呼吸訓練對腦卒中患者肺功能及上肢運動功能的療效觀察

劉金明，肖府庭，章志超，馬艷

腦卒中是危害中老年人群健康的主要疾病,具有發病率高、患病率高、致死率高、致殘率高等特點，并且發病率呈現逐年上漲趨勢[1]。而存活患者80%存在著不同程度的肢體功能障礙[2]，上肢功能恢復尤其是手功能恢復較慢，這直接影響到了患者的日常生活質量,也給家庭和社會帶來巨大的精神和經濟負擔。研究發現，卒中后患者會出現明顯的呼吸功能減退[3]，主要表現為膈肌收縮無力[4]、呼氣及吸氣肌力量降低[5]、氣道廓清障礙等[6]。呼吸與姿勢控制、肢體運動密切相關，呼吸功能訓練可降低損害軀干穩定性、平衡功能及運動功能[7]。因此，我們在常規康復治療基礎上輔以呼吸訓練治療腦卒中患者，觀察其對患者的肺功能及上肢運動功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2018年5月在我院康復醫學科住院治療的腦卒中患者80例，患者納入標準包括：診斷符合《中國腦血管疾病分類2015》診斷標準[8]；年齡18～70歲，均經頭部CT或顱腦MRI檢查證實為初次發病，病程≤6個月；無認知功能障礙或感覺性失語等，患者能配合檢查及治療?；颊咛蕹鰳藴剩弘p側肢體功能障礙者；存在嚴重言語或認知功能障礙，不能配合相關檢查及康復治療者；存在嚴重肺部感染、心肺功能衰竭、肝腎功能不全、惡性腫瘤等情況；存在原發性肺功能障礙或非腦血管疾病所致的呼吸功能障礙。嚴重的上肢肌張力異常及關節攣縮畸形。有嚴重感覺功能障礙。有入選患者均進行知情告知并簽署相關文件，隨機將上述患者分為觀察組和對照組，每組40例，①觀察組：男 22 例，女18 例，年齡(48.10±4.13)歲；病程(3.86±1.43)個月；腦出血 17 例，腦梗死 23 例。②對照組：男 21 例，女 19例；年齡(47.81±4.35)歲；病程(3.75±1.02)個月；腦出血18例，腦梗死 22 例。2組患者一般資料組間比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規康復訓練技術[9]，具體訓練項目包括：物理因子治療，偏癱側上、下肢低頻電脈沖及空氣壓力波治療，每次治療40min；偏癱肢體綜合訓練，主要包括主被動的肌肉牽伸、拍打、叩擊和關節活動、擠壓，改善肢體的肌張力和誘發自主運動；墊上翻身坐起訓練；站立及平地步行訓練；作業療法，日常生活活動能力(ADL)訓練(包括洗漱、吃飯、穿脫衣服、如廁等)、擰螺絲、磨砂板及前臂回旋器等，根據患者軀體功能恢復情況循序漸進進行，每次40min，每天1次，每周練習5 d，持續治療8周。觀察組患者在對照組治療的基礎上輔以呼吸功能訓練。具體訓練內容如下：①膈肌呼吸訓練[10]:患者處于舒適放松端坐位或半靠坐位，治療師坐于患者左側，將右手放置于患者前肋骨下方的腹直肌上即上腹部，囑患者經鼻緩慢地深吸氣，肩部與上胸廓保持放松，吸氣時感受下胸廓及腹部擴張，在吸氣末屏氣1～2s，然后自然呼氣，同時治療師的手稍稍加力，使腹壓進一步增高，促進膈肌上抬?；颊哒莆赵摵粑椒ê螅委煄熆稍诨颊呶鼩鈺r逐步增加右手壓力，增加吸氣阻力，逐步提高患者吸氣肌力量。在吸氣過程中治療師觀察患者呼吸活動并給予言語指導，避免患者深吸氣時聳肩、斜方肌胸鎖乳突肌等輔助呼吸肌的過度參與。膈肌呼吸訓練5次為一組，每組訓練后囑患者平靜呼吸5～8次，每次訓練10min。 ②呼吸肌訓練：吸氣肌抗阻訓練——采用LR醫療型簡易式K5 power breath 深度抗阻吸氣肌訓練器進行治療。根據病人情況，從0～10調節合適的阻力，囑患者含住咬嘴，然后盡力快速有力的吸氣。吸氣過程中挺直背部并擴張胸廓,用力吸氣后自然呼氣，全身放松，每組重復30次，每天治療2組，增強吸氣肌肌力與耐力。呼氣肌訓練——腹肌是最主要的呼氣肌[11]。訓練時患者取仰臥位或坐位，上腹部放置1～2kg的沙袋，囑患者經鼻自然吸氣并做挺腹訓練，腹部吸氣時隆起，盡力吸氣后屏氣1～2s，然后進行縮唇緩慢呼氣，同時軀干自然放松，腹部自然下陷(若坐位可采用手給予阻力，并感受腹肌的收縮)。根據患者耐受情況逐次增加重量至5～10kg，每次訓練5min，以增強腹肌力量與耐力。 ③呼吸節律訓練：在膈肌呼吸訓練一次深吸氣后，屏氣1～2s，后采用縮唇呼氣方式緩慢吐氣，呼吸比控制在1:1.5～2。在患者熟練掌握該呼吸節律后，將呼吸活動與軀干運動相結合：在吸氣時盡力抬頭、挺胸挺直軀干，維持該姿勢至屏氣結束，呼氣時囑患者自然吐氣放松軀干。每組5次，每組治療后平靜呼吸5～8次，每次治療10min。上述呼吸訓練每天練習1次，每次持續30min，每周訓練5d，連續治療8周。

1.3 療效標準 ①Fugl-Meyer量表(Fugl-Maye Assessment，FMA)上肢部分評分[12]：評定內容包括肩、肘、腕關節的屈伸肌協同運動，手指關節運動(如抓握、側捏、對指等)協調能力及速度等。共10大項，33小項，每個小項分級為3級(0～2分)，總分為66分，得分越高表明上肢運動功能越好。②Wolf運動功能測試(Wolf motor fuction test，WMFT)[13]:該量表主要用于評價受試者的上肢作業活動能力，由15個項目組成，第1～6項為簡單的關節運動，第7～15項為功能性任務，任務按照由簡單到復雜、由近端到遠端關節的順序。測試時記錄動作完成時間并對動作質量評分，分為0～5分，共6個等級，總分75分，評分越高表明上肢運動功能越好。③改良Barthel指數(Modified Barthel index，MBI)評分[14]：對患者上肢ADL能力進行評定，共包括進食、轉移、如廁、步行等10項內容，總分100分，得分越高表示日常生活能力越好。④Sheikh軀干控制評分量表(Trunk control test，TCT)[15]：共包括4個軸向運動：從仰臥位轉向患側、從仰臥位轉向健側、從仰臥位坐起、雙足離地坐在床邊保持平衡30s。每個運動項目分為3個等級：0分表示無幫助不能完成動作；12分表示能夠完成動作，但使用的是異常模式；25分表示能正常完成動作?？偡?00分，得分越高表明軀干控制能力越好。⑤肺功能評定[16]：采用便攜式肺功能儀進行肺功能測試，囑患者采取舒適坐位,夾好鼻夾后通過測試裝置呼吸室內空氣,測定患者用力肺活量(forced vital capacity ,FVC)、1s用力肺活量(forced expiratory volume in 1 second ,FEV1)、峰值呼氣流速(peak expiratory flow, PEF)及FEV1與FVC比值(FEV1/FVC)指標并做好記錄。

2 結果

治療8周后，觀察組FVC、FEV1、PEF及FEV1/FVC均較治療前及對照組明顯提高(均P<0.05﹚，對照組治療前后差異無統計學意義。見表1。

治療后，2組患者TCT、FMA、WMFT及MBI評分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組各項評分均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

3 討論

腦卒中患者存在發病率高且治愈效果差的特點[2]。其中,腦卒中患者的上肢功能障礙較常見，并且上肢運動功能的康復遠較下肢差，與上肢動作的精細和復雜程度有關。改善上肢功能對于提高患者的日常生活活動能力、提高生活質量、改善患者的心理狀態都有重要意義。隨著心肺康復的發展，卒中后呼吸障礙逐漸受到重視[17]。相關研究發現，卒中后患者呼吸功能明顯下降，呼吸肌力量約只有正常人群的50%左右[18]。患者呼吸功能減退的原因包括：腦部神經受損，呼吸肌力量降低，如通過膈肌超聲檢查就可以發現，患側膈肌收縮明顯低于健側水平[5]；另一方面，患者發病后，造成頭前傾及胸廓后凸的表現，影響胸廓的活動度和呼吸功能。

腦卒中患者由于腦部神經受損及神經控制的減弱，機體的軀干和核心的調動能力變弱，會出現不同程度的軀干肌功能障礙，平衡功能失調等異常，有健側代償運動的影響，引起身體側傾,出現左右不對稱、肢體活動不利等現象[19]。人體的軀干核心穩定是有軀干、骨盆等核心相關肌群的精確控制及正常收縮來完成的[20],主要包括腹部肌肉和腰背肌肉。而當身體受到外力作用或自身發生改變需重新調整平衡時，正常途徑是通過腹直肌、腹內、外斜肌、斜方肌、背闊肌及豎棘肌快速反應性收縮來實現[21]，在人體運動中起到維持姿勢、穩定軀干等作用。在腦卒中患者訓練中，軀干的核心肌群訓練，有利于改善機體各運動肌群間協調性和控制能力[22]，而軀干核心的收縮與穩定為肢體運動創造支點并協調肢體運動，使力量產生、傳遞及控制達到最佳化，提高運動效率，對上肢運動恢復有積極的作用，可以提高患者的日常生活動能力[23]。

國內外研究發現并證實,呼吸功能障礙可影響腦卒中患者的軀干控制和平衡功能,對于患者的肢體功能恢復有一定的阻礙作用[24-25]。對于腦卒中患者，通過呼吸訓練可提高患者呼吸功能，改善患者呼吸肌力量，提高咳嗽、排痰能力等；通過提高軀干力量，改善卒中患者坐位的軀干控制和平衡功能[26]。 在核心穩定和軀干穩定性中，呼吸肌扮演著重要的角色。而以強化呼吸肌運動控制為基礎的核心穩定訓練,對于提高機體運動控制能力有顯著效果[27]。膈肌、呼吸肌的訓練使得腹部肌肉收縮，增加腹內壓，使腹腔變硬，與機體的被動穩定系統包括椎體、椎間關節、韌帶等固有結構形成一個堅硬的圓柱，在神經系統的協調控制下，保持軀干的生物力學位置，共同維持著軀干靜止或運動狀態時的協調穩定。呼吸肌支撐著姿勢，反之亦然。起止于軀干的每一塊肌肉既是呼吸肌也是維持姿勢穩定的肌肉。腹肌和膈肌是參與呼吸活動主要肌肉也是參與維持姿勢的重要肌肉；同時,據研究表明，呼吸模式和頻率的訓練對呼吸肌也有重要的作用[28]。因此，加強呼吸功能訓練，提高了軀干的穩定性和姿勢控制能力，為腦卒中患者的上肢運動提供穩定支撐，加強了上肢運動功能的恢復，提高了患者日常生活活動能力[23]。

組別n時間FVC(L)FEV1(L/S)PEF(L/S)FEV1/FVC(%)對照組40治療前2.45±0.562.11±0.414.32±0.8275.51±6.13治療后2.52±0.652.16±0.474.63±0.7177.43±6.02觀察組40治療前2.41±0.632.20±0.444.36±0.7376.29±6.08治療后4.53±0.49a3.87±0.48a6.64±0.81a82.16±6.41a

與治療前及同時間點對照組比較，aP<0.05

組別nTCT治療前治療后FMA治療前治療后WMFT治療前治療后MBI治療前治療后對照組4032.73±16.0157.45±16.18a19.45±8.1229.23±8.45a37.12±4.6548.58±4.42a27.86±13.4346.83±14.59a觀察組4031.69±14.5372.89±14.76ab18.34±7.6836.35±8.31ab36.32±4.3554.47±4.53ab26.71±12.3163.75±15.78ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

本研究采用隨機對照研究，以80例腦卒中患者為研究對象，在常規康復治療的基礎上輔以呼吸功能訓練，經過8周治療后，結果顯示：觀察組治療后FEV1、FVC 、PEF、FEV1/FVC較治療前及對照組都有明顯提高，表明輔以呼吸訓練增強了腦卒中患者呼吸功能，這與以往的研究結論相一致[3，5，10，17，29]。兩組TCT較治療前都有提高，且觀察組治療后評分明顯高于對照組，表明兩種治療方法均對提高患者軀干控制有積極治療作用，且輔以呼吸訓練對軀干控制改善作用更加明顯，與以往的研究結論相一致[7，19,24,30]。兩組FMA、WMFT、MBI評分較治療前都有提高，且觀察組治療后評分明顯高于對照組，表明兩種方法均對上肢運動功能都有積極作用，且輔以呼吸訓練對上肢運動功能和日常生活改善作用更明顯，這與以往的結論相一致[7，27]。原因可能是：通過呼吸訓練，一方面,增強心肺功能，減少膈肌耗血，從而增加肢體血液供應，增強肢體的運動耐力[25-26];另一方面，增加了腹腔壓力，加強核心力量和姿勢控制，增強軀干的穩定和調控能力，從而改善了上肢運動功能及日常生活活動能力[20,23-24,27,31]。綜上所述，常規康復治療輔以呼吸訓練對于腦卒中患者的上肢運動功能有明顯改善。

該臨床試驗研究因受觀察時間的限制，未能納入足夠樣本量，同時也未能對輔以呼吸訓練的長期療效進行隨訪，這對于觀察結果的準確性有一定影響。例如呼吸訓練過程中患者是否會出現膈肌疲勞、如何選擇最佳呼吸訓練處方以及軀干具體反應機理等也是后續研究需探索的內容。在以后的研究中我們將擴大樣本量、完善臨床試驗設計及優化療效評價指標，從而獲得更準確的結論。