敘事醫學在基層社區衛生服務中的應用和作用

王書軍

隨著社區衛生綜合改革的不斷推動，全科醫學正在實踐和持續探索中，隨著家庭醫生簽約服務的全面開展，家庭醫生承擔起社區居民的健康重任。全科醫生在對社區居民進行健康服務過程中，醫生的態度對建立良好的醫患關系尤為重要。在如今現代生物心理社會醫學模式轉變下，全科醫生不能僅僅局限于看病治病，更要在診療過程中尊重患者，尤其是因各類原因建立家庭病床的患者。全科醫生正確認識并充分發揮醫學人文對基層衛生構建具有重要的意義。

“敘事”是一種以“講故事”為代表的思維方式。近年來，國外醫學學術期刊中“敘事”一詞的使用頻率越來越高，以敘事為基礎的醫學研究或敘事醫學的文章顯著增多，隨著現代生物心理社會醫學模式轉變，以人文情懷為主的敘事醫學成為了文學與醫學聯系的一個著力點，在很大程度上推動醫學人文走向臨床，從情感上建立醫者仁心的理念，改善緊張的醫患關系[1-3]。

1 敘事醫學在社區衛生服務中的應用

1.1 巴林特小組活動為敘事醫學奠定基礎

筆者所在中心自2015年開展巴林特小組活動，巴林特小組活動為敘事醫學的開展打下了良好的基礎。近年來醫患矛盾日漸突出和復雜，醫務人員都承受著相當大的工作壓力。在各種壓力的透支下，醫務人員會逐步產生心理問題。筆者所在中心派出骨干醫護人員每年參加專業機構組織的巴林特小組工作坊，培養巴林特小組活動的組長及骨干成員。定期邀請專業人員為醫務人員培訓關于巴林特小組活動的相關知識，并對中心的骨干成員通過現場小組活動的方式進行輔導，提高小組成員尤其是組長的能力。4年多來，巴林特小組在不斷成長，形成了巴林特活動小組的規章制度，也逐步擴大了在整個中心的影響力，參與或觀摩巴林特活動的醫護人員數量日益壯大。通過對醫患關系的具體案例進行分析、討論和分享，在醫務工作者的團體中共同探尋改善醫患溝通之路，改善醫務人員的職業壓力。通過巴林特小組活動，醫務人員在提升傾聽能力和理解能力的同時，提高了醫學敘事的表達能力。

1.2 平行病歷在家庭病床管理上的應用

平行病歷(敘事醫學病歷)是臨床標準病歷的補充。家庭病床是社區衛生服務的一項重要利民舉措，主要服務于活動不便、長期臥病在床、生活不能自理、失智等特殊患者。近幾年，筆者所在中心全科醫生對建立家庭病床的3位失獨老人和4位建立家庭舒緩病房的晚期腫瘤患者通過敘事醫學，建立平行病歷，明顯感受到全科醫生在這幾位家庭病床的服務管理中，以更多的“共情”心理，更好地關愛家庭病床患者，對家庭病床患者在建床階段產生極大良性影響。通過醫學敘事，使醫患之間增加了理解，提高了全科醫生的共情能力和溝通能力。

1.3 敘事醫學在醫學人文領域的成效

為更好地體現醫學人文精神，建設更有溫度的社區衛生服務，中心組建了敘事醫學團隊，致力于醫務人員醫學敘事能力的培養。通過閱讀醫學文學作品，尤其是名醫的傳記，讓文學彌補職工人生經歷之不足，給予人靈性和愉悅[4]。醫務人員們結合自己臨床工作中醫患關系的點滴，書寫一篇篇敘事醫學故事，并編輯成敘事醫學故事集。2019年8月，筆者所在中心組織醫務人員參加了由健康報社等主辦的“構建醫患命運共同體，共享美好醫患關系”作品征集活動，多篇作品獲獎，單位榮獲“創新團隊獎”的稱號。

2 社區衛生服務中敘事醫學的作用和意義

2.1 通過敘事醫學提高醫患溝通有效性

敘事醫學就是用“講故事”來實踐人文關懷的新型醫學，當全科醫生和服務對象開展敘事治療的時候，他們所運用的不僅是一種“技術”，還是患者的生命故事，映射的是患者的生命狀態、生命需求和生命選擇[5]。在這里，生命的積極狀態是很重要的。同一事情的不同詮釋，會釋放出不同狀態的能量。失獨老人對已逝子女的懷念、腫瘤患者對生活的渴望，這樣的敘事為生物學解釋恢復了人文關懷。全科醫生參與到敘事的故事中去，使全科醫生與患者建立真心真情的聯系交流。

案例1：老年男性患者，75歲，自訴在口腔科拔除了右后牙的殘根后，一直感覺拔牙處的前一顆牙有松動，非常氣憤，擔心醫生技術不好，錯把好的牙拔了。懷疑操作有誤而來醫院投訴。

調解員第一時間關注患者背后的情緒因素，氣憤只是一種表面的情緒。不管患方有多生氣，其心底隱藏的最根本的情緒是拔牙后的疼痛和擔心。調解員了解了隱藏在氣憤背后的原因，醫生接診后疏忽了患者的整體口腔情況，只專注那顆需要拔除的牙齒，沒有把整個口腔情況告知患者，檢查時注意到前一顆牙已經有些松動，并沒有和患者溝通。聯系了口腔科醫生，耐心向患者解釋松動的那顆牙可能是由于慢性根尖周炎所引起的不適。患者慢慢平靜下來，產生了信賴后積極配合相應的治療。

這個案例，提示我們要把患者視為一個整體的人，注重溝通技術的運用，注重溝通的有效性。

2.2 通過敘事醫學培養全科醫生人文思維

全科醫生在為家庭病床患者建立平行病歷時，通過感受患者的情懷，更新自身的人文思維，提升自己的人文素質。對失獨老人的心情安慰，對腫瘤患者生活上的鼓勵，同時也促進自身的生長。全科醫生作為社會的一員，不可能獨立于社會之外，現代醫學的發展提高了醫療的成本，而全科醫生更多地通過自身的經驗，站在患者的角度，為他們選擇合適的醫療方式，從而改善患者的生理功能和心理狀態。全科醫生可以通過優化個人的文化素養來感染患者。醫生的人格具有治療功能，醫生搭救了自己，才能搭救患者[6]。

案例2：女性老年患者，71歲，在醫生開具處方后想起自己胃炎又發作了，于是詢問：“醫生，胃炎藥有嗎？”醫生已經接診下一個患者，回答：“我們醫院沒有治療胃炎的藥物。”老人不高興了：“以前有醫生開過的，怎么會沒有？”醫生不耐煩地回答：“你知道還是我知道？我們醫院的藥，沒有就是沒有。”老人非常氣憤，直接來投訴醫生。

對于案例2，一般的接待調解，按照醫療糾紛處理也就結束了。但是，從敘事醫學的觀點來看，這種做法并不可取。因為并不知道患者對醫生本人是否還有不滿的情緒，可能他再也不會去那個醫生那兒看病了。下一次患者能否坦然面對該醫生，是否心生怨恨，這些都是要解決的問題。我們還要關注醫生，調解員也需傾聽和共情。案例2提示我們要注重以人為本，提高臨床醫生的人文關懷能力。事實上，不僅僅是患者，在醫療糾紛中的醫務人員也同樣備受困擾，也需要提供人文關懷。

2.3 通過敘事醫學促進社會對全科醫生的認可

全科醫生的專業是全科醫學，但培養全科醫生的敘事醫學理念和“共情”能力是提升其綜合能力的重要方面。否則，全科醫生做得再多，患者也是會誤解的。只有醫生融入患者的精神世界，才能產生信任和理解。平行病歷中記錄的患者，無不把全科醫生當成他們家庭成員之一。醫生要懷有感恩的心態，因為通過敘事醫學在關愛服務患者的同時，也提升著全科醫生的能力。全科醫生不能只忙于“事務”，更要懂“人心”，要提供更多的平臺讓醫患之間更加理解，了解基層醫務工作者的辛勞和“心勞”。全科醫生相當忙碌，但不能沒有時間敘事或聽患者講故事，這是全科醫生的理念問題。一旦這些有所改變，就能讓社會對全科醫生有更多的理解和認可。

2.4 通過敘事醫學讓醫生走進患者的心靈世界

醫學不應該是必然，而應該是可能。所以，全科醫生在開展社區衛生服務中不應成為權威，成為權威的醫學很難再顧及人的尊嚴。權威的醫學所關心的是治療過程是否符合理論和規程。“人的尊嚴”在其視野中很淡很淡[7-8]。但敘事醫學則不同，敘事醫學重要的不是名稱，而是方法。全科醫生通過敘事，可以看作是對現況的調查和思考。每一種因素都可能成為個體健康的決定因素。全科醫生開展敘事醫學就是把人的健康和生命引向新的方向。作為全科醫生，不能只關心疾病的治療，還應將力量放在改變疾病的發展方向、創造精彩的幸福生活、充分展示生命的內在本原并享受愛和喜悅上[9]。

全科醫生是接受過規范化學習和培訓的醫生，是為個體和群體提供優質、便捷、經濟、整體服務，進行全生命周期管理的醫生。經過全科醫生規范化培訓的醫生數量逐步上升，醫療專業技術水平也逐年提高。社區衛生中心的患者以50歲以上本地老人居多，新型全科醫生與本地老人之間的言語交流存在一定困難。醫療糾紛調解是為了構建和諧醫患關系，這就需要提高醫生的溝通意識和敘事技巧。無論是什么原因導致了醫療之間的矛盾或沖突，即使醫院方面沒有過失，醫務人員，特別是常年和患者接觸的全科醫生還是需要向患方表達同情和善意的，這就是家庭醫生的“家庭”兩個字意義所在，也是社區衛生服務中心有別于二、三級醫院的地方。

3 結語

黨的十九大報告指出:沒有全民健康，就沒有全面小康，人民健康是國富民強的重要標志，中華民族偉大復興過程中健康是最重要的基石之一，只有人民健康，才能真正實現全面小康。而以敘事醫學為重要內容的人文醫學是全人健康理念的具體體現。社區衛生服務中心是與社區居民接觸最多的基礎醫療衛生機構，全科醫生需要建立起為患者著想的人文精神，對基層衛生發展有良好的促進作用。敘事醫學具備多學科特點，基于敘事的醫患溝通就是把敘事理論運用于醫學、社會學、人文學領域而產生的交叉學科。推動我國敘事醫學在基層的發展應該先從全科醫生做起，通過使用敘事醫學從情感上建立醫者仁心的理念，構建和諧醫患關系，讓醫生走進患者的心靈世界。