TC/HDL-C比值及超敏C反應蛋白與糖尿病視網膜病變相關性研究

王真艷，陳曉莉，李雪瑤，周紹英，宋永繼，陳為民

(重慶市渝北區人民醫院眼科，重慶 401120)

糖尿病性視網膜病變是高血糖導致視網膜微血管損傷進展所致，是一種具有特征性的眼底病變，是目前國內最主要的致盲原因之一,有學者報道其發病率可高達糖尿病患者總數的30.47%[1]。導致微血管損傷的因素較多，是多種危險因素相互影響共同作用的結果，包括糖尿病病程、合并糖尿病腎病、糖尿病性周圍神經病變、高血壓以及血脂異常等都是影響因素[2]。血清總膽固醇(TC)一直被認為血管病變的重要因素，大多以與高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C),低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)結合的形式存在于體內[3]。TC、LDL-C、HDL-C長期被作為調節血脂的主要參考指標，但是由于體內TC水平受飲食影響很大，因此單獨用TC，HDL-C和LDL-C評價個體血管風險時可能存在矛盾和不全面，于是Framinghaim心臟病研究中心建立了用TC/HDL-C比值來作為評價個體冠心病風險性的綜合血脂指標。已有部分前贍性研究證實，TC/HDL-C比值對心血管疾病，糖尿病血管病變有較重要的獨立預測作用[4]。糖尿病視網膜病可能是多個因素的合力所致，已有學者研究發現,超敏C反應蛋白(hs-CRP)與糖尿病及其并發癥的發生和發展具有相關性[5]，C反應蛋白水平與血脂測定在預測2型糖尿病并發心血管疾病中具有重要的臨床應用價值[6]，因此本項目設計的研究對象為合并高血脂的糖尿病視網膜病患者，檢測他們的血脂組分及血清hs-CRP水平，計算TC/HDL-C比值，從而探討TC/HDL-C比值及血清hs-CRP水平與糖尿病視網膜病變發生及進展的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象全部選自重慶市渝北區人民醫院內科糖尿病住院患者。健康對照組:隨機挑選健康者100例,其中男41例,女59例,年齡30～70歲,排除肝臟、腎臟、內分泌和心腦血管疾病;研究組:研究對象為本院2015年7月至2017年7月內科糖尿病住院患者，共計1 373例，其中男性567例，女性806例，年齡30～70歲。各組之間性別比、年齡比均沒有統計學差異，組間匹配合理，具有可比性。糖尿病的診斷標準為世界衛生組織(WHO)糖尿病專家委員會1999年提出的糖尿病經典診斷標準，同時排除如下：(1)1型糖尿病(T1DM)者；(2)伴各種急性并發癥、甲狀腺功能減低癥、甲狀腺功能亢進癥、各種感染、肝臟及腎臟功能不全者、惡性腫瘤；(3)成人隱匿性免疫性糖尿病；(4)妊娠期糖尿病患者；(5)繼發性糖尿病及應激狀態下血糖暫時升高者；(6)意識不清或無法正常交流及配合眼底檢查者。

1.2儀器與試劑 血清hs-CRP水平檢測方式為免疫熒光干式定量法，設備為韓國Boditech Med Inc公司iCHROMATM Reader免疫熒光分析儀及配套hs-CRP試劑盒。血脂組分相關檢測儀器為日立Hitachi 7600型全自動生化儀。康華瑞明APS-CER眼底熒光造影檢查儀完成了眼底照相及熒光素鈉造影檢測。

1.3方法

1.3.1收集入選患者的相關資料包括患者姓名、住院號、性別、年齡、體質量、身高、病程，既往史(包括高血壓、冠心病、糖尿病腎病、糖尿病性周圍神經病變等病史)。

1.3.2分組 將參與研究的所有患者進行眼底檢查，發現眼底病變的病例進一步病情評估，完善眼底血管熒光素鈉造影檢查，根據檢查結果將研究對象分為3組：A組為未發生視網膜病變組；B組為糖尿病視網膜病變非增殖期組；C組為糖尿病視網膜病變增殖期組。根據1985年中華眼科學會制定的中國糖尿病視網膜病變分期標準[7]進行診斷和記錄，將Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期歸入B組；Ⅳ期、Ⅴ期、Ⅵ期歸入C組。

1.3.3檢測指標 hs-CRP，血脂7項，并計算TC/HDL-C比值。

2 結 果

2.13組和健康對照組的TC/HDL-C比值，血清hs-CRP水平比較 研究糖尿病患者總數1 373例，其中發生糖尿病視網膜病患者數量361例，發病率為26.3%。通過配對t檢驗，結果顯示,A、B、C組的hs-CRP水平、 TC/HDL-C比值均高于健康對照組,差異有統計學意義(P<0.05)，而A組與B組、C組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，但是B組和C組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。糖尿病患者的 hs-CRP水平、TC/HDL-C比值較普通健康人明顯升高，尤其在發生糖尿病視網膜病變的患者中，上述兩個指標升高更顯著；但是發生糖尿病視網膜病變的患者中，并未能發現hs-CRP水平、TC/HDL-C比值的升高與病情進展程度相關，見表1。

表1 3組和健康對照組TC/HDL-C比值、hs-CRP水平比較

2.2糖尿病視網膜病患者的hs-CRP水平與TC/HDL-C比值的相關性分析 通過線性相關分析比較B組和C組患者的血清hs-CRP與TC/HDL-C比值的相關性，研究結果表明，B組的R2為0.848 8(P<0.01)，C組的R2為0.869 9(P<0.01)，提示B組、C組的hs-CRP與TC/HDL-C比值均呈正向線性相關，發生視網膜病變的患者血清hs-CRP水平升高和TC/HDL-C比值同時升高，因此考慮這兩個因素在視網膜病變的發生過程中可能具有正向協同作用，見圖1、2。

圖1 B組hs-CRP與TC/HDL-C相關性

圖2 C組hs-CRP與TC/HDL-C相關性

3 討 論

高血糖、血脂代謝異常對于人體微血管的損傷已是眾所周知，不少學者在血脂代謝異常和糖尿病視網膜病變發生及進展方面做了一些研究：澳大利亞的SASONGKO等[8]通過研究認為血清載脂蛋白與糖尿病患者的全身和視網膜微血管的功能有相關性，Apo A1是視網膜病變的高風險標志之一；TC/HDL-C與2型糖尿病合并急性冠脈綜合征患者的冠脈病變程度呈正比[9]。伴有血脂紊亂的2型糖尿病患者,TC/HDL-C升高導致動脈粥樣硬化的風險增大[6]。ALDEBASI等[10]發現血脂和脂質過氧化在糖尿病視網膜病變發病機制中起一定的作用，糖尿病視網膜病變患者顯示出明顯的血脂異常和脂質過氧化增加。控制血脂可以使2型糖尿病患者病情得到延緩；hs-CRP也是一個導致血管損傷的重要因素，既往研究顯示,新發生的糖尿病患者血清hs-CRP水平存在顯著的升高現象[11]，hs-CRP與糖尿病及其并發癥嚴重程度呈正相關,其水平越高則表明患者癥狀越嚴重[12],患者hs-CRP高水平狀態導致發生心肌梗死或心臟致死的風險性高于健康人的3倍[13]，在hs-CRP水平持續增高的情況下，患者再次發生急性心肌梗死概率大大增加[14]，可能與2型糖尿病患者的機體內存在一些慢性炎性反應過程相關,這一炎癥過程促發了動脈粥樣硬化形成和發展[15]。因此，糖尿病視網膜病變從來不是一個孤立的問題，常常是代謝綜合征的組成部分之一，血脂組分的異常和C反應蛋白可能都是重要的致病因素。

本文選擇了糖尿病視網膜病變患者的血清hs-CRP水平和TC/HDL-C比值進行研究。TC/HDL-C比值作為綜合性血脂指標，雖然已有研究顯示其對糖尿病血管病變有預測作用，但國內目前鮮有發現其用于觀測糖尿病視網膜病變的報告；血清hs-CRP是機體內的一種非特異性炎性標志物,有研究發現其水平升高與血管病變有很大的聯系[16]，但國內關于hs-CRP與糖尿病視網膜病變的研究鮮有報道。糖尿病性視網膜病變是糖尿病性微血管病變中最重要的表現，微血管基本病理表現為毛細血管基底膜增厚并有透明樣物質沉積，合并內皮細胞的損傷，血管管徑縮小，血管內壁粗糙，彈性及收縮力下降。這些改變導致了血流不暢、淤滯，甚至阻斷，使體內組織處于缺氧狀態，引發新生血管的產生，最終導致了各種并發癥和嚴重后果。通過研究發現糖尿病患者的 hs- CRP水平、TC/HDL-C比值較健康人明顯升高，尤其在發生糖尿病視網膜病變的患者中，上述兩個指標升高更顯著。由此可以推斷，血清hs-CRP水平升高，TC/HDL-C比值升高會大大增加糖尿病視網膜病變的發生概率，對糖尿病視網膜病變發生有預測意義。但是本課題組同時也發現糖尿病視網膜病變的患者中，增殖期患者的hs-CRP水平、TC/HDL-C比值與非增殖期患者相比，兩項指標的升高并沒有統計學差異。糖尿病微血管病變是一種相對低水平的炎性病變過程，血脂異常與C反應蛋白升高到一定水平卻不會持續升高，達不到機體急性炎性反應時的水平。因此筆者認為，在糖尿病視網膜病變發生發展的過程中，hs-CRP和血脂組分異常是重要因素，卻不是單一的影響因素，可能還有血糖水平，病程長短等其他原因共同作用導致了病情的進展。同時通過線性相關分析，發現糖尿病視網膜病組(B組和C組)患者的血清hs-CRP與TC/HDL-C比值具有正向相關性，由此可以推斷出這兩個因素在視網膜病變的發生過程中可能具有正向協同作用。C反應蛋白、補體復合物以及泡沫細胞等可以沉積在合并高血脂的糖尿病患者血管壁內,同時C反應蛋白可能進一步與脂蛋白結合,激活補體系統,產生炎癥介質,釋放氧自由基,最終造成血管內膜損傷、血管痙攣和血管硬化等微血管病變，從而導致糖尿病患者的視網膜微血管損傷進一步加劇。

4 結 論

血脂代謝異常、hs-CRP升高都是糖尿病視網膜病發生以及進展的高危因素，在常規降低血脂水平的基礎上，合理地控制血脂組分可能有利于降低hs-CRP所致的微血管損傷風險，TC/HDL-C比值和hs-CRP都可以作為糖尿病視網膜病變治療過程中的重要監控指標。