代餐治療在糖尿病前期合并肥胖患者中的應用

鄭欣 蘇偉娟

數據顯示，中國的糖尿病患者人數居全球首位。成人糖尿病患病率高達10.9%，糖尿病前期患病率則為35.7%[1]。糖尿病前期也稱為糖調節受損，表現為空腹血糖受損（IFG）和糖耐量異常（IGT）。通過生活方式干預促使糖尿病前期患者恢復正常糖代謝對預防糖尿病的發生至關重要[2]。體質量增加是T2DM發生的獨立危險因素。中國超重與肥胖人群的糖尿病患病率分別為12.8%和18.5%；而在糖尿病患者中超重比例為41.0%、肥胖比例為24.3%、腹型肥胖患者高達45.4%[3]。科學合理的營養治療是減重最有效安全的基礎治療。其中代餐治療作為一種新興的飲食療法，備受關注。代餐是以代替常規食物的腸內營養產品，替代全天飲食中的一餐或多餐[4]。目前代餐治療應用于糖尿病前期患者的研究還未見報道。本研究通過觀察代餐治療對糖尿病前期合并肥胖患者的作用效果，旨在探索更有效的飲食干預措施。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年3月—2018年1月在廈門大學附屬第一醫院內分泌糖尿病科就診的糖尿病前期合并肥胖患者200例。入選標準：（1）年齡≥18周歲；（2）符合IFG或IGT的診斷標準，即6.1 mmol/L≤空腹血糖≤7.0 mmol/L或7.8 mmol/L≤糖負荷后2 h血糖≤11.1 mmol/L[5]；（3）體質指數（BMI）≥28 kg/m2；（4）單純生活方式干預，未使用降糖藥、胰島素或減肥藥物。排除標準：（1）妊娠及哺乳婦女；（2）患嚴重心、肝、腎功能不全、腫瘤和其他嚴重疾病的患者；（3）意識障礙及患有各種精神病者。研究方案獲得廈門大學附屬第一醫院人體研究倫理委員會批準（批號：KYX-2017-004），研究對象自愿參加并均簽署知情同意書。將研究對象按隨機數字表隨機分為觀察組和對照組，各100例。200例患者中，有7例患者因未能按醫囑飲食中途退出試驗，其中觀察組3人，對照組4人，其余193例患者完成研究。所有患者中，男性患者92例（47.7%），女性患者101例（52.3%）；年齡23～75歲，平均年齡為（48.50±9.59）歲；BMI在28.6～36.2 kg/m2，平均為（31.42±2.93）kg/m2。在研究期間，所有對象對治療飲食均無不良反應。兩組患者在病程、教育程度、體力活動、并發癥、性別、年齡、BMI、血糖、體脂等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

本研究采用成組設計的對照研究。對照組采用基于傳統食物的低能量平衡飲食療法，在限制能量攝入的同時保證基本營養需求的膳食模式，其宏量營養素的供能比例應符合中國超重/肥胖醫學營養治療專家共識的要求，其中碳水化合物供能比40%～55%，蛋白質供能比15%～20%，脂肪供能比20%～30%[6]。觀察組采用等熱量代餐飲食療法，以益力佳SR營養配方粉代餐。每次代餐使用6勺（約52 g），用200 mL溫開水沖調后飲用，每日2次，分別代替早餐和晚餐。每杯代餐飲品含有熱量220 kcal，47.2%的碳水化合物（26.0 g），20%的蛋白質（11.0 g），32.8%的脂肪（8.0 g）。午餐則由患者自行安排常規飲食。

營養師為每位患者提供一對一詳細指導，包括飲食日記的記錄方法、食物攝入量的估算、食物交換份的應用、營養標簽的閱讀。兩組患者攝入熱量均約為1 200 kcal/天，每天分別進食早、中、晚三餐，避免餐間零食和加餐，推薦攝入全谷物和富含膳食纖維的食物，如新鮮蔬菜及水果，食用低脂低糖食物，減少高脂高熱量食物的攝入。每位患者根據營養師提供的個體化低熱量食譜進食，按要求記錄飲食，每周記錄3天，并通過APP上傳飲食日記，以提高飲食治療的依從性。所有患者每2周與營養師會面一次，進行約30 min的營養咨詢和營養評估。在體力活動方面，推薦每位患者按照中國居民膳食指南的要求，每周至少進行5天中等強度身體活動，累計150 min以上，主動身體活動最好每天6 000步[7]。治療時間為12周。

1.3 觀察指標

比較對照組和觀察組第治療前和治療后的空腹血糖（FBG）、餐后兩小時血糖（2 h BG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、體質量、BMI以及身體脂肪含量（BF）、內臟脂肪面積（VAT）的變化。使用身高體質量儀測量身高及體質量，并計算BMI。抽取靜脈血，使用生化自動分析儀檢測血脂，采用葡萄糖氧化酶法檢測血糖，采用高效液相色譜法檢測HbA1c。體脂測定使用雙能X線吸收法。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以“%”表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者糖代謝指標的比較

與治療前相比，治療后觀察組患者的FBG、2 h BG有所下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；HbA1c降低，差異有統計學意義（P＜0.01）；對照組患者的2 h BG、HbA1c有所下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。與對照組相比，觀察組的FBG、HbA1c指標改善更加明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者體質量、腰圍、體成分的比較

與治療前相比，治療后觀察組患者的體質量、BMI、腰圍、BF、VAT均有下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中，腰圍和VAT的下降有統計學意義（P＜0.01）；對照組患者的體質量、BMI、BF均有所下降，差異有統計學意義（P＜0.05），其中，BMI、BF的下降有統計學意義（P＜0.01），腰圍和VAT雖有所下降，但差異無統計學意義（P＞0.05）。與對照組相比，觀察組的腰圍、BF、VAT改善更加明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者的減重應答率（即減重＞5%的比率）為80%，而對照組僅為50%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者糖代謝指標的比較（ ±s）

表1 兩組患者糖代謝指標的比較（ ±s）

注：治療后與治療前比較，*P＜0．05，**P＜0．01；對照組與治療組比較，▲P＜0．05

對照組 治療前 6．28±0．67 9．13±1．26 7．00±0．29治療后 6．17±0．66 8．51±0．92* 6．82±0．27*觀察組 治療前 6．19±0．71 9．22±1．37 7．10±0．34治療后 5．85±0．55*▲ 8．40±1．08* 6．22±0．25**▲

表2 兩組患者體質量、腰圍、體成分的比較（ ±s）

表2 兩組患者體質量、腰圍、體成分的比較（ ±s）

注：治療后與治療前比較，*P＜0．05，**P＜0．01；對照組與治療組比較，▲P＜0．05

對照組 治療前 86．15±9．73 30．96±2．03 102．27±10．18 37．53±3．17 173．73±22．81治療后 81．36±8．60* 29．26±1．94** 97．15±9．69 35．71±3．22** 164．21±21．62觀察組 治療前 84．81±8．53 30．70±2．27 101．78±10．43 38．19±3．72 174．88±18．59治療后 78．77±8．76** 28．48±2．10** 92．16±8．47**▲ 33．85±3．49**▲ 153．91±17．17*▲

3 討論

醫學營養治療（medical nutrition therapy，MNT）是糖尿病和肥胖綜合管理的基礎，但由于其專業性和個體性強，影響了患者的依從性，限制了MNT的推廣。我們需要更加便捷有效的營養治療手段。代餐治療是MNT的重要組成部分。代餐治療可以有效避免長期限制飲食可能發生的營養不良，在保證營養需求的前提下精確控制患者的能量攝入[8-10]，從而達到減重的效應。代餐治療操作方式便捷，耐受性良好，受到醫生和患者的推崇。

本研究中使用的代餐產品主要通過以下幾個方面來降低患者的體重和調節糖代謝：（1）含有緩釋碳水化合物系統，包含麥芽糊精、抗性淀粉等，消化吸收緩慢，可平緩餐后血糖反應，且不易有饑餓感。（2）用單不飽和脂肪酸部分替代高碳水化合物，降低餐后血糖。（3）含有大豆纖維和低聚果糖。這些膳食纖維可增加食物黏性，延緩胃排空，降低血糖，增強飽腹感。（4）低血糖生成指數和低血糖生成負荷。血糖水平受到碳水化合物含量和其種類的雙重影響，而代餐產品不僅升糖指數低，還精準限制了碳水化合物的攝入量[11]。

本研究顯示，與治療前相比，治療后兩組患者的體質量和BMI都有下降。雖然第12周兩組間體質量無顯著差異，但觀察組的減重應答率（即減重＞5%的比例）高于對照組。眾所周知，當前的醫學指南將至少減去基礎體質量的5%作為減重的目標，認為減去體質量的5%即能產生血糖、血脂、血壓均顯著降低等具有臨床意義的健康獲益[12]。

然而，BMI雖是目前評價肥胖程度應用最廣泛的指標之一，但卻無法反映體內脂肪分布的差異。而腰圍是公認的評價腹型肥胖的重要指標，可以較好的反映內臟脂肪的蓄積狀況。腰圍增加是2型糖尿病發生的獨立危險因素，內臟脂肪增加可能是肥胖患者發生胰島素抵抗的主要原因。本研究顯示觀察組腰圍、BF、VAT表現出更顯著的改善，這可能與代餐產品升糖指數低、膳食纖維高等營養特性有關。

本研究中，經過生活方式干預，兩組患者的血糖指標均有所改善。值得注意的是，觀察組患者的空腹血糖平均值已降至正常水平。與對照組相比，觀察組的FBG、HbA1c指標改善更加顯著。這可能與觀察組患者的腰圍、BF、VAT改善程度有關。

本研究結果表明，傳統的低熱量飲食療法和等熱量代餐治療均可使肥胖患者有效減重，而代餐治療在改善患者的體成分構成和調節糖代謝方面效果更優。值得一提的是，本研究中營養師在患者減重治療過程中，與患者的有效溝通和全程的隨訪指導是提高患者依從性和試驗得以順利完成的重要保證因素。綜上所述，在專業醫師或營養師的指導下，使用合適的醫學營養產品進行代餐治療是肥胖患者減重和改善糖代謝的新型治療手段。