低分子肝素聯合華法林治療開胸術后急性肺栓塞的臨床分析

張啟炎

上饒市立醫院，江西 上饒 334000

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)是一種多發于開胸術后的危重并發癥，如未得到及時、有效治療極易導致患者死亡，其致死率僅次于腫瘤與心肌梗死[1]。目前臨床上多用低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)等抗凝劑對凝血級聯反應進行抑制，防止血栓的形成，但對于開胸術后具有高危出血傾向的患者具有較大風險，治療具有一定的局限性[2]。華法林是一種香豆素類抗凝劑，可以通過對維生素K的抑制，防止其在肝臟細胞內合成凝血因子，從而達到抗凝的目的，據陳振華等[3]研究發現，華法林能對APE患者的心肌缺血缺氧性損傷起到顯著改善作用且安全有效。本研究旨在通過探討LMWH聯合華法林治療開胸術后APE的臨床療效，為臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例來源于2016年3月至2018年9月醫院住院部收治的90例開胸術后APE患者。納入標準：①經臨床診斷以及肺動脈造影檢查確診為APE[4]；②發病前7d內進行過開胸術；③簡化肺栓塞嚴重程度指數(pulmonary embolism severity index,PECI)≥65分；④首次接受治療；⑤年齡20～80周歲；⑥意識清晰，擁有一定的理解和認知能力；⑦無酗酒或吸毒史；⑧同意研究并簽署知情同意書。排除標準：①非開胸術后引起的APE；②有高血壓、糖尿病等慢性疾病或者凝血功能障礙、血液性疾病以及惡性腫瘤；③哺乳期以及妊娠期或計劃6月內妊娠；④患有精神障礙或疾病；⑤心、肝、腎功能不全；⑥入組前已接受相關治療；⑦對本研究藥物過敏或未按照要求服藥；⑧不同意研究并簽署知情同意書。本研究經過醫院倫理委員會同意，將90例患者根據治療方案的不同按照隨機數字法分為對照組(LMWH治療)、觀察組(在對照組的基礎上聯合華法林治療)各45例，其中對照組男27例，女18例，年齡32～74歲，平均(56.81±6.23)歲，體重48～83kg，平均(66.54±8.21)kg，病情輕度26例，中度13例，重度6例；觀察組男25例，女20例，年齡34～77歲，平均(57.09±6.72)歲，體重52～85kg，平均(67.37±8.53)kg，病情輕度22例，中度18例，重度5例，兩組患者的基本資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法①兩組患者開胸術后均采取絕對臥床休息，開通常規吸氧，進行常規鎮痛、消炎治療；②對照組給予LMWH(意大利阿爾法韋士曼制藥公司，規格0.4mL：4250IUaXa，進口藥品注冊證號H20090247)皮下注射，5000IUaXa/次，2次/d，兩次間隔時間≥12h，連續治療30d；③觀察組在對照組的基礎上給予華法林鈉片(上海信誼藥廠有限公司，規格2.5mg×60s，國藥準字H31022123)口服，2.5mg/次，1次/d，連續給藥15d。

1.3 觀察指標在治療前、后抽取兩組患者的肘靜脈血5mL，采用凝固法和相關配套試劑(青島捷世康生物科技有限公司生產)比較兩組患者的凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)和纖維蛋白原(fibrinogen,Fbg)，采用BC-5500血液分析儀(邁瑞生物醫療電子股份有限公司生產)比較兩組患者動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)、動脈血氧飽和度(oxygen saturation,SaO2)和動脈血樣二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide partial pressure,PaCO2)。

表1 兩組治療前、后凝血功能比較(±s)

表1 兩組治療前、后凝血功能比較(±s)

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

表2 兩組治療前、后血氣分析比較(±s)

表2 兩組治療前、后血氣分析比較(±s)

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

1.4 統計學方法采用SPSS18.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用例數或百分比表示，用χ2檢驗，計量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前、后凝血功能比較兩組治療前血清PT、TT和Fbg比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組治療后PT、TT和Fbg均顯著下降(P＜0.05)，且觀察組下降幅度較對照組明顯(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組治療前、后血氣分析比較兩組治療前血清PaO2、SaO2和PaCO2比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組治療后PaO2和SaO2均顯著上升(P＜0.05)且觀察組上升幅度較對照組明顯(P＜0.05)，而PaCO2顯著下降(P＜0.05)且觀察組下降幅度較對照組明顯(P＜0.05)，見表2。

3 討論

APE是一種多見于開胸術后引起肺循環障礙的綜合征，起病兇險，臨床表現為發熱、咯血、胸痛以及呼吸困難，如未得到及時治療極易導致患者死亡。目前臨床多以LMWH等抗凝劑進行抗凝治療，能夠充分防止血栓的形成，但極易導致患者出現出血等并發癥，影響患者預后。華法林是一種消旋混合物，生物利用度高，并不直接參與體外抗凝血而是通過對凝血因子的活化起到抑制作用從而達到限制血栓的形成以及延展，并且有助于機體的纖溶系統自行清除血栓，據王兵等[5]研究發現，APE患者使用適量劑量的華法林進行抗凝治療效果確切，安全性高，值得臨床推廣。

本研究發現，觀察組經過治療后，Fbg低于對照組(P＜0.05)，是由于華法林能夠與纖維蛋白相結合，能夠具有選擇性的激活纖溶酶原，因而Fbg水平更低，據霍志榮[6]研究發現，聯合治療的Fbg水平低于單一治療，與其研究結果一致。

由于APE患者多伴有低氧血癥，血氣相關指標較為異常，因而對患者進行血氣監測能夠對于APE的早期病情的診斷以及治療提供一定的參考價值，同時PaO2、SaO2和PaCO2能一定程度上反映患者的缺氧程度以及呼吸功能。觀察組經過治療后，PaO2和SaO2均高于對照組(P＜0.05)，PaCO2低于對照組(P＜0.05)，是由于華法林能夠抑制肝細胞中凝血因子的合成，同時降低由于凝血酶誘導的血小板聚集反應，因而能夠顯著改善血氣水平，據吳靈芝等[7]研究發現，LMWH聯合華法林能夠顯著改善APR患者的血氣指標水平以及血液高凝狀態，結論與本研究一致。

綜上所述，使用LMWH聯合華法林治療APE對于患者的凝血功能以及血氣水平具有一定的改善作用。