上海市長期護理保險制度推行中的經驗及存在的問題

戴瑞明 何世英 蔣 曼 王 穎 白 鴿 羅 力

復旦大學公共衛生學院，上海，200032

人口老齡化是貫穿我國21世紀的基本國情。截止2015年底，全國60歲以上的老年人口達到2.22億，約占總人口的16.1%。據預測2025年我國老年人口將達到3億，長期護理保險制度是應對人口老齡化的重要性戰略舉措。2016年6月頒布的《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險試點的指導建議》，決定在上海等15個地區開展長期護理保險的試點工作。一項政策從設計到實施，從艱難推動到穩定發展，勢必要會遇到一系列的政策阻力并引發一定程度的社會震蕩。雖然各地區的情況有所不同，但是在同一的政策導向下，總會面對一些共性問題。本文通過對上海市長護險政策制定者 (醫保、民政、衛生、財政、發改委等行政機構人員)進行咨詢、對執行操作者(評估機構及服務提供機構的關鍵知情人)進行走訪調研，對政策服務對象(長期失能人員及其家屬或照護對象)展開深入訪談，獲取他們對于長護險運行過程的意見和其他真實信息。提煉總結上海市長期護理保險運行遇到的問題與經驗，對國家在來長護險的政策推進中提供借鑒。

1 制度設計階段

1.1 保險的定位

長期護理保險該由誰來主導實施 ，政策宏觀制定者在政策設計之初，首先應明確該制度的性質及實現路徑。長期護理保險制度的制度選擇是交給商業保險機構來實施，還是作為一項基本的社會保險，由政府來主導實施，在各地的實踐中有不同的選擇。商業保險本著自愿參加的原則，可以避免增加政府和企業更大的負擔。政府主導的模式可以保證保險覆蓋面、正外部效應的穩定輸出以及解決商保逆向選擇等問題。

經驗：鑒于長期護理保險在國內的實施經驗不足，相關組織架構和服務人力均不健全，在這種經驗基礎上，全國15個試點城市中，11個城市選擇了依賴商業保險第三方經辦的方式。上海在內的4個城市選擇了政府主導，相關經辦機構負責的方式推進長護險。這兩種模式并非絕對對立，隨著長護險制度穩定推行及照護服務市場的不斷成熟，在政府主辦的社會性護理保險的基礎上，根據市場需求層次，在保障項目、保障層次、保障范圍等方面與商業保險相互補充，以滿足日益增長的、多樣化的護理需求。

1.2 試點初期長護險的籌資

資金的缺乏是制約我國長期護理保險制度推行的最重要原因[1]。在政策設計階段不僅要考慮資金來源問題，還要考慮參保對象，籌資渠道、籌資規模、分擔比例、籌資方式等問題。從國外經驗來看，多數國家都經歷了長期護理保險依托于醫療保險，并逐步脫離醫療保險，成為獨立籌資險種的過程。如果我國也采取從醫?；饎潛艿姆绞?，那么如何處理好長期護理保險基金和醫?；鸬年P系，政策穩定運行后，如何保證長期護理保險基金的可持續性，也是要考慮的問題。

經驗：從全國15個試點城市的政府文件看，大多城市采取以醫保劃撥為主，個人和財政結合的方式籌集資金。上海市試點期間采用從醫保基金劃撥的方式形成長護險基金專用賬戶，?？顚Ｓ?，統一管理，并計劃按照單位繳納職工醫保繳費基數之和的1%，職工個人按照其本人職工醫保費基數0.1%的比例繳納長期護理保險費，逐步實現長期護理保險獨立籌資；鼓勵社會資本投入長期護理保險業, 保障資金穩定增值, 同時個人按照一定比例投入, 調動個人參與長期護理保險的積極性[2]

1.3 保險的給付模式

給付環節是一項保險制度的關鍵所在，旨在滿足人群對長期照護的有效需求，實現社會對失能風險的保障功能和預防功能。給付方式的差別、保障人群的范圍和保障水平，決定了長期護理保險服務的基本功能和預期效果。

經驗：在給付方式上，目前國內15個試點城市均采取服務給付的方式，大多同時提供基本生活照料和醫療護理服務，服務模式涉及機構護理和居家護理兩種形式。長期護理保險制度較為成熟的發達國家例如韓國、德國，還實現了現金給付的方式[3]，以滿足多樣化的人群需求。在給付對象上，聚焦于老年失能人群是國內外在長護理的起步階段的普遍的現象。初期籌資水平有限，必須集中有限的力量解決最為突出的社會問題，這是穩步推行長期護理保險制度的必然選擇，也是發達國家逐步推行長期護理保險的共同路徑。上海市人口老齡化問題突出，尤其是居住在城市的老年人長期護理保險的需求較高，無法做到覆蓋所有年齡段需要長期照護服務的人，因此聚焦于60歲以上參加城保和居保的失能人群。對符合要求的老人按照《上海市統一照護需求評估量表》進行評估，根據評估等級提供包括42項服務項目在內的居家或機構的護理服務。

2 制度實施階段

2.1 實踐初期老人存量大導致超負荷工作

長期護理保險在開始推廣的初級階段，是一個從無到有的過程，必然面臨起初老年人存量過大的問題，即便在此之前對老年人的數量和失能比例有充分的預估，但是綜合考慮到政策的宣傳效果和老人參保意愿，難免出現評估、服務人員不足，對受理、評估和服務機構的的工作負荷帶來巨大挑戰。

經驗：在上海市的實踐中，受理以社區事務受理中心為主，并開發電話、網頁、APP等多種受理渠道，方便老人的同時也分散了受理的壓力；評估過程，由于專職評估人員不足，各個區縣調動社區衛生服務中心的醫生利用業余時間擔任兼職評估員；服務機構為解決人力問題，上海市專門制定了專項補貼政策，加強師資隊伍建設，引導各個機構開展多種形式的培訓，奠定長期護理人才規劃和發展的基礎。就上海市試點情況來看，起初老人存量過大而引發的評估和服務任務積壓、相關人員負荷過重等問題，可以通過人才培養、政策性補貼或者尋求衛生系統人力支持等手段盡可能地緩解。只要能保證解決存量問題平穩度過人數的峰值，待長護險穩定運行之后，以上問題將也隨之消失。

2.2 政策的銜接

長期護理保險的核心地位體現在其對老齡化社會保障及醫養護結合等新領域新業態的凝聚、整合功能[4]。其涵蓋醫療、養老、護理多項政策整合，涉及民政、醫保、衛生、財政等多個政府部門。作為一項新推出的政策，難免會和原有政策產生摩擦或碰撞。上海市在2013年探索高齡老人醫療護理計劃，作為長護險發展的雛形。民政部門對低保低收入的家庭每周提供上門生活照護服務，作為基本的福利救助政策。長期護理保險實施后，某些老人對新舊政策的過度產生的福利差距、服務內容變動等問題表示難以接受。

經驗：上海市統一采取就高原則，保證居民的福利待遇不下降，對參與長期護理保險的低保低收入家庭在長期護理保險的基礎上對自付部分額外進行補貼。并同時加大對長期護理保險的宣傳力度，在服務內容和質量上與傳統的家政服務進行區分，基本保障了不同政策之間的努力銜接和過渡。

2.3 民政、醫保、衛生等行政部門的協調

長護險在實施操作的過程中，患者的信息需要社區事務受理中心、評估機構、服務機構和醫保支付機構多家機構進行流動，不同的職能機構有獨立的管理體系和信息系統，難以實現信息的直接流轉，比如，在初期受理人員要將一樣的紙質受理信息分別錄入民政(流轉到評估機構)和醫保(供身份信息查驗)的信息系統，造成大量無意義重復勞動。

經驗：上海市通過開放是數據接口，實現了信息通過網絡的流轉。并在此基礎上開發了一整套覆蓋長期護理保險由受理到監管到支付全流程的信息系統，現已上線，極大地提高了基層人員的工作效率。在部門協調方面，衛生部門負責醫療護理的行業監管，醫保部門負責保障基金的安全和合理支付，民政部門在養老工作和福利工作上有深厚的工作基礎。因此由新老政策過度和不同部門銜接而引發的監管邊界、福利水平差距、信息系統銜接等問題，結合對當地政策環境的預估，加強部門的之間的溝通協調均可以得到有效的規避和解決。

3 制度實施效果

3.1 受益者期望太高而產生心理落差

福利給付水平難以滿足老人預期。長期護理保險在發達國家經過了多年的發展，已經達到穩定發展的成熟階段，具有更細化的支付方式、更廣泛的服務范圍、更高的福利水平。例如日本，為護理等級為1-5級的失能者分別給予每天32-110分鐘的服務[5]；法國“老年生活自理個人津貼(APA)”的最高上限金額根據照護等級有所差別，分別在每人每月663-1714歐元不等，折合人民幣5千到1.4萬元不等。德國對評估等級為中度、重度、極重度的老人分別提供每日1.5小時、3小時、5小時的服務，特別個案達到了每天7小時服務[6]，均遠超上海服務水平。上海本著聚焦于失能老人的基本服務，將居家服務評估為輕、中、重等級的老人分別提供每周3/5/7小時的上門服務，服務項目包括照料失能老人本身，及身邊1個床單位的范圍內的清潔衛生，具體項目限定于生活照料27項，醫療護理項目15項。在上海市實地走訪調研中，群眾反映存在支付的時間不足，服務項目有限等問題。在服務質量上同樣出現了不能滿足預期的狀況。

經驗：需求總是不斷提高，而資源總是有限的，因此保障水平和受眾期望不匹配是所有福利政策和保險面臨的普遍現象。不僅是國內，在國際上長期護理保險制度也存在受益人群偏少、服務基礎設施供給不足、專業人力資源缺乏服務質量不高等問題[7]。為鼓勵和培育評估、護理機構上海市在政策初期降低機構進入門檻，而服務人員專業性和權威性欠缺問題已經通過加強行業管理和人才培養，完善退出機制等措施逐漸得到緩解。

3.2 長護險未能實現對居家照護的引導作用

長護險政策目的是節約醫療費用，緩解老齡化對醫療、護理機構的壓力，但是在實際運行中由于對居家和機構照護的報銷范圍差距小(居家照護報銷90%，機構照護報銷85%)，并沒有體現出明顯的引導效果。由于長期護理保險實行的時間和范圍有限，很多矛盾尚未得到充分關注和有效解決，例如長期護理保險未覆蓋全國，難以妥善處理外地繳費的本地人口和本地繳費的外地人口這兩類人群的保障問題；個人出資比例太低無法體現個人和家庭的責任。以上問題涉及范圍更廣、更復雜，并非可以一蹴而就解決。在現有的籌資水平和服務體系及其能力不健全之下，進一步做實做透現有的服務項目，滿足老人最基本的長期護理服務需求是才是最關鍵的。涉及長期、福利性問題可以等長護險穩定運行后，在逐步進行調整。

3.3 評估量表的評估等級與護理服務的目標人群存在偏差

長期護理保險系統評估不僅是認定給付對象的工具，也是決定護理計劃、服務內容、資源分配的主要依據，更是確保長期護理保險基金保持平衡的關鍵[8-9]。評估工具設計中最關鍵的一步就是建立“身體狀態-照護服務需求”之間的邏輯關系。多個國家實施長期護理保險的實踐表明，失能狀況的嚴重程度與護理需求并不成正比。上海市長護險的需求評估工具采用的是《上海市老年照護統一需求評估調查表》，考慮自理能力(19項)和疾病輕重(10種疾病)兩個維度。上海的評估量表基本能體現老人的失能程度，但是還存在著以下問題：①疾病史多但自理能力高的人比自理能力低但是無特殊病史的人評估等級高；②失智程度尚未納入評估范疇。

經驗：上述問題要求管理部門在制度設計之初通過對本地區潛在失能人群的數量和嚴重程度，結合所能提供照護種類和數量，有針對性地對長期護理服務的需求進行認定和等級評估。上海市在試點過程中及時對疾病權重進行了調整，將自理能力作為主要的評判指標。日本的評估內容更加全面，除身體狀況外，還加入了精神狀態、感知覺和溝通、社會參與等方面[10]。青島市主要聚焦的也是身體失能程度的評估，在國內首次將失智老人納入長期護理保險保障范圍并實行“失智專區”管理[11]。

3.4 監管不到位導致醫療護理服務專業性不足

在實地走訪中，很多長期護理服務實施與護理計劃不相符，在某些區縣出現了專門洗衣做飯的情況，有的甚至和老人聊天來打發時間，而這些問題監管機構卻難以核查。分析原因是長期護理服務與醫療服務具有不同特點，長期護理服務可以發生在任何地方，尤其是在患者的家里，服務地點的分散性和隱私性給傳統的行業監管帶來挑戰。對于醫療護理的操作規范和質量監控不力，造成護理專業性體現不足，淡化長護險保障重點。長期護理保險所提供的服務區別于普通家政服務的核心在于提供醫療相關的專業護理服務，減輕失能老人往返于醫療機構的不便，緩解基層護理院的床位緊缺現狀，從而實現分級診療的引導居家的目標。醫療護理的安全性能否得到有效監管和保證是長護險醫療護理服務得以實施的前提。此外，護理人才數量和質量的不足也是制約專業護理服務的瓶頸因素[12]。

經驗：在上海市的實踐過程中，盡管整體上沒有一個全方位的監管體系的覆蓋，但是民政和衛健委兩個部門在進行自身行業監管上，還是做了積極的嘗試。徐匯區民政部門有一個健全的老年照護信息系統，該系統利用GPS技術、NFC刷卡等手段實現對護理人員定位監控、服務時間監控，并通過老人的移動終端實現了對服務滿意度的評價和反饋。普陀區衛生部門的監管系統在實現了對服務時間、項目、質量的監控后，還借助衛生部門人力優勢，組建專家咨詢庫，實現了對評估結果、服務清單的審核監督。

4 結論

無論是在制度設計階段還是制度試點實施操作階段，都會遇到一系列的問題。有些問題，諸如試點開始時老人存量過大引起工作人員超負荷工作問題，是可以隨著時間的推移，長期護理保險逐漸穩定之后漸漸消解的；有些問題由前后政策差異導致，通過加強部門間的溝通協調等行政手段就可以很快得到解決的；有些問題是由于政策受益者的處于更高的希望和更嚴格的要求導致的。如何在有限的時間利用現有的資源解決長期護理保險推廣運行中最為關鍵的問題，是下一步研究的重點所在。

本研究認為完整、準確、細化的信息收集是實現有效監管的重要途徑。長期護理保險經辦部門和行業監管部門可以借助信息化手段實現患者從受理開始、到評估、到服務全過程的信息收集，為評估等級、服務質量的監管提供證據支撐為支付的合理性提供保障。通過觀察信息流在各個系統間的流轉是否暢通，可以判斷長期護理保險的各個環節是否平穩運行；通過檢驗支付過程是否順暢，監管是否得力，可以判斷長期護理保險的各個環節的信息收集是否完整。根據以上理論，本研究認為對信息流有效收集信息造成障礙的問題，才是長期護理保險在初期試點階段亟待解決的關鍵性問題。長期護理保險的本質是籌集資金、購買服務的過程。如果將購買服務看成長期護理保險運行中的子系統，它包括兩個環節，一個是支付、一個是服務。由上海市的試點情況來看監管信息的缺乏對支付合理性產生威脅，由于相關人才欠缺和監管不力導致護理服務專業性體現不足對該系統的產出產生影響。故監管信息系統的缺失和醫療護理人力的不足是阻礙長期護理保險穩步推廣的關鍵問題。