解剖實驗室中的敘事醫學與職業身份形成*
——以美國貝勒醫學院為例

羅 濤 陳 愷 沈莎莎

隨著信息技術和大數據在臨床互動中的作用日益突出，人們對患者疾病描述的獨特性和重要性的關注越來越少。單純依靠現代醫學技術收集的數字敘事方法給醫患溝通帶來了諸多困擾。在此背景下，以人文關懷為核心的敘事醫學應運而生。通過敘事醫學這一人性化的醫學實踐模式，可以增加患者和醫生之間的個人聯系，體現醫療實踐意義，加強醫學與社會的對話。因此，在醫學教育中加強敘事醫學的教育，對于醫學生職業身份形成和人文精神的培養同樣具有重要的意義。

1 職業身份形成與敘事醫學

1.1 敘事醫學

敘事醫學(narrative medicine)的概念最早在2001年由美國哥倫比亞大學的Rita Charon 提出。所謂敘事醫學，簡言之就是具備敘事能力的醫學，是一種利用敘事技巧來增強對疾病科學理解的醫學方法。而這里的敘事能力是指醫生對患者故事和困境的認知、吸收、解釋與回應的能力。這種能力有助于臨床醫生在醫療活動中提升對患者的共情能力、職業精神、親和力(信任關系)和自我行為的反思[1]。它要求醫生能夠傾聽患者的敘述，理解和尊重他們的想法，并將診治過程中患者乃至家屬產生的感受、心理變化和疾苦體驗等內容用敘事性的語言記錄下來。這樣的醫學形式既可以促進醫生與病人之間的交流，也可以充分表達醫生對患者的人文關懷。

敘事醫學作為一種新的醫學實踐模式，可以檢驗和闡釋醫學的4種主要敘事情境：醫生和患者、醫生和自我、醫生和同事、醫生和社會[2]。現代醫學在診斷和治療疾病方面都取得了非常大的進步，但醫生有時缺乏認識病人困境的能力，缺乏向患者表達同情的能力，缺乏誠實和勇敢地與患者一起面對疾病的能力。現如今，僅憑一種科學有效的藥物，無法幫助患者戰勝疾病并找到與疾病進行抗爭的意義。除了診療能力，醫生還需要傾聽患者的敘述，理解和尊重患者的意愿，站在患者的角度思考問題，這就是敘事醫學要求醫生所要掌握的敘事能力，其核心要素是共情與反思，即醫生與患者的共情，醫生對自我職業的反思[3]。敘事醫學中的敘事方法通常包括閱讀與寫作，閱讀內容可以是疾病故事、生命文學作品、書籍等，而寫作的方式一般采用反思性寫作及平行病歷。然而，與任何人文關懷和職業素養的培育一樣，醫生在臨床實踐中敘事能力的建立需要經歷一個長期的引導和訓練過程，特別是在校學習期間的教育將起到關鍵性的作用。加強醫學生敘事能力的教育與培養，可以激發醫學生的共情能力，提高他們的反思和換位思考能力。

1.2 職業身份形成

職業身份形成 (professional identity formation)是指個人通過不同方式的學習獲得了某職業必備的知識、技能、態度、價值觀和行為方式[4]。它是一個持續的、動態增長的過程，在這個過程中，通常包含了道德情感、職業發展和身份認同。職業身份的形成使醫學科學能夠維持其與人類的關聯性，并在日益復雜的社會交往中游刃有余。它鼓勵醫生把個人關系放在首位，并認識到決策中的細微差別。

醫學生職業身份形成是醫學教育的基本組成部分，其目的是讓學生了解職業精神的本質及其義務，并將醫療職業的價值體系內化。近年來，醫學教育學者對職業身份形成的關注，使人們有理由重新審視這一目標。醫學生職業身份形成支持了道德情感的成熟以及個人價值觀與專業知識的融合，可以幫助他們解決在學習和實踐中遇到的職業沖突問題。職業身份形成的關鍵是需要為學習者在職業團隊中提供一個認識、探索和表達的機會，并分享他們的真實價值觀。而作為醫學專業教師，有責任去幫助醫學生發展反思和批判性推理的技能，以便在個人身份與職業價值觀發生沖突的情況下作出正確的判斷。對于一部分醫學生來說，職業身份形成的過程相對容易，因為他們的個人身份與他們的新職業角色基本一致。相反，對于個人身份和職業身份不一致的醫學生來說，職業身份的形成可能是一個痛苦的過程，需要他們改變和接受不同的價值觀和價值取向。

1.3 敘事醫學與職業身份形成之間的聯系

敘事醫學作為一種創新的、有效的方法，通過教育學生以更多的理解和同情來了解患者的疾病經歷，促進了醫生職業身份形成。Coulehan[5]最早將敘事醫學的實踐與職業身份形成聯系起來，他認為，醫生職業身份的形成不僅體現在行為上，還體現在醫生與患者共同觀察和見證疾病故事的過程中。但這項任務的復雜性，以及隨之而來的“進入某種敘事情景并使之成為自己的實踐經歷”的必要性，需要通過實踐發展出一套敘事技巧。同樣的，Charon等[6]表示，進行真實、細致和注重細節的反思是培養醫學生評估具有挑戰性的臨床情景并對其做出良好反應能力的重要一步。而Carlin等[7]則強調從醫學之外尋找職業身份形成所必需的資源和敘事的重要性。他們確定了精神形成的三個特征(導師制、個人和社區精神實踐以及公共儀式)，這些特征可以轉化為職業身份形成不可或缺的三個核心領域：導師制、反思性實踐(包括反思性寫作)和公共儀式。

Kinghorn[8]認為醫學教育的本質其實是醫學生職業身份形成的過程。解剖學作為醫學教育早期的一項重要課程，承擔解剖學教學的解剖實驗室自然成為一個醫學生職業身份形成的核心場所，因為學生在解剖實驗室里會經常思考他們的職業發展和敘事方式。所以，密切關注這些敘事可能會增加醫學生對職業身份形成的理解。Coulehan和Carlin等的理論也支持了專業教師在解剖實驗室中幫助醫學生建立職業身份的可行性。甚至有研究者認為，解剖實驗室中的職業身份形成，“敘事醫學可能是唯一且不可替代的方式”[9]。

2 貝勒醫學院對敘事醫學與職業身份形成的研究

目前，醫學教育者在醫學教育中融入敘事醫學，從而幫助醫學生職業身份形成方面做出了大量的探索和實踐。在美國德克薩斯州休斯頓貝勒醫學院的解剖實驗室中，除了傳統的上課外，還有與職業形成核心要素(指導、反思和公共儀式)相對應的課程。每節課他們都要求學生閱讀兩個簡短的材料，這兩段閱讀材料下都會給出一個提示，例如，第一段閱讀材料來自另一所醫學院的一名學生的口頭采訪記錄，該學生對解剖過程表達了內心的矛盾。與這篇文章同時出現的拓展閱讀摘自Thomas R. Cole的電影《靜物：解剖學的人性》：“如果你今天能給遺體捐贈者寫信，你會對他(她)說些什么？他(她)會對你說什么？”第二段閱讀材料是Marilyn Krysl的一首詩，它描述的是一位臨床醫生與一位臨終病人交流的情景。學生們會被問到：“在解剖實驗室里，你的角色是什么？”參與者被要求在3分鐘的時間里，用敘事的方式寫一份對提示的反思回答。在每次寫作練習之后，小組進行討論，讓學生們有機會閱讀他們所寫的內容，并就他們的反思內容進行討論。然后，教師對學生的回答進行整理和分類，再以敘事醫學閱讀指南作為起點，對所有學生的回答進行點評和指導。從學生們的回答中，研究人員發現了兩個主要關鍵詞：“感恩”與“犧牲”。很多學生在文中強調了對遺體捐獻者的感激之情和大體解剖經驗對其專業學習的價值。其中一位醫學生提到她有想握著尸體手的沖動：“不知是我想安慰你還是想讓你安慰我。”另外，還有許多學生的寫作中表達了在解剖過程中對捐贈者的歉意。這些反應都嵌入到了學生復雜的敘事寫作中。通過學生的寫作表達，研究人員發現，在解剖實驗室里，有助于拓寬學生的感知，培養學生的感恩之心。可以讓學生在學習和捐贈者的個人犧牲之間進行權衡，有助于學生找到“對他人勇氣的尊重”。

研究人員通過分析學生的寫作，發現這些學生針對閱讀材料所做出的回答呈現出三種不同的回應形式，即實事求是、內省、自由/有趣。實事求是的回答是直接對提示作出反應，并使用最少的具體描述。內省的回答反應出更多關于學生解剖時產生的心理狀態的細節。雖然在內容上與實事求是的回答相似，但使用的措辭更精確，以及表現出了在解剖過程中心理產生的變化。自由/有趣的反應在形式和細節的描述上更加多樣，在簡短的提示過程中使用更加生動和自由的方式來表達自己的感受。通過閱讀分析學生的寫作，研究人員發現學生在解剖實驗室中對自己職業身份的認知在發生轉變，這種轉變是通過敘事從“看”到“感覺”的轉變。這些作品表達了從解剖學知識的具體形式到更具流動性、動態性和臨床推理意識的轉變。對于這些學生來說，“看”是無知和臨床設施之間的必要橋梁，它被視為獲得知識的最終途徑。經過長期的這種反思性寫作訓練，貝勒醫學院研究者發現學生在解剖學實驗室的環境和文化中通過敘事醫學的方式形成了自己的職業身份，他們表現出不同程度的反思和正念，并不斷建立和完善自身的人文主義素養。

在貝勒醫學院的課題研究中，研究者們還提到了一些關于提高醫學生敘事能力的方法。首先，可以通過突出學生回答中的單詞、短語、形式或概念來深化細節，并將其作為一個突破點來引出更深入、更具體的表達。其次，將隱喻作為寫作的提示，在自己和他人之間引發關于職業身份形成的討論。第三種方法就是為學生提供更加豐富的閱讀材料，包括小說、詩歌和理論等。當然，研究者也提到了像這樣的一個項目應該還要包括后續的環節，如讓學生反思反思性寫作的過程，讓學生參與解釋性工作，并加強教師與學生之間的溝通交流。貝勒醫學院的項目闡明了醫學生學習解剖學的復雜性，并展示了以敘事醫學為基礎的閱讀和解釋技術如何有助于學生的職業身份形成。通過這些學生的作品內容和形式，讓醫學教育者看到了大體解剖實踐過程中的緊張、失望和滿足。這種類型的反思練習和分析是敘事醫學的一部分，也是促成醫學生職業身份形成的重要手段。

3 啟示與反思

3.1 醫學教育呼喚職業身份形成與教育有機融合

從2016年全國衛生與健康大會召開到2017年《國務院辦公廳關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》下發，對推進醫學教育改革與發展，加強醫學人才培養提出了越來越高的要求，特別是2018年《關于加強醫教協同實施卓越醫生教育培養計劃2.0的意見》的下發，明確強調了全面加強德醫雙修的素質能力培養，要把“思想政治教育和職業素養教育貫穿教育教學全過程，進一步加強以醫學職業道德、職業態度和職業價值觀為基本內容的職業素質教育”。要想成為一名優秀的醫務工作者，不僅需要高超的醫療技能，還需要有良好的醫師職業精神和對自身工作的深刻認識。所以，醫學生的職業身份形成教育是醫學生培養過程中不可或缺的一個環節。而如何進行醫學生的職業身份形成教育，李越等[10]提出了在課堂、實踐、考核等各個環節穿插職業身份形成教育。將職業素質拓展訓練作為職業身份形成教育的重點，在課堂上利用“角色扮演”的方法增進醫生與患者之間的理解。這些方法的初衷就在于將職業身份形成融入包括專業教育在內的醫學教育的全過程。而貝勒醫學院的經驗告訴我們，敘事醫學也是促進醫學生職業身份形成教育的一種探索。用敘事的方式進入到患者的情境中，理解體會患者的內心變化和痛苦，幫助患者治療疾病并予以心靈上的安慰，充分表達出對患者的人文關愛。

3.2 解剖實驗室中開展敘事醫學教學存在的問題

敘事醫學作為一種利用敘事技能來增強醫學生對醫學科學理解的教育模式，掌握敘事能力和敘事技巧對其日后職業發展具有重要的意義，貝勒醫學院解剖實驗室的敘事醫學研究為國內的敘事醫學發展提供了一個很好的指導。但是，在解剖實驗室中開展敘事醫學教學也存在很多的問題和困難。首先，是指導教師敘事醫學教學能力培養的問題。從朱婷婷[11]的研究報告中可以看出，國內的敘事醫學直到2011年以后，相關的文獻報道才呈現逐步增長的趨勢。而在發表的期刊文章中也主要以理念引進、理論梳理和初步實踐等內容進行探討，而基于敘事醫學應用的推廣、教育以及臨床應用體系架構還未有實質突破。所以，要在解剖實驗室中進行敘事醫學實踐教學，指導教師必須首先要有相關的敘事醫學能力素養。但實際上，具有醫學與文學知識并能夠開展敘事醫學教育的師資隊伍缺乏，很多醫學院校還沒有把敘事醫學提升到專業建設的層次，也沒有針對敘事醫學中敘事與書寫能力開設師資培訓。其次，醫學生對敘事醫學認識和接受程度的問題。現如今，由于醫學技術和治療手段迅猛發展，越來越多的醫學教育逐漸將疾病診治標準化、常態化，只注重技術、數據，而忽略了對患者的人文關懷[3]。與國外相比，國內的很多學生不擅長分享和表達自己內心的情感，再加上繁重而緊張的學業壓力，因此，在解剖實驗室中幾乎沒有多余的時間來對學生進行敘事醫學的培養訓練。很多醫學院校有開設醫學人文和職業醫師素養等相關方面的課程，但這些課程大多都是選修課，導致學生的重視程度不夠，未能深刻地理解敘事醫學對醫學發展的重要意義。最后，是如何利用有限的學時和教學資源開展敘事醫學的教育。貝勒醫學院的經驗告訴我們，在解剖實驗室開展敘事醫學教育需要大量的時間來進行，而目前國內醫學高校解剖課程的學時數相對固定，學生在課堂上的實踐操作時間非常有限。所以，開展敘事醫學的培訓勢必要增加醫學教育的學時和教學成本的投入。那么，如何利用有限的學時和教學資源開展敘事醫學的教育是必須要思考的問題。

3.3 如何對敘事醫學教育效果進行評價

敘事醫學教育在國內一些醫學院校也有所開展，但對應用后的效果評價研究較少且缺乏參考價值。如何通過評測工具來評價敘事醫學教育的效果，也是需要各個高校考慮的問題。楊檸溪等[12]的研究中指出，理論與實踐相結合的敘事醫學教育干預是一種有效的提高臨床醫學生的共情能力與學業成績的策略。那么反過來，是否可以用醫學生的共情能力來評價敘事醫學教育的效果呢？文中提到了對于醫學生來說，平行病歷和反思性寫作是提升共情能力的兩個重要途徑。通過平行病歷的書寫，讓學生學會設身處地體驗患者處境，感受和理解患者情感。通過反思性寫作，對自我進行檢討和評估，提高自我認知。評價醫學生的共情能力可以間接地反映敘事醫學教育的效果。那么，筆者建議從以下幾個方面評價醫學生的共情能力，首先，可以通過醫學生書寫平行病歷的態度和反思效果來評價；其次，在客觀結構化臨床技能考試等過程性評價測試中設計相應的內容和觀測點來評價醫學生的敘事能力；最后，通過臨床實踐過程中病人對醫學生溝通能力和醫師職業精神的評分來評價。

4 結語

敘事醫學的發展為醫學生職業身份形成起到了積極的促進作用。醫學敘事能力的培養需要把醫學人文與醫學教育進行完美結合，強調醫學生在日常課程學習和技能訓練過程中反思性寫作的重要性。與歐美國家相比，盡管國內醫學教育界對敘事醫學的關注日益提高，重視程度和研究力度也在不斷加大。但關于敘事醫學的教育培養、臨床實踐以及對醫學生職業身份形成還需要做更多工作，國內現階段的研究和探討還僅僅是一個起點。