全方位照護
——慢性腎臟病防治的基石

文/臺灣高雄長庚紀念醫院原腎內科主任 陳靖博

人有兩個腎臟，負責過濾血液中的含氮廢物與過多的液體。腎臟每天過濾液體160～190升，其中大部分皆回收體內，僅1～2升形成尿液。除了過濾血中毒素，腎臟還執行以下功能：調節電解質平衡(如鈉、鉀、鈣、磷等)；產生紅細胞生成素，刺激骨髓制造紅細胞；合成活性維生素D，幫助維持骨骼鈣質和身體正常的化學平衡；制造激素(如腎素)幫助調節血壓。

腎功能下降不超過50%，多半不會有明顯的臨床癥狀。當腎功能降到20%以下，一般會出現貧血、疲倦、食欲不振等癥狀，當降到10%～15%甚至更低時，如果不進行透析或換腎，生命就會受到威脅。所以許多慢性腎臟病患者往往是到晚期才發現自己得了腎臟病。世界各國的報告顯示，慢性腎臟病的發病率占總人口的10%～14%。但是流行病學調查發現，人們對慢性腎臟病的知曉率非常低，只有5%～6%。有鑒于此，早期篩檢腎臟病，進行腎臟保護工作，至關重要。

近年來，我們居住的環境產生了許多變化，加上醫療保健的進步，腎臟病的發病率和發生原因也出現了變化。許多潛藏的慢性腎臟病被發現，例如尿中蛋白尿、血尿，阻塞性尿路病變，更驚人的是糖尿病相關的腎臟病躍升為需要透析的首要原因。其他危險因子如高血壓、腎小球腎炎、腎損傷藥物的使用(如止痛藥、利尿劑、含馬兜鈴酸中草藥、偏方等)、遺傳疾病(如多囊腎)、年齡大于60歲等。若存在這些高危因素，需要定期進行腎臟病相關檢驗，如常規尿液、血液檢測。

目前醫學界共識是，慢性腎臟病的不良結果可以通過早期治療予以避免或延后。早期腎臟病通過常規實驗室檢驗如血液、尿液的檢測可以發現，并根據血中肌酐值算出殘余腎功能(腎小球過濾率)加以分期。醫療人員據此設計出藥物、飲食、生活起居、運動等治療計劃。

慢性腎臟病患者血壓目標值應該低于130/80毫米汞柱；蛋白尿超過1克/天者，目標值應該低于125/75毫米汞柱。糖尿病患者血糖控制目標為空腹血糖小于130毫克/分升 (mg/dl)，糖化血紅蛋白(HbA1C)小于7%。限制蛋白質飲食已被證實有減緩慢性腎臟病惡化的效果，建議患者每天蛋白質攝取量為0.8克/公斤體重；若腎功能持續惡化，蛋白質攝取量可以降到每天0.6克/公斤體重。但是需要有認證的營養師監控營養狀況，以免發生營養不良。雖然目前沒有確切證據顯示降低血脂可以減緩腎功能惡化，但是慢性腎病患者同時也是心血管疾病的高危人群，所以建議將血漿低密度脂蛋白(LDL)水平降到100毫克/分升以下。另外，使用紅細胞生成素改善貧血，維持體液平衡，降低高磷、高尿酸血癥，改變不良生活習慣，如抽煙、飲酒、過勞等，都屬于腎臟保健的一環。

舉例說明，熊老太太是一位80歲的糖尿病患者，糖尿病已經有10年，醫生發現老太太血肌酐濃度是2000微摩爾/升(μmol/L)，預估殘余腎功能為五分之一。在門診醫生協助下，熊老太太進入末期腎病前期整體照護計劃。營養師針對其飲食習慣，指導患者和家屬如何準備日常飲食，總熱量設定為每天30千卡/公斤體重，采取低蛋白飲食，攝取量為每天0.8克/公斤體重。考慮到牙齒狀況和飲食多樣性，營養師指導家屬如何轉換飲食，增加營養和食欲。衛教師告知血壓需控制在130/80毫米汞柱左右，飯后2小時血糖控制在11毫摩爾/升左右，避免低血糖。并且指導家屬每天記錄體重和血壓、血糖值，為醫生調整藥物提供參考。衛教師也教導家屬如何協助患者做適當運動，叮嚀規則隨訪時間，接受連續性血液和尿液檢查。采用此整合照護模式，老太太的腎功能沒有再急速惡化，日常活動能力也持續改善。類似模式在2007年于臺灣末期腎病前期整體照護計劃中實施。大家認知慢性腎臟病治療需要在醫療院所整合腎臟科、內分泌科、心臟科及家庭醫學科等專科醫師，加上營養師、藥劑師、衛教師、護理師、社工師，組成跨領域腎臟照護醫療團隊，給予門診慢性腎臟病患者全方位的腎臟照護。照護內容除了醫療處置，也應該包含提升患者自我照顧能力，以及協助心理支持。通過此多元教育，才能降低末期腎病的發生率和死亡率。

近年來，西方國家倡導以患者為中心的照顧模式，強調患者與醫療團隊對話，尊重患者的喜好，給予情緒上的支持，鼓勵家人參與，衛教信息共享與溝通，重視身體的舒適感，研究顯示這樣做確可改善慢性腎臟病患者的預后。全方位腎臟照護經驗，驗證了慢性腎臟病可以推遲病情的進展，重點在于患者自我認知和照顧能力的提升，再輔以醫療人員的專業處置，通過此認知，可避免走上透析之路。

衛教師：從事衛生教育工作，如飲食指導、生活方式指導、疾病常識介紹等。主要為門診患者服務，也參與患者透析方式選擇的討論。衛教師一般由護理人員擔任。