱、焦慮抑郁等負性情緒。本研究組成員在指導(dǎo)社區(qū)老人肺康復(fù)健康指導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場老人特別希望這樣的康復(fù)指導(dǎo)多一些，在居家養(yǎng)老期間，能夠定期得到專業(yè)人員的健康指導(dǎo)，表示如果自己參與自身疾病的管理，能緩解長期慢性疾病帶來的精神緊張和內(nèi)心焦慮。部分老人說：“希望定期有三級醫(yī)院醫(yī)生護士們來我們社區(qū)，給我們做飲食與鍛煉康復(fù)方面的指導(dǎo)，講解一些服藥、保健知識，這樣的話我們對自己的病也更加了解和放心。”

目前，對于慢性病老人在心理精神健康評估和篩查方面相對滯后，老人從醫(yī)療機構(gòu)回歸家庭或者社會后，不管是家庭成員還是護理員都將重心放在生活照料方面,缺乏對老人心理需求的關(guān)注和精神慰藉，集中養(yǎng)老的老人較居家養(yǎng)老的老人更易產(chǎn)生負性情緒[12-13]。研究發(fā)現(xiàn)，城市老年人對于心理服務(wù)需求率高達37.89%，超過醫(yī)療保健與生活護理的需求[14]。因此，慢性病老人精神心理需求是不可忽視的健康問題。

2 慢性病老年人群精神關(guān)愛體系構(gòu)建的具體路徑

2.1 依托現(xiàn)有慢性病管理，完善老人心理健康檔案

我國現(xiàn)階段對慢性病的管理已較成熟，一方面，在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，有基于科學(xué)研究和循證依據(jù)的慢性疾病診斷、治療、護理、健康教育等環(huán)節(jié)的健康管理經(jīng)驗；另一方面，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診等工作的落實，實現(xiàn)慢性病患者醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集，為老年慢性病患者的身心健康管理提供了基礎(chǔ)支持。基于社區(qū)服務(wù)中心健康數(shù)據(jù)平臺，在轄區(qū)內(nèi)慢性病老人健康管理過程中，增加心理精神健康和家庭社會支持量表的篩查，即可形成完善的患者身、心健康管理檔案，為慢性病老年人關(guān)愛體系的構(gòu)建提供全面、直接、真實、具體、不間斷的數(shù)據(jù)采集，也為推進居民電子健康卡提供更加完善的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

2.2 動員社區(qū)參與慢性病老人精神關(guān)愛，推動居家與社區(qū)養(yǎng)老融合

隨著老年化社會的推進，我國傳統(tǒng)養(yǎng)老模式面臨更多的挑戰(zhàn)。推進健康老齡化，老年人精神贍養(yǎng)也是養(yǎng)老的一個重要方面,精神的關(guān)愛是提升老年人生活品質(zhì)的根本[15-16]。基于老年人傳統(tǒng)觀念以及我國傳統(tǒng)文化理念的影響，社會養(yǎng)老輔助下的居家養(yǎng)老形式仍是最容易被老人接受的，家庭社區(qū)養(yǎng)老需求率高達84.18%[17]。實現(xiàn)居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的結(jié)合最主要原因是老人不需要離開熟悉的環(huán)境和家人，獲得鄰里關(guān)系的交流，親情陪伴，保持自我習慣，心理關(guān)愛，從而獲得身心健康問題的關(guān)注。長遠考慮也能降低老人再次入院的風險和醫(yī)療資源的占用。北京市政府制定的“90-6-4”養(yǎng)老模式中提出，90%的老年人在家庭照顧下實現(xiàn)養(yǎng)老[18]，6%的老人社區(qū)養(yǎng)老和4%的老人進入養(yǎng)老機構(gòu)[19]。居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老模式的結(jié)合，對社區(qū)在健全各項服務(wù)設(shè)施和健康服務(wù)供給提出了要求，包括基于醫(yī)療機構(gòu)和社會力量參與的餐飲、健康養(yǎng)生、慢病管理、體育健身、運動康復(fù)等多樣化健康服務(wù)需求。

2.3 實現(xiàn)“醫(yī)療-社會-家庭”的協(xié)同管理，加速推進多種養(yǎng)老方式的融合

“醫(yī)療-社會-家庭”三方共建的慢性病老人關(guān)愛虛擬平臺，立足于慢性病患者健康管理，強化對慢性病人群的身心健康的篩查，社會家庭支持和生活方式的評估。篩查出的高危人群現(xiàn)場開具健康處方，完善轉(zhuǎn)診手續(xù)，以兩種方式反饋于家庭及城市社區(qū)，一是通過短信的形式直接將健康處方或建議反饋于患者家屬，及時進行醫(yī)療干預(yù)、心理輔導(dǎo)和家庭支持；二是定期將篩查情況反饋給患者所屬社區(qū)，開展針對性的交流、文娛活動等。社區(qū)對空巢老人運用“醫(yī)+依”合作模式來改善健康狀況和孤獨感效果明顯，通過社會工作小組開展的活動能有效緩解老年慢性病人群存在的問題[20-21]。本研究組與某社區(qū)的合作中，社區(qū)工作人員根據(jù)篩查出的心理精神高危人群，組織居民互幫互助，開展積極文娛活動，促進家庭成員及轄區(qū)內(nèi)社區(qū)工作人員對老年人心理精神健康方面參與和關(guān)注。我國現(xiàn)有養(yǎng)老模式的探索和融合發(fā)展過程中，居家和社區(qū)養(yǎng)老仍是現(xiàn)階段主要的養(yǎng)老形式。充分利用和連接專科化的醫(yī)療機構(gòu)，社會資本參與下的專業(yè)化社區(qū)指導(dǎo)和家庭成員支持系統(tǒng)這三方資源，促進老人在身體疾病和心理問題的共同健康管理，加速推動健全專業(yè)化參與的社區(qū)養(yǎng)老與居家養(yǎng)老融合。

2.4 開發(fā)人工智能技術(shù)，提高老人自我管理實操性

慢性疾病的全程管理中鼓勵患者參與下的自我健康管理。對于老年慢性病患者來說，在健康知識的獲得、健康服務(wù)選擇等方面，需更加便捷、個性化、可操作、可視化、語音識別等一體化健康知識提供，尤其是增加圖片、視頻及語音識別模式，模擬對話，方便老人健康知識的獲取，提升健康獲得感。健康知識模塊應(yīng)覆蓋疾病預(yù)防知識、服藥安全指導(dǎo)、家庭護理安全、心理健康自評、健康飲食推薦、中醫(yī)養(yǎng)生操等。同時，設(shè)計適合居家和出行使用的，可穿戴設(shè)備對老人身體基本信息的采集、促進慢性病患者健康管理信息化平臺建設(shè)方面的實操性和開展的可行性。

2.5 促進社會資本進入健康服務(wù)市場，滿足老人多樣化需求

慢性疾病的管理帶動了很多健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”等各項工作在江蘇省試行，政府鼓勵有條件的社會資本融入醫(yī)療、護理健康服務(wù)中[22]，社會資本在醫(yī)療產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療服務(wù)過程中的需求更為迫切。美國現(xiàn)有社區(qū)養(yǎng)老模式“全體系老年日間照料項目”(program of all-inclusive care for the elderly，PACE) 被證實能促進老人身心愉悅，降低抑郁發(fā)生概率和再住院風險[19]，最重要的原因是社區(qū)內(nèi)提供健全的醫(yī)療、社交、健康管理等服務(wù)。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在慢性病老人身心健康管理中，在醫(yī)療資源有限的情況下，老人心理健康咨詢，營養(yǎng)健康宣教，運動及康復(fù)指導(dǎo)等需求迫切，社區(qū)工作人員對于慢性病老人的養(yǎng)生講堂、文化交流、娛樂活動、互幫互助等活動組織策劃知識同樣有需求，除了極少的公益服務(wù)組織參與，還需要社會資本的融入。

本課題組通過社區(qū)居民現(xiàn)場心理咨詢，臨床患者問卷調(diào)查與專家論證等形式，一致認為在慢性病老人的精神關(guān)愛體系構(gòu)建中，基于醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)化、連續(xù)性和階段性的精神健康評估和干預(yù)是核心，家庭成員、社區(qū)工作人員支持參與是關(guān)鍵，開發(fā)基于信息化和大數(shù)據(jù)的可穿戴設(shè)備、智能語音健康服務(wù)與教育設(shè)施是助力，社會資本參與提供健康促進服務(wù)是必須條件。當然，關(guān)愛體系的運行中明確的運行機制和嚴格的考評指標是精神關(guān)愛體系得到有效長期持續(xù)運行的基本要求。