注水法分離帽狀腱膜在顱骨修補中的臨床應用

吳建陽 陶愛玲 施緯城 張少雄 楊榮思

顱骨修補術是目前臨床解決顱骨缺損的理想治療方法，不但能夠使患者身體恢復完整，而且可以讓患者重新找回自信和尊嚴。由于多數開顱去骨瓣減壓時遺留的骨窗較大，修補材料覆蓋面積也較大，甚至包括顳窩和額角等決定頭部形態的結構，因此為達到滿意的修補效果，減少術后并發癥，除了修補材料，對手術操作方法和細節的要求也較高，傳統的顱骨修補技術存在易發生感染、出血多、皮下積液等缺點，為減少上述并發癥，我們積極改進顱骨修補術中帽狀腱膜分離技術以有效控制各種術中、術后并發癥的發生，基于此，本研究分析應用注水法分離帽狀腱膜與腦膜剪銳性分離帽狀腱膜兩種不同術式分離的利弊，總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月—2018年9月本院收治的標準大骨瓣減壓術后顱骨缺損患者48例，根據不同手術方式分為研究組與對照組，每組48例。入選標準：所有患者均為重型顱腦損傷或自發性腦出血行標準大骨瓣減壓術后大面積顱骨缺損；無其他系統嚴重疾病、凝血功能障礙或血液系統疾病等手術禁忌證[1]。研究組患者中男16例，女8例，年齡22～65歲，平均年齡（43.26±10.55）歲。對照組患者中男17例，女7例，年齡20～63歲，平均年齡（41.93±11.67）歲。兩組患者一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術材料及方法

1.2.1 手術材料 此次研究組和對照物患者所采取的手術材料為數字成型三維鈦網、配套鈦釘，數字成型三維鈦網的覆蓋需要超過骨窗緣1 cm，在手術操作前均需要采取高溫高壓對其進行消毒滅菌處理。

1.2.2 手術方法 兩組患者均實施全身麻醉后進行顱骨修補手術，具體方法如下。對照組：在原切口處將頭皮切開，先找到帽狀腱膜下間隙，之后采取腦膜剪從上往下、從前往后的順序進行銳性分離操作，暴露骨窗，并將皮瓣翻開、固定，骨窗從上至后切開骨膜，并對其進行剝離、暴露顱骨，安放鈦網于顱骨缺損的位置。研究組：基本同對照組手術方法，但在分離帽狀腱膜前，用去針頭注射器往帽狀腱膜下注入生理鹽水，使帽狀腱膜與腦膜間因生理鹽水張力作用而鈍性分離，左手用紗布包住皮瓣以一定張力牽拉皮瓣，同時右手持皮刀輕輕劃開切口邊緣的帽狀腱膜下層，快速將帽狀腱膜與腦膜分離。對照組與研究組患者在止血后，可在常規視野中懸吊硬腦膜固定在鈦網3針，在其皮下放置引流管，并將頭皮分層縫合。術前30 min常規應用抗生素預防感染，術后頭皮下引流管48～72 h，根據情況拔除引流管，如果引流量較多（＞300 mL），可適當延長拔管時間。

1.3 觀察指標

觀察及記錄各組手術時間、術中出血量、術后引流量及術后并發癥（發熱、腦脊液漏／皮下積液、癲癇、感染等）的發生例數，并以此評價療效。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件對數據結果進行統計分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

研究組和對照組的發熱情況、腦脊液漏／皮下積液、術后切口感染發生率以及癲癇發生率相比較有所減少，但差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組的手術時間為（1.88±0.64）h，短于對照組的（2.79±0.55）h，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組的術中出血量為（156±73）mL，少于對照組的術中出血量（208±85）mL，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組的術后引流量為（18.1±7.5）mL，少于對照組的（28.6±8.9）mL，比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1，圖1。

3 討論

圖1 注水法分離帽狀腱膜進行顱骨修補術過程

去骨瓣減壓術是神經外科常見手術方式，多見于重型顱腦外傷、腦出血性疾病、大面積腦梗死、惡性腫瘤、腦疝等急危重癥造成的嚴重顱內壓增高[2-3]，通過去骨瓣減壓，可以有效擴大顱內的代償容積，并降低顱內壓，提升患者預后生存率，降低疾病的致殘率和死亡率[4-6]。但有研究發現，由于顱骨缺損導致頭部皮瓣松弛，顱內容物可隨體位變化而經常移位，大氣壓可通過皮瓣作用于其下方的腦皮層，若顱骨缺損靠近靜脈竇，還可影響竇內壓力，從而引起臨床神經癥狀，嚴重影響了神經功能的恢復，而且頭部外形的不完整也會使患者產生自卑、恐懼甚至抑郁的情緒[7]。目前顱骨修補術是臨床治療顱骨缺損的理想方案，可通過修復缺損顱骨恢復解剖結構的完整度，從而達到保護腦組織，維持顱內壓、腦脊液、腦血流動力學穩定，同時很大程度上恢復患者原有外觀，達到美觀要求，并可提高患者的生活質量[8-10]。

顱骨修補術會產生諸多的并發癥，比如出血、術后癲癇、術后神經損傷、皮下積液、腦脊液漏、發熱、感染等[11-13]。其中皮下積液是顱骨修補術后最常見的并發癥[14]，本研究中出現3例頭皮下積液（對照組2例，研究組1例），頭皮下積液或者腦脊液瘺的發生率不容忽視，由于修補術后的顱骨填充物不具備生物學特性，只能起到保持顱腔完整、支持頭皮顳肌的作用，易使帽狀腱膜下層及骨瓣下層留有空腔，帽狀鍵膜下層組織較為疏松，皮下積液易向各方向擴散，充滿整個帽狀腔膜下層，如若積液量大甚至導致頭顱變形。部分患者因大量皮下積液的出現，使腦組織受壓導致出現局灶性神經功能障礙，甚至需再次手術取出鈦網，嚴重增加了患者的心理及經濟負擔。術后放置引流管并加壓包扎頭皮基本都能愈合良好，對于拔除引流管后出現積液者，應用留置針做穿刺后，接無菌引流袋也可達到消除積液目的。而對癲癇發作者可以通過藥物控制，癲癇發作機制可能與積液壓迫或增生肉芽組織壓迫有關，也有可能是原手術區病灶在血流量突然增加時發作，因此，保護假膜的完整性十分重要。另有研究表明，顱骨修補術后皮下積液的出現可能導致頭部皮瓣長期供血不佳，因而增加了感染的風險[15]。本研究為降低術后感染率：術中嚴格執行無菌操作規范；手術前半小時預防性加用抗生素；術前若發現頭皮張力較高，會先實行轉移皮瓣術，以避免術后修補材料裸露而引起的繼發性切口感染；術中仔細修剪塑形鈦網邊緣，防止頂壓或磨損皮膚破潰感染；手術過程逐層分離顱骨修補的層次，盡量做到避免損傷硬膜而造成腦脊液漏或繼發感染。

由于顱骨修補術存在上述諸多并發癥，神經外科醫生一直在如何減少顱骨修補術的術中、術后并發癥方面不懈努力，比如手術的修補材料、手術時機的把握、手術方式的選擇等。本研究從手術方式方面入手，其技術關鍵在于分離帽狀腱膜，傳統的分離方法是用手術刀片或腦膜剪進行銳性分離，這種方法往往導致帽狀腱膜的血管損傷出血，不可避免使用電凝燒灼止血，這樣不但增加了術后腦脊液漏或皮下積液的發生率，而且增加了術中出血量，影響手術視線，降低了手術效率，且反復的止血也延長了手術時間，有可能增加術后感染的風險。另外銳性分離可能損傷面神經，而且銳性分離如果層次把握不好很容易劃破硬腦膜導致腦脊液漏。基于傳統分離方法的以上缺點，本研究通過改進顱骨修補術中帽狀腱膜分離技術，用注射器針筒在帽狀腱膜下注射生理鹽水，使帽狀腱膜與腦膜間因張力作用而鈍性分離，而分離后帽狀腱膜與腦膜間顯得濕潤光澤，幾乎未見出血點。

綜上所述，注水法分離帽狀腱膜技術可以有效地減少術中出血、盡量避免了使用電凝燒灼腱膜及腦膜，減少術后因皮下積液導致引流量的增加，縮短手術時間等，減少顱骨修補術患者手術并發癥，具有提高手術效率和臨床療效的重要意義。

表1 兩組手術并發癥發生情況比較