天津市醫改對市屬某三甲醫院經濟運營狀況的影響分析

劉亞娜 李瑞霞

2016年，《天津市深化醫藥衛生體制改革方案》明確了在基本醫療衛生制度建設中的重點任務，通過推動分級診療、現代醫院管理、全民醫保、藥品供應保障、綜合監管等重點領域和關鍵環節改革，到2020年使本市全面建立與高質量小康社會相匹配的全民基本醫療衛生制度。天津市自2016年7月1日從全市公立醫院降低藥品加成7.5%開始，同年12月15日通過再次調控，實行藥品零差率，同時降低CT、核磁大型醫用檢查設備收費; 2017年9月1日取消全市公立醫院一次性醫用耗材加成政策，通過調整部分醫療服務價格給予整體補償。此次醫改以實現藥品零差率為切入點，通過適度提高體現醫務人員勞務價值的診查、治療、手術、護理、床位等醫療服務收費價格項目和合理降低大型設備檢查等費用，達到降低病人醫療費用，保障公立醫院良性發展，逐步建立體現醫療技術服務價值的價格調整機制的目標。隨著天津醫改前進的步伐，本文通過對天津市某市屬三甲綜合醫院在醫改前后的財務數據統計，對比分析醫改政策的實施對其經濟運營產生的影響，總結天津醫藥衛生體制改革的成效，探討在公立醫院改革中存在的問題，提出改革建議，為下一步醫療改革的深入推進提供決策參考。

圖1 樣本醫院醫改前后醫療服務量情況

圖2 樣本醫院醫改前后藥品收入及藥占比情況

圖3 樣本醫院醫改前后材料收入及占比情況

圖4 樣本醫院醫改前后檢查收入及占比情況

圖5 樣本醫院醫改前后勞務技術性收入及占比情況

圖6 樣本醫院醫改前后收支對比分析

圖7 樣本醫院醫改前后收入結構對比分析

一、研究對象

本次研究是以天津市某市屬三級甲等醫院為樣本，動態監測其經濟運營情況。該院是一所集醫療、教學、科研、預防為一體的市屬三級甲等綜合性醫院，是天津市東部的醫學中心 ，承擔著天津市東部地區的醫療保障任務，開放床位1600張，職工2700余人，年門急診量超過140萬人次，年出院量超過4萬余人次。本研究選取該院2015年7月至2018年6月的醫改前后一年的財務數據為樣本，分析天津市醫院改革對該院經濟運營的影響。

二、研究方法

（1）根據該院經濟運營情況，選取有代表性的分析指標包括：門急診人次、出院人次、醫療收入、藥品收入、檢查收入、化驗收入、衛生材料收入、醫療支出、收支結余等。

（2）以2015年7月至2016年6月天津市醫改實施前的財務數據為基期值，以2017年7月至2018年6月醫改實施后的同期財務數據為對照值。根據每月對財務數據的動態監測進行趨勢和比率分析。

三、分析與結果

（一）醫改對醫療服務量的影響

從圖1可以看出，該院對照期門急診服務人次較基期同比增長2.34%，出院人次較基期同比增長1.27%，醫療服務總量同比增長2.32%，基本保持平穩略有增長的趨勢，說明醫改對該院的醫療服務量并沒有產生大的影響，該院醫療業務開展穩定有序。

（二）醫改對藥品收入的影響

從圖2可以看出，該院對照期的藥品收入較基期同比下降了14.14%，藥占比下降了22.52%，明顯的下降趨勢符合醫改導向，初步達到破除“以藥養醫”機制、減輕患者藥品負擔的目標，使患者享受到更加便宜、安全的醫療服務。

從圖3可以看出，雖然自2017年9月取消了醫用耗材的加成政策，但對照期衛生材料收入仍大于基期，占醫療收入比重較基期略有下降，變化不明顯，說明該院對照期比基期醫療總收入的增長幅度大于衛生材料收入的增長。

（三）醫改對檢查收入的影響

從圖4可以看出，對照期檢查收入較基期增長了16.88% ，與醫療收入占比基本持平，略有增長，說明此次醫改雖然降低了CT、核磁大型醫用檢查設備的收費，但對檢查收入的增長趨勢影響不大。

（四）醫改對勞務技術性收入的影響

從圖5可以看出，對照期勞務技術性收入較基期增長了51.04% ，醫療收入占比較基期增長36.29%，說明醫改通過適度提高診查、治療、手術、護理、床位等醫療服務項目的收費價格，不僅體現出醫護人員的勞務價值，更體現出了醫院診療的技術價值，從而調動醫護人員的積極性。由此可以看出，在新醫改的實施過程中，勞務技術性收入將會成為醫院運營新的增長點。

（五）醫改對醫療收支的影響

從圖6可以看出該院對照期醫療收入較基期同比增長10.82%，醫療支出同比增長13.67%，收支結余同比減少62.05%。對照期醫療收入的增長幅度大于服務量的增長，說明服務量對醫療收入的增長影響不大。醫療收入增長幅度小于醫療支出，說明隨著社會整體物價水平的提高，導致醫院運營成本上漲，使醫院投入與產出不平衡的矛盾越發突出，收支結余的減少，也將影響醫院發展的后勁。

（六）醫改對醫院收入結構的影響

從圖7可以看出，藥品收入、材料收入和勞務技術性收入是該院的運營收入核心。該院在醫改后，對照期藥品收入（不含中藥飲片）占醫療收入比重較基期下降了8.83%，下降趨勢明顯，在醫院收入結構中由首位降至第二名;勞務技術性收入占醫療收入比重上升了8.48%，漲勢明顯，在醫療收入結構中由第二名躍升至第一，超過了藥品收入，說明醫改使醫護人員的技術性價值得到提升;衛生材料收入占醫療收入比重增長了0.42%，在取消加成政策后尚未達到目標值，說明醫院還需進一步加強對衛生材料的管控;檢查收入占比增長了0.96%，本次醫改雖然降低了CT、核磁大型醫用檢查設備的收費標準，但對醫療收入結構整體影響不明顯。化驗收入占比下降了1.04%，因本次醫改調整尚未涉及化驗收費項目，所以化驗收入的變化對醫療收入結構影響不大。總體來看，自2016年以來連續降低、取消藥品加成，取消醫用耗材加成后，合理降低藥品占比的改革目標初見成效，對衛生材料使用的管控還需進一步加強，通過價格杠桿的調整，勞務技術性收入占比明顯得到提升，收入結構日趨優化和合理，已初步建立起以技術、勞務收費為主的醫藥衛生改革補償機制。

四、討論

（一）進一步降低醫院運營成本

該院嚴格按照天津市醫改方案的要求，逐步取消藥品和醫用耗材加成，按照上級物價調整標準結合本院實際情況對醫療項目進行了結構化的調整。醫改的結構性價格調整對醫院運營收入總體影響較小，醫療收入增長趨勢低于醫療支出，一方面源于養老金等新政策的實施，欠缺有力的財政保障措施跟進;另一方面藥品加成取消以后，藥學的直接運行成本等因素給醫院運營成本帶來很大的壓力。醫院運營成本持續增長，收支結余呈減少趨勢，提示醫院管理者在醫院建設上把握公益性的同時，在當前醫院發展建設補償機制尚不完善的情況下，要注意做好風險評估，把握好醫院建設發展的科學性，加強精細化管理，通過建立完善預算管理體系，實行全成本控制，確保醫院低成本、高效率的良性運營和可持續發展。

（二）進一步加大衛生材料管控力度

天津市醫改相繼取消了藥品和醫用耗材加成，實現零差率讓利于患者，綜上分析可以看出，藥品收入占醫療收入比重明顯下降，這符合醫改導向，但是衛生材料占醫療收入比重下降幅度較小，效果不明顯，因此醫院要加強對衛生耗材的管控力度，一方面完善耗材采購管理制度，通過醫用耗材陽光采購平臺，落實執行《京津冀公立醫院醫用耗材聯合采購工作方案》，把握耗材質量的同時，降低耗材的采購價格，實行分類管理，減少高值耗材的管理損耗;另一方面規范臨床醫生耗材的適用范圍和診療行為，加大監管力度，對于違規、超范圍使用高值耗材的行為予以行政管理措施進行干預;同時按照標準臨床路徑，推行單病種管理，降低醫保患者的自付比例，根據單病種的限價管理，規范臨床醫療行為，從而實現從采購到臨床的全過程一體化管理模式。

（三）進一步優化收入結構

實施新醫改后，雖然藥占比下降明顯，但衛生材料和檢查、化驗收入占比沒有出現下降趨勢，深化醫改還應進一步優化收入結構，通過建立適宜的臨床路徑，控制過度的檢查和化驗;加強對醫務人員執業行為的監管，嚴格管控衛生材料的不合理使用;加強疾病項目成本、病種成本的核算，為進一步科學合理調整醫療價格提供依據。同時，醫院還應該通過建立科學合理的績效管理機制，提高醫療技術為導向，大力培養技術人才，加強學科建設，引導醫務人員開展積極拓展空白技術、考務項目，創造更多的附加值，為醫院可持續發展提供動力。

（四）進一步實現精細化管理

深化醫院衛生體制改革，大型公立醫院既要承擔基本醫療、緊急救援及幫扶性公益任務，同時還要引領和建設一支高水平的臨床診療、醫學教研隊伍，參與國內、外學術交流和競爭，發展之路任重而道遠。因此，醫院必須要不斷地學習國內外先進管理經驗，強化預算管理，實現全成本控制，推進績效分配改革，建立健全現代醫院管理制度。

五、結語

本文僅對一家醫院實行新醫改一年來的運營數據進行同期對比分析，范圍比較局限，并不能全面的反映出天津市新醫改的整體成效，但該院能夠主動適應新醫改的形勢需求，面對醫改前后呈現出來的問題，實行精細化管理，從降低患者醫藥費出發，大力改革收費制度，提高管理效率和醫療服務質量，實現平穩過渡，助力天津市醫療衛生體制改革。

新醫改實施以來，天津市公立醫院醫藥價格綜合改革調整醫院收入結構、減輕患者就醫負擔的目的已初見成效，從目前醫院經濟運營效率看，醫藥價格改革還需要政府財政的大力支持，在進一步完善公立醫院財政補助政策的同時，還必須采取綜合性的改革措施，建立現代醫院管理制度， 明確公立醫院改革中的政府責任，才能實現公立醫院回歸公益性的醫療體制改革目標。