基層醫療衛生服務中的醫患關系質性研究*

孫華君 魏可帥 李 迪 劉彥秀 杜 汋

基層醫療衛生服務是我國醫療衛生體系的重要組成部分，也是推進基本公共衛生服務均等化的重要內容[1]。而和諧的醫患關系則是基層醫療衛生服務得以順利開展的必要基礎，有助于形成良好的心理氣氛和情緒反應[2]。本文通過參與觀察、深度訪談等方法對基層醫療衛生服務中的醫患關系進行研究，以期為構建基層醫療衛生服務中的和諧醫患關系提供參考依據。

1 資料與方法

為了調查基層醫療衛生服務中的醫患關系問題，筆者在N社區衛生服務中心進行了為期3個月的田野調查，運用參與觀察、深度訪談等方法了解基層醫療衛生人員、居民等主體間的醫患關系。N社區衛生服務中心承擔轄區內的老年人健康管理、慢性病患者健康管理等多項基層醫療衛生服務。

筆者將田野調查的對象分為兩大類，即基層醫療衛生人員和居民。在田野調查中，筆者跟隨基層醫療衛生人員的作息，在社區科等地進行參與觀察，觀察基層醫療衛生人員的日常工作，以及基層醫療衛生人員與居民的交流過程。

在訪談過程中，以開放式訪談為主，結構式訪談為輔，鼓勵訪談對象圍繞基層醫療衛生服務過程敘述故事，重點講述各主體對客體行為的理解、感受與處理方式。筆者也會關注社區科中重點關注的人和事，深度訪談所涉及的人，了解他們對事件的認識與理解。并且在長期定點式的觀察中，筆者有機會利用參與觀察對訪談資料進行補充和修正，也能在多次的深度訪談中，了解各主體的真實想法。

2 基層醫療衛生服務中的醫患關系影響因素

2.1 匱乏的信息與繁瑣的程序

社區居民對基層醫療衛生服務相關信息熟悉、了解和掌握的程度較低，是基層醫療衛生服務中醫患關系的影響因素之一。由于政策宣傳的不到位，很多居民并不了解基層醫療衛生服務的項目內容，而直接將貿然來訪的基層醫療衛生人員當作是上門拜訪的“騙子”。這是因為，一方面，居民與基層醫療衛生人員彼此都是“陌生人”，基層醫療衛生人員難以在短時間的接觸中獲得居民的信任與接納；另一方面，由于基本公共衛生服務是免費提供的，一些經濟水平較低的居民，常常會將免費服務混淆為低價值服務，因而對推廣基本公共衛生服務的基層醫療衛生人員產生厭煩情緒。也有一些居民了解部分服務項目內容，并希望享受社區衛生服務中心提供的免費服務，但卻不知曉享受相關服務的方法與途徑。由于無法從正規渠道獲取信息，部分社區居民便會結合自己的生活經歷，對社區衛生服務中心的內部運作流程進行想象。在社區居民這種不準確、不全面的認知下，一旦基層醫療衛生服務人員無法滿足其期望中的需求，醫患矛盾便會暴發。

案例1：L醫生是N社區衛生服務中心的公共衛生人員，他負責轄區內的嚴重精神障礙患者管理工作。這天，他接到安定醫院的轉診信息，轄區內李某曾被該院診斷為精神分裂癥，現已出院回家，要求社區衛生服務中心做好管控工作。L醫生隨即按照轉診信息上所留聯系方式，聯系李某家屬，告知其親屬患有精神方面疾病，需要定期隨訪，并向其宣傳了政府“以獎代補”政策，告知其可到社區衛生服務中心申領相關補貼。李某家屬接聽電話后，隨即詢問L醫生，是從什么渠道知曉的聯系方式，并告知L醫生，他們不需要補貼。隨后，電話被李某家屬掛斷。L醫生回撥電話，繼續宣傳相關政策，李某家屬則說，李某已不在人世，以后不要再聯系他們。電話再次被掛斷。L醫生固然不會相信李某家屬的說法，他再次回撥電話，但自此電話始終未能再次接通。(田野日記：20180912)

案例2：I醫生是一名年輕女醫生。一天，一名居民向她詢問，是否有一個大腸癌免費篩查項目，并詢問自己是否也可以免費篩查。 I醫生告知該居民，篩查是面向高危人群的，而且一人一生只能篩查一次，該居民目前不符合條件。居民說，他總覺得自己很危險，并說I醫生說的太過驚駭，一人一生只能免費篩查一次，但是一輩子很長，今年查了健康不一定就能保證明年也健康。I醫生則說，高危不高危不是居民說了算，而是醫生說了算。居民體檢的時候，醫生應該給居民做了一份問卷，只有問卷結果陽性的人才會納入到后面篩查的范圍(事實上，問卷調查的結果有可能是體檢醫生臆測后勾選的，也有可能是體檢醫生當時進行了詢問但居民忘記了)。居民卻告訴醫生說，他并不知道，沒人給他做過問卷，他也沒要求醫生必須給他進行篩查，他只是來詢問，如若能查則查，若不能查他便到大醫院查。在整個溝通過程中，居民的態度始終是比較暴躁的，而I醫生則始終試圖以乖巧可愛的回答方式展現出自己無害的一面來化解沖突。(田野日記：20181106)

案例3：Y大爺是N社區衛生服務中心的簽約居民。這天，Y大爺氣勢洶洶地來到社區科辦理解約手續，他聲稱要換到另一個社區衛生服務中心簽約家庭醫生。K醫生首先接待了Y大爺并詢問相關情況。當發現Y大爺的家庭醫生不在崗時，K醫生便告知其改日再來辦理。Y大爺當即反問，社區衛生服務中心的工作難道可以因為一個工作人員不在崗就得以停滯？K醫生見狀，隨即打電話詢問Y大爺家庭醫生的U盾放在何處，試圖代替Y大爺的家庭醫生為其辦理解約手續。經過詢問，K醫生得知，此時U盾正由全科門診的另一醫生使用，無法借用。K醫生再次如是告知了Y大爺相關情況。此時，Y大爺更加憤怒，他大聲質問K醫生，為何不給他解約，是否是與醫生簽訂了“賣身契”，并抱怨一次可以解決的事情自己卻折騰了好幾次，并告知K醫生必須得給他解約。這時，周圍的工作人員也過來勸阻，K醫生最終表示Y大爺可以先留下姓名、電話和身份信息，明天無需Y大爺本人到場，就可以為其辦理解約手續。幾經解釋，Y大爺方才離開。Y離開后，K醫生自言自語說道，家庭醫生簽約服務協議有效期本就是一年，不給Y大爺解約也不違法。(田野日記：20181028)

社區居民信息匱乏，一方面與其社會資本不足以滿足基層醫療衛生服務相關信息的搜尋需要有關，另一方面也與政策宣傳有關[3]。但政府宣傳的內容勢必是局限于框架層面的政策宣傳，因為在自主管理的情境下，各個區縣、各個社區衛生服務機構的實際運作流程各有不同。而運作程序的復雜，則會增加基層醫療衛生服務人員向社區居民宣傳、解釋的難度，而且部分基層醫療衛生人員對老年人持有理解能力差、健康素養不高、溝通困難、記憶力不佳、脾氣較差等刻板印象，進而有意識地行使“信息權力”，即通過對老年人攔截、刪減基層醫療衛生服務相關信息等方式來減少工作壓力和規避責任，使老年人更加難以獲得相關信息[4]。在這樣的惡性循環中，基層醫療衛生人員與社區居民的有效溝通不斷減少。也就是在這匱乏的信息與繁瑣的程序間，基層醫療衛生服務中的醫患關系不斷惡化。

案例4：Y醫生是社區科科長。在體檢現場，有居民詢問什么年齡段的人群可以享受基本公共衛生服務。筆者試圖給予解答，Y醫生隨即阻止，告知筆者不要和居民講什么樣的人符合政策范圍，否則會越講越亂，直接告訴居民通知了來參加就可以，沒通知就不用來參加(的確有些時候，不同基本公共衛生服務項目的服務內容有類似之處，而服務對象卻有所區別，居民很容易將其混淆，誤以為社區衛生服務中心不允許其享受相關服務項目)。(田野日記：20180912)

要破解這一困境，需從以下兩個方面發力：一方面，要推進“放管服”(簡政放權，放管結合，優化服務)改革，優化基層醫療衛生服務，對基層衛生服務流程等進行系統化改革，提升服務效率，為社區居民提供便利；另一方面，要將互聯網技術在基層醫療衛生服務中推廣應用，要發揮互聯網技術的優勢，降低信息不對稱程度，降低社區居民的交易成本，提高社區居民對基層醫療衛生人員的信任程度，讓社區居民可以在信息公開、透明的環境下監督基層醫療衛生人員的工作完成情況，以此營造良好的醫患關系。

2.2 居民利益受損與醫生績效考核壓力

居民利益受損也是影響醫患關系的因素之一。這種利益受損既包括財產利益受損，也包括非財產利益受損，既包括已經實際發生的利益受損，也包括潛在發生的利益受損風險。而不同種類的利益受損對醫患關系影響的途徑和強度則有所不同。在對居民造成財產利益損失的情況下，居民自然會在自身與未受損失的居民間進行對比，進而產生橫向的不公平感，引發醫患沖突。在一些特定的基層醫療衛生服務項目上，部分社區居民會認為這個項目沒有實際作用，但事實上，這卻是這些居民暗含對現階段不能滿足的基層醫療衛生服務需求的反向表達，他們期望這些需求可以得到實現，而口頭上的否定僅僅是一種無意識的反應[5]。當然，也有部分居民是在經歷過多次失望后形成淡漠心態，因而拒絕參與特定的基層醫療衛生服務項目。在這種情況下，緩和醫患關系需要引導醫患雙方合理地看待居民的補償、收益與損害間的關系，以及個人利益受損與集體利益增進之間的關系。

案例5：這天，D大爺拿著幾張繳費單據走進門。他詢問J醫生，他知曉的是簽約完家庭醫生就可以享受報銷比例提高5%的優惠政策，為何他這次買藥還是和以前的價格一樣。J醫生查閱了信息系統，發現D大爺在簽約家庭醫生時僅攜帶了身份證，而沒有攜帶醫保卡，因此當時的門診醫生就只在公共衛生系統上為D大爺進行了簽約，沒有在醫保系統上進行簽約(簽約需要在兩個系統上同時進行)。J醫生隨即向D大爺解釋了相關情況，并表示可以現在為D大爺重新簽約，下月即可生效。D大爺不依不饒，他說當時門診醫生跟他說已經簽約成功了，現在就應該享受優惠。J醫生解釋道，門診醫生平常專注于看病，對一些政策手續不夠清楚，才導致了疏漏。但D大爺堅決要求退還應當享受的優惠部分。J醫生無奈，便拿來計算器和繳費單據計算優惠部分的金額(實際所差的優惠金額僅十幾元錢)。最終，J醫生和周圍幾名醫生，共同湊了十幾塊錢零錢，交給了D大爺，并讓D大爺寫下字據，表示該糾紛已經了結，日后互不追究。D大爺走后，J醫生抱怨道，為何就差這十幾塊錢，以前總認為自己與D大爺關系很和諧，沒想到出一點小差錯就成這種樣子。(田野日記：20180923)

案例6：流行病學調查有時也是社區衛生服務中心的一項工作任務。這項調查對于居民個體而言，可能并不會產生明顯幫助。但對于公共衛生整體來說，卻具有一定的推動作用。同時，這項調查往往又帶有一些醫學研究的色彩。M醫生負責招募某項流行病學調查的受試者。為了能招募到足夠多數量的受試者，M醫生逐個聯系轄區居民，表示近期有一項免費體檢活動，并詢問是否愿意參加(體檢是這項流行病學調查的一個環節，但事實上，體檢結果并不會反饋給居民)。幾天后，流行病學調查現場，就在很多居民匆匆簽下知情同意書準備進行體檢之時，一名居民認真端詳起知情同意書并用手機拍下照片。隨后，他朝著M醫生大聲問道，是否在把他當成小白鼠做實驗，他表示不參加且不要贈送的禮品。這位居民說完以后扭頭要走，M醫生攔住了他。M醫生說，既然來了，就參加一下吧，也沒害處。就在M醫生“和稀泥”一般的說辭中，這項流行病學調查得以延續并直到結束。(田野日記：20181120)

為了考核基層醫療衛生人員的工作，衛生行政部門往往會下達一系列的與服務量、服務質量相關的工作指標，這也在一定程度上激勵著基層醫療衛生人員想方設法地完成這些任務。但基層醫療衛生人員任務的完成，需要社區居民的配合。而當基層醫療衛生人員面臨社區居民的不配合、困難的工作任務與績效考核的壓力時，居民利益受損的情況也就更有可能發生，進而影響醫患關系。有些時候，基層醫療服務人員也會給未實際享受相關服務的居民填報服務記錄等相關資料，而將未服務的原因歸結為“社區居民自己的選擇”或是工作繁忙、分身乏術。其實，這種所謂尊重社區居民自己的選擇，而對居民甩手不管，也是不負責任的一種表現。這些所謂的社區居民自己的選擇，實際是因為他們缺失享受服務的機會。在社會不平等的條件下，富人對機會的系統性壟斷會導致對窮人獲得機會的系統性排斥[6]。為社區居民提供更多享受服務的機會，說服他們改變原有的生活軌跡，事實上有助于提高這些社區居民的生活質量。

案例7：針對特定人群的健康管理服務本是應該人人享有的，但部分居民對服務項目的參與度較低。這部分居民的不參與，恰恰影響到了X醫生的工作績效。為此，對于一些長期不參與健康管理服務的居民，X醫生時常告知他們，如果經常不來接受隨訪的話，以后醫保卡很有可能會用不了(事實上，基本公共衛生服務與醫保并無關聯)。但我們未能驗證這樣的“恐嚇”是否起到了實際作用。(田野日記：20181116)

案例8：老年人體檢是社區衛生服務中心的日常工作，但總有一些老年人因為各種原因不愿參加體檢。在體檢前一周，我們聯系B阿姨，通知她來參加體檢。她說自己腿腳不好、行動不便，不能參加體檢。后來體檢的時候，她也確實沒有來。最后，我們匯總了沒有參加體檢的人員名單，準備上門提供健康檢查服務。當日，我們再次電話詢問B阿姨是否在家，可否接受上門服務。B阿姨卻說，不用來，她出門遛彎了，家里無人。辦公室里的人哄堂大笑。一位醫生笑著說，他們創造了醫學的奇跡，治愈了一例臥床已久的人，現在都能下地走路了，快讓新聞宣傳報道一下。(田野日記：20181103)

2.3 基于基層醫療衛生人員技術水平的信任危機

由于醫學技術具有高度的專業性，居民必須依靠醫療衛生人員的知識、技能來解決自身的健康問題。因此，居民對基層醫療衛生人員技術水平的信任程度，會對基層醫療衛生服務中的醫患關系產生影響。然而，社區衛生服務機構中的醫療衛生服務人員普遍呈現年輕化趨勢，這與部分公眾印象中的經驗豐富的醫生形象不符。即使年輕的醫療衛生服務人員確實具備相應能力，也難以獲得部分居民的信任。另外，一些基層醫療衛生服務機構外聘的工作人員流動性較大，一方面，其技術水平難以把握，另一方面，居民也會因此對社區衛生服務機構整體的技術水平產生疑慮，進而影響醫患關系[7-8]。

案例9：L大媽經常來N社區衛生服務中心就診。這一天，她抱怨道，早晨她在導診臺，有一名年輕醫生為她量了血壓，比平常高出許多，她很擔心，立即找到家庭醫生又量了一遍，結果血壓正常，與平時血壓相差無幾。她又詢問了一起排隊的幾個人，他們量得血壓也都偏高，并依此推斷是導診臺的醫生量的不準(社區衛生服務中心有一些臨時外聘的工作人員，其技術水平往往難以掌控)。(田野日記：20181013)

此外，醫院分級制度也在一定程度上決定了基層醫療衛生人員的技術水平，即技術水平高的醫療衛生人員集聚在大醫院，技術水平低的醫療衛生人員集聚在基層醫療機構。這也客觀導致了社區居民對基層醫療衛生人員技術水平的不信任，進而影響醫患關系[9]。

3 結語

基層醫療衛生服務中的醫患關系，具有區別于大醫院內醫患關系的獨特之處。本文從醫患關系敘事出發，講述了匱乏的信息與繁瑣的程序、利益受損與績效考核壓力如何影響醫患關系以及這兩者如何為醫患沖突的發生創造情境。同時，本文也講述了基于基層醫療衛生人員技術水平的信任如何調節著基層醫療衛生服務中的醫患關系。

這幾個因素既與參與基層醫療衛生服務的醫生、患者等內部因素有關，也與基層醫療衛生服務機構、醫療衛生系統的環境等外部因素有關。而要在基層醫療衛生服務過程中構建和諧的醫患關系，就必須清楚地把握基層醫療衛生服務中醫患關系的特點，從內部因素和外部因素兩個方面共同發力，持續改善基層醫療衛生服務。

在內部因素方面，醫生與患者應建立良好的溝通關系，互相理解、互相信任，避免醫生與患者間產生距離感。一方面，醫生應了解患者的服務需求，將患者的意見合理融入到基層醫療衛生服務決策之中，與患者共同做好“健康守門人”的角色。另一方面，醫生要利用自身的醫學專業知識，幫助患者正確認識基層醫療服務項目開展的必要性，推動服務項目的順利開展。此外，還應注重消除“刻板印象”對醫患關系造成的不利影響。

在外部因素方面，要優化基層醫療衛生機構服務流程，推廣應用“互聯網醫療”等先進技術，降低患者的交易成本；要改善基層醫療衛生服務的績效考核方式，讓患者從基層醫療衛生服務中真正受益；要厘清不同級別醫療衛生機構間的分工協作關系，放開基層醫療衛生機構的自主管理權限，讓基層醫療衛生機構擁有合格的、充足的醫療衛生人員；還要注重“健康融入所有政策”，全方面守護患者健康，不斷改善基層醫療衛生服務中的醫患關系。