三醫聯動踐行中醫患糾紛的管見及芻議*

田桂香 寧翠萍 李 雪 李東莎 王 君

隨著社會經濟的發展和人們醫療衛生需求的提高，醫療衛生事業也在不斷的跟進和改革，三醫聯動作為醫改的重點內容正在全國大力推進，旨在通過醫療、醫保、醫藥的改革，推動醫藥資源合理配置與科學使用，解決看病難看病貴，在三醫聯動的踐行中醫務人員作為三醫的焦點和執行主體，在醫療保障服務的提供上可謂責無旁貸，功不可沒，但在三醫，尤其是醫保政策執行的實際工作中，由于政策意識和人文素養水平的差異等原因也引發了一些新的醫患糾紛，即醫保性醫患糾紛，其特點是與醫保服務相關，多因收費和費用報銷觸發，與慣常所說的醫療糾紛時常交織、互相影響或互為因果，即醫保患者可能因為醫療服務中不滿的蓄積而在醫保結算時因費用報銷問題而激發，也可能因為診療收費報銷問題(如費用過高或自費)而歸咎到對相關醫務人員醫療服務的不滿而引發。在全民醫保大勢下，醫院醫療服務中醫保服務的份額越來越大，而醫保性醫患糾紛的占比也呈增多之勢[1]。以筆者所在三甲醫院2016年～2018年為例，年度醫院醫患糾紛(投訴)中醫保性糾紛占比分別為47.5%、52.8%、56.2%。其糾紛的具體表現和原因如下。

1 三醫聯動踐行中的醫患糾紛及原因

1.1 住院標準把握不當性糾紛及原因

住院標準把握不當性糾紛是指，醫生把不夠住院標準的患者收入院僅以口服藥或簡單理療或體檢為主的病例，出院時因達不到醫保住院報銷標準[2]需要讓患者全額自費結算引起的糾紛，占醫保性糾紛的20.5%(以下簡稱“占比”)。如，把沒有手術指征嚴重影響患者日常生活的腰椎間盤突出患者，或僅在門診手術就可解決的體表小脂肪瘤患者，或僅有輕微感冒就做全身體檢的患者收入院，而在出院結算時因未達到醫保住院報銷標準而自費結算引發的糾紛等。其主要原因：一是醫方有意為了增收患者，以增加收入，或對某些病種的住院標準不熟悉、把握不準或是出于防御性醫療心理等。二是患方小病大治觀念，或想通過住院達到報銷其本應在門診發生的費用的目的而醫方沒予以把關而順應。不管是醫方還是患者起因，一旦在出院結算時被醫院醫保審核不能報銷時，患者就會以“既然不能報銷為什么要收入住院”或“既然不能報銷那我交醫保是干什么的”等為理由而與醫生或報銷審核人員發生糾紛。

1.2 住院時長性糾紛及原因

因為住院時長而引發的糾紛，占比17.3%。一是住院時間過長性糾紛：有些重癥慢性疾病(如慢性阻塞性肺病等)，有時住院時間長達一月或數月；因為醫保方對醫院大都實行總額預付、單病種付費等，而衛生主管部門也對醫院有例均費用、平均住院日、診療效率等的考核，所以醫生常會對于住院時間太長和費用太高的患者勸告其出院到其他醫院再入院，或是勸告有些不宜出院的患者辦理出院后當天或次日再入院進行分解住院，有些本來不該出院的患者因為憑空多出的出院、入院手續的麻煩且又會多出一次門檻費感到不滿，不愿出院時就會引發糾紛。二是住院時間過短性糾紛：有的疾病(如體表脂肪瘤等)只需小手術，也無需特殊治療，費用幾百或一兩千，時間也只有1天或兩天完全可以在門診處理卻被收入院(不夠住院標準)，由于醫保方對于降低住院標準等有嚴格的管控和扣罰，甚至被歸入欺詐騙保范圍，所以此類患者往往不能報銷、需要自費，于是引發糾紛。

1.3 目錄執行中的糾紛及原因

1.3.1 藥品目錄執行中的糾紛及原因

在患者住院期間，有些醫生用藥時對醫保藥品目錄中限制條件不重視或對限制條件的理解不準確或擅自臆斷，使用了超限制條件的藥品而引發的糾紛，占比10.1%。例如，不是在急性腦梗死時使用的燈盞花素針、不是在胰島素抵抗無法使用葡萄糖的搶救時使用的果糖針[3]等，當醫保辦審核把關，這種用藥被審為自費或是被告知的醫生想在住院費用中將此費用退費再讓患者到門診另行交費時，也會引發糾紛。另外，有的醫生出于求新、求利心理向患者推薦目錄外的可用可不用的昂貴藥品或用藥前的基因檢測，動輒幾千上萬，甚至有的醫生并沒有很明確地告知患者自費，一旦患者使用后沒有達到醫生所推介的效果或預期又被告知自費時便會引發糾紛。

1.3.2 病種目錄執行中的糾紛及原因

因為有的醫生在收入患者時把關不夠或政策意識不強，在需要鑒別病因而確定是否按醫保報銷的外傷等病種，在外傷調查核實受傷原因時引發的糾紛，占比7.0%。例如，醫保病種目錄外的車禍、打架、自殺、投毒等費用報銷的排除，由于有的患者在即使有第三方賠付或本該自費的情況下也想走醫保報銷(自己原因受傷才能享受醫保報銷)，套取醫保基金獲得額外賠付，因此，首診醫生在接診意外傷害患者時，對于病因的問詢和如實記錄非常關鍵，然實際工作中有的醫生偏重于診治搶救而忽視受傷原因的詢問、記錄，部分首診醫生僅以受傷或中毒幾小時入院一筆帶過，沒有寫明受傷原因，以至于很多患者入院后外傷調查時缺少第一手證據，且常常因為有些受傷者入院后了解到由于自己原因導致受傷就可以走醫保而改變說辭，把先前所說的他傷改說成自傷，而與醫保外傷管理人員在醫保待遇核定時發生糾紛。

1.4 結賬久等性糾紛及原因

1.4.1 診斷不全性糾紛及原因

由于某些醫生工作粗心或不嚴謹導致出院時患者診斷不全而引起的糾紛，占比7.0%。在醫保辦審核把關時，常常出現某些用藥、檢查或治療項目在出院小結中沒有相關診斷，經與相關醫生溝通核實，其中一部分確有其病，需要完善補充相關診斷，如果主管醫生恰在做手術或因其他事務不能及時補充診斷需要等待結賬時，抑或是確無其病的部分患者,醫生需要將已預出院的患者重新召回將診斷外藥品、診療項目退費處理時，由于牽涉到相關科室分別召回和退費操作，一旦處理不及時，有些外地或工作繁忙急著結賬的患者就會焦躁不耐煩而引發糾紛。

1.4.2 信息系統性糾紛及原因

由于信息管理系統的原因造成的糾紛，占比4.2%。一是醫療醫保信息系統模塊運行故障時導致診療和結賬過程時斷時續；二是信息網絡不穩定、運行緩慢，操作不暢；三是信息系統功能設置與實際業務需求不能同步，相關信息間共享獲取性差，環節操作繁瑣，導致診療審核結算費用時不快捷，有時患者或家屬等候時間過長就會煩躁不滿而發生糾紛。

1.4.3 醫保目錄對照性糾紛

由于醫院新進的藥品、材料或開展的新技術維護對照不及時導致出院審核結賬時不能按醫保規定的報銷類別進行報銷而引發的糾紛，占比2.6%。如醫院對新購進的材料沒有及時維護、對照、上傳、報批，結賬時才發現且需要臨時處理，導致結賬不能即時，患者久等而引起糾紛。

1.5 溝通態度性糾紛及原因

溝通態度性糾紛，占比12.5%。醫務人員對己方利益的追求是否銷蝕掉基本的人文精神是服務態度和溝通好壞的直接決定因素[4]，醫生如果以己方經濟利益為導向來權衡是否收治患者或待患者以冷暖，對于費用利潤少的不熱情甚至推諉等則是醫患糾紛引發的最大禍根。在患者入院診療的全程中，醫院相關工作人員對待患者的神情、語氣、用詞、肢體語言、對患者訴求的回應方式和及時性，對待患者病情的診察、講解、宣教等是否表現出應有的尊重、熱情、耐心、細心和體諒，直接決定患者的就醫體驗、感受和滿意度，也是醫患糾紛發生與否的重要因素。醫保辦是醫保患者離院審核結算的關口，涉及到醫療費用是否能報銷和報銷多少的敏感問題，如果患者住院期間體驗不滿意，加上結算時有的費用或全部費用不能報銷，患者蓄發的不滿就像隨時待爆的炮火，一旦解釋溝通的態度和技巧稍有不慎就會成為糾紛觸發的引線，導致糾紛的爆發。

1.6 服務技術性糾紛及原因

服務技術性糾紛，占比10.7%。其一是醫務人員技術性糾紛：如因為業務不熟性誤診延誤患者病情、手術失誤或其他診療操作不當引起相關并發癥或導致患者致病、致殘、致死等糾紛，占比8.1%。二是醫療設備性糾紛：如外地患者等著趕車、上班，但診療設備故障導致診療中斷或電腦及操作系統故障不能及時結賬等引起的糾紛，占比2.1%。三是醫療服務設施和流程設置性糾紛，占比0.5%，各科室流向和服務流程設置的科學性、便捷性等問題直接關系到患者就醫的診療效率、感受和滿意度，如有失當也會導致患者家屬的不滿而引起糾紛。

1.7 雙向轉診性糾紛及原因

在分級診療推行過程中，由于雙向轉診處理不當引發的糾紛[5]，占比8.1%。一是下轉性糾紛：有些患者因急救或突發腦出血等急重疾病入住三級醫院，經救治后進入恢復期應該下轉低級別的醫院康復治療，有些患者和家屬出于費用和便利考量也希望轉入住家附近收費較低的小醫療機構繼續康復，但一般上級醫院因為缺乏下轉意識或嫌轉診手續麻煩且流失患者和收入等原因，往往不太愿意下轉患者，引起患者及家屬不滿而引發糾紛。二是上轉性糾紛：患者和家屬缺乏基層首診意識盲目傾向大醫院，即使不是疑難病癥也會要求轉往上級醫院，或住家附近的非定點醫院(私立醫院)，因為不符合轉診規定遭拒或解釋溝通失當而引發糾紛。

2 三醫聯動中醫患糾紛的原因分析

綜觀三醫聯動踐行中出現的各種糾紛，直接原因是費用、態度溝通、政策掌握運用和管理問題(極少數患方無理取鬧除外)，但究其根本其實是在市場機制影響下對于服務宗旨的把握上因為受到經濟壓力的影響，過度追求經濟利益的偏向和部分醫務人員尊患意識和醫學人文精神的欠缺，以及在經濟利益追求下的某些管理上的短視和狹隘行為，導致三醫聯動政策在貫徹落實上不理想和不到位。

2.1 尊患意識及人文精神的疏忽

住院標準把握不當性糾紛中站在己方利益角度有意把不夠住院標準患者收入院讓其自費的醫者、在住院時長性糾紛中不以實際病情為住院期限來把控的醫者、在醫保目錄執行糾紛中不重視用藥限制條件和禁忌來對待患者和病情而給予規范處置的醫者、在結賬久等糾紛中忘記寫全患者診斷(指有檢查和治療但沒有相應的診斷)的醫者、誘導患者高消費或是不能讓患者充分知情消費的醫者、在接待患者溝通解釋不耐煩和不能明確告知患者自費診療的醫者、在因自己從醫操作不慎或不規范給患者帶來二次醫源性身心傷害的醫者等，反映出的無一不是尊重患者重視疾病的意識缺失和本該以患者身心利益最大化為考量的人文精神的疏忽，透露出的無一不是以為患者服務為中心的大醫精誠、醫者仁心的人文精神的缺失，這些都是導致患方不滿和醫患糾紛的根本。

2.2 服務目標和宗旨的偏向

救護生命、關愛健康、真心呵護、誠信服務本應是從醫者的根本服務目標和宗旨，但在市場機制影響下，在醫院人員工資、其他運營成本和醫院發展需要大部分自給的情況下，醫院的經濟利益追求成了院方不得不設定的目標，然當這種追求把控失度和追求過度，尤其是在那些導致醫患糾紛的醫者心里卻出現了以己方經濟利益的權衡而影響對患者的態度、收治和病情診療方案取舍的后果，表現出服務目標和宗旨的己方利益化偏向，從而成為導致醫患糾紛的最大禍根。

2.3 政策意識和水平的欠缺

在日常醫患糾紛中有些是因為醫務人員對三醫，尤其是醫保政策意識不強和政策知識掌握不夠所致，如有些醫生對醫保三大目錄(藥品、診療項目及服務設施)重視和學習掌握不夠，不能規范地執行醫保三大目錄，時常憑自己的習慣和臆斷來對待患者的醫保問題，從而出現違規甚至違法行為；有些醫生因不熟悉醫保病種的住院標準導致患者入院標準不夠而需費用自付而產生糾紛；有些醫生不能理解雙向轉診的實質是醫、患、保三方利益的最大化而予以支持踐行落實，等等。

2.4 信息及人性化管理的滯后

醫院管理上傾向于本位(院方本位)在服務數量和服務規模擴大的粗放式發展，傾向于醫務人員在收入和業績方面的考核和激勵，在諸如醫務人員尊患意識、人文精神和良性溝通的重視督導考核方面等因經濟利益考核的側重而有所弱化，在信息建設等軟硬件上管理的滯后導致患者就醫感受和體驗不佳方面重視和改進不足，傾向高新物化技術和昂貴耗材的開展與引用，對人工工藝以及人性化服務的不斷創新改進方面等內涵的精益求精顯得略有滯后，導致了醫療資源高消耗、工作時效不高和患者的就醫便利感受等方面的些許欠缺。

3 三醫聯動踐行中醫患糾紛的防范措施

3.1 尊患意識的根植

醫務人員尊重患者、尊重疾病是醫療醫保服務質量得以保證和醫患糾紛得以防范的根本[4]，只有做到了尊重患者、尊重疾病，在醫療醫保服務的過程中才會對患者心懷鄭重、審慎、客觀、嚴謹；才不會以個人好惡和己方利益大小來權量患者的輕重而待之不公而給患者和家屬良好感受；才會對診療知識和技術心懷敬畏、精益求精，避免技術性醫療差錯和事故；才會重視和遵守三醫聯動政策兼顧醫患保三方權益不違規操作；才會從醫認真、恪守診療常規、避免責任性醫療差錯和事故，從而防范和杜絕糾紛。

3.2 良性溝通的倡導

醫患溝通是處理醫患關系的關鍵手段，是提升就醫滿意度的基石[6]，在醫療醫保服務全程中，任何一個環節的醫務人員的溝通意識疏忽和溝通失當都可以引起醫患糾紛。常言道，醫生三件寶：語言、藥物、手術刀，把語言排在了第一位，可見語言和溝通對于患者和家屬的重要性，良好的溝通不僅可以療治、撫慰患者的身心，還是防范醫患糾紛的法寶，因此，溝通的重視和溝通技藝的培養應該作為醫學生和醫務人員的必修功課，也應作為年終考核和晉升的重要指標。醫院不能因為偏重經濟利益和服務數量而忽視醫務人員溝通的督導，醫生不能以繁忙沒時間做借口而疏忽溝通，其實接診患者時即使是在相同的時間內，醫生表現出來的神情、語態的鄭重和關切、問詢的引導和分寸的掌控等都會給患者完全不同的感受，對病情和診治方案解說的客觀審慎以及對于醫患共同決策模式的應用等，都是防范醫患糾紛和形成和諧醫患關系的重要因素[7]。

3.3 政策意識的強化

前文提到的糾紛都涉及到三醫，尤其是醫保政策，所以重視和掌握醫療、醫保、醫藥相關新政策，調動醫務人員的積極性是實施和落實三醫聯動的關鍵，作為三醫聯動國策踐行者其工作性質的特殊性注定了不能把工作只當作飯碗和賺錢的手段，更要擔負大醫精誠的傳統和完成時代賦予的國策使命，三醫聯動的國策與我們每一個醫務人員的日常工作息息相關，只有嚴格遵守臨床診療常規和指南，才能避免在醫療服務過程的差錯、不良反應和糾紛；只有嚴格遵守醫保管理政策和三大目錄，認真做好醫保政策的咨詢、診療方案的制定、記賬收費的規范等才能給每個醫保患者良好的就醫感受、診療效果、合理的費用負擔而避免糾紛的發生；只有嚴格遵行安全、有效、合理、經濟的國家基本藥物制度，才能防范過度用藥等醫患糾紛。因此，通過政府導向，社會媒體宣傳和督導，醫院管理聯動等措施強化三醫聯動意識和政策水平，是準確有效地傳達國家惠民政策、避免醫患之間利益對立、規避醫患糾紛的重要舉措。

3.4 醫院管理的改進

3.4.1 服務宗旨的把握

在市場和醫保體制環境下醫院服務宗旨的指向和把握直接決定三醫聯動政策執行的成效，決定醫療醫保服務質量，決定醫患和諧和醫患糾紛的防范。在醫院人員工資得不到全額供給、醫院的生存發展需要利益考量的情況下，救死扶傷的醫道和三醫聯動的執行仍是醫務人員義不容辭的義務、責任和底線，確保醫道恪守和國家政策踐行基礎之上的經濟利益的適度獲取、切實避免唯利是圖的過度診療甚至欺詐騙保行為、構建醫患和諧才是當前醫療服務的基本宗旨。

3.4.2 就醫時效的優化

確保醫院患者就醫流程的合理性、便捷性和時效性是避免延誤病情、耽誤患者家屬時間、減少患者焦燥，提高患者和家屬就醫體驗和感受的重要因素，如掛號時間、就診時間、入院辦理時間、入院后治療時間、出院結賬時間等的時長合理把控，患者入院時導醫的熱心細致，主動體察患者的心理顧慮和生活不便，客觀耐心地介紹病情、診療方案和注意事項，尊重患者的知情權、診療方案的選擇權，針對性地進行衛生保健宣教，是提高就醫時效的重要保證。

3.4.3 信息建設的同步

在各行各業信息化和“互聯網+醫療”高速發展的今天，對醫療醫保服務的快捷高效性提出了越來越高的要求，醫療醫保服務對信息化的依賴越來越強，醫院信息系統建設的硬件、軟件和信息服務人員的服務意識和技術水平與醫院業務發展的同步，滿足醫務人員工作和患者醫療醫保服務的需求，是醫療衛生事業發展的需要，也是避免因信息服務故障和滯后帶來的工作效率低下及患者就醫不便引發醫患糾紛的迫切需要。

3.4.4 服務技術的精進

診療科學技術的嫻熟、精湛和不斷改進是人們對醫療衛生健康的迫切需求，是減少和避免醫療差錯和事故的重要因素，醫務人員對診療技術持有虔誠敬畏的匠心，對技術的操作精益求精，是確保患者的診療效果和滿意度，避免技術性差錯和事故而導致醫患糾紛的重要保證。