小兒科靜脈留置針護理質量改進價值分析

李清巖 孫鳳美 顏丙秀

小兒科是醫院醫患糾紛的高發科室，出現護理差錯、醫源性創傷、并發癥都給家長帶來了較大的心理負擔。輸液是最常用的治療方法，有創傷性，小兒皮膚水分含量高，耐受差，幾乎無自理能力，極易出現輸液相關并發癥，引起醫患糾紛[1]。靜脈留置針是小兒輸液的重要工具，取代頭皮針成為首選輸液方法。但是需要注意的是，留置針有創傷性、患兒依從性不足，則容易出現并發癥。在以患者為中心理念的指導，綜合護理得到了醫護患的高度關注。為進一步提升小兒科的靜脈留置針的輸液護理質量，醫院2018年7—10月進行護理質量管理，共收治小兒469例，取得一定的成效，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2018年1—6月，醫院小兒科共收治小兒患者650例，其中男331例、女319例，年齡（3.1±2.5）歲。2018年7—10月，醫院小兒科共收治小兒患者469例，其中男240例、女229例，年齡（3.6±2.1）歲。兩個時間段改進前后小兒年齡、性別差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 改進前 常規留置針管理，明確適應癥、穿刺部位、固定與使用、巡視。護士在接到醫師的處方后，配藥中心進行配藥，責任護士完成穿刺、首次使用，使用后采用肝素鈉封管，3M透明貼敷固定穿刺點，標記好留置針的信息，部分對象需要二次封管。進行巡視，及時發現留置針相關并發癥、輸液過程中出現的不良反應、輸液反應，對癥處理。

1.2.2 改進后 在對照組基礎上，成功留置針輸液護理質量改進小組，制定落實護理質量改進策略。

（1）健康教育：①小兒特別是2歲以下的小兒，自我意識差，依從性差，極易因體動、拉扯導管等原因導致固定、留置針脫落。部分小兒可以下床活動，但是在活動中可能對留置針的管理缺乏足夠的重視，帶針活動，導致松動脫落。護士需要根據小兒的能力、性格特征、依從性，選擇合適的溝通策略，如對于有一定的溝通能力的小兒，需要采用兒童式的語言引導，學齡后的小兒可以采用更深入的溝通，讓小兒認識到自我管理、留置針保護的重要性[2]。②對家屬需要更深入的溝通，留置針管理需要護、患、家屬共同參與，護士不可能時時刻刻的看著小兒，絕大多數時間，家屬都是照料小兒的主要責任人，小兒很多情況下更聽家屬的話。需要深化健康教育的方式，表格化健康教育，豐富小兒輸液、留置針護理的內容，將其作為一個獨立的部分。改善口頭健康教育流程，每次巡視時，都與家屬進行溝通，了解過去一段時間的患兒情況、家屬注意到的異常、問詢家屬感受、是否有新的護理需求。編制小兒輸液展示圖片，示意下床活動、臥床休息、行走、坐位等動作正確方法以及錯誤的方法，讓家屬做到心中有數，能自覺的進行監護，糾正不當的行為[3]。

（2）輸注工具、部位的選擇優化：①組織護士進行培訓，為保證輸液質量，護理人員也可以采用在其他靜脈進行輸液的治療措施，而不是盲目的統一選擇手背部；②對于輸液部位選擇比較困難的對象，由高年資護士選擇；③對于血管辨認比較困難的對象，使用紅外線血管顯像儀進行血管辨認[4]。

（3）穿刺管理：①組織進行靜脈穿刺操作強化訓練，采用模擬人進行操作，所有護士都需要掌握規范穿刺的技術，評分達到優等；②對于低年資、分級的護士，需要組織進行定期的考核，鼓勵高年資護士傳授穿刺的技巧，在征詢家屬同意的基礎上，對于典型的穿刺操作進行錄像，鼓勵護士進行反復的觀摩學習；③情況容許下，安排護士到輸液科學習穿刺技術；④進一步完善穿刺流程，適當開放護士的處方權，讓家屬參與到穿刺操作過程中，家屬承擔安撫等基礎工作；⑤盡量在臺燈下操作穿刺，避免在光線不足的情況下操作；⑥提高穿刺過程中的患兒干預水平，合理的應用雙人配合、多種方式鎮痛、體位管理等方式，減輕穿刺過程中的不適感受，提高穿刺成功率[5]。

（4）固定方式改進：①組織護士學習水膠體交叉固定、膠布蝶形固定、彈性繃帶固定等多種固定方式，掌握這些固定方式的適用范圍；②在輸液過程中，在留置針連接處墊1塊約2 cm×3 cm大小紗布預防壓瘡[6-8]。

（5）封管：①盡量采用更為舒適、安全的封管方法，除預充式導管沖洗器封管外，還可采用注射器正壓封管、輸液器擠壓封管等；②重視細節改進，如封管液剩余0.1～0.2 mL、封管后滑動夾緊塊距針頭距離2～3 cm，注射器封管時鋼針針頭在肝素帽內僅留斜面，夾子鎖管位置，不能過短也不能過長[9]。

（6）留置時間控制：①超過3日的對象，標記為紅色，需要由指定的護士評估更換穿刺部位的可行性；②條件允許，盡量延遲留置時間。

（7）外敷：①若有必要時，可選擇馬鈴薯、蘆薈、雞蛋清、水膠體等外敷；②發生靜脈炎后，采用2%葡萄糖酸氯己定醇皮膚消毒劑處理，或直接冷敷24 h。

（8）患兒的依從性管理、輸液管理：①加強皮膚護理，細致清潔，采用pH5.5清洗液清洗，皮膚自然蒸發干燥，減輕皮膚潮濕感，預防皮膚過敏，減少患兒因不適出現的體動；②按照晝夜作息規律安排室內照明，改善睡眠質量；③盡量減少噪音源，控制家屬的出入，保證輸液的順利完成；④盡量選擇舒適的體位，合理的使用俯臥位等特殊體位。

1.3 觀察指標

靜脈留置針相關不良事件發生情況，包括一次穿刺失敗、堵管、穿刺點紅腫出血、輸液外滲、靜脈炎、非計劃拔針等，留置針、輸液相關的醫患糾紛發生率。

1.4 統計學處理

利用SPSS 19.0軟件開展統計學處理。靜脈留置針相關不良事件發生情況比較采用χ2檢驗，采用（n，%）表示，計量資料采用（±s） 表示，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

改進后，一次穿刺失敗、堵管、穿刺點紅腫出血、靜脈炎、輸液相關不良事件合計發生率，輸液相關醫患糾紛發生率低于改進前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 改進前后靜脈留置針相關不良事件發生情況對比[例（%）]

3 討論

本次研究中，相關不良事件發生較高，一次穿刺失敗率約為4.00%，許多護士反映家屬在旁邊給自己較大的心理壓力。在實踐過程中，照明不足、心理壓力較大是導致一次穿刺失敗的主要原因。在實踐過程中，堵管、穿刺點紅腫等并發癥也較多[10]。不同文獻報道并發癥發生率存在較大的差異，以靜脈炎為例，有報道顯示其發生率可以達到1%～11%，這與研究方法、評價標準差異有關，前瞻性研究的評價標準較嚴格，發生率也相對較高[11]。實際上，輸液不可避免的會對小兒的血管產生刺激作用，而小兒的皮膚水分含量較高，血管管壁脆弱，極易出現靜脈炎，以腫痛為主要癥狀表現，導致小兒不適、體動，從而增加非計劃拔管等不良事件發生風險。許多并發癥是相互關聯的，一個環節未能做好，便會導致不良的后果，一個不良后果便會導致一系列的不良后果。

為此，醫院制定了一系列的針對性護理改進措施，包括以下幾個方面：（1）健康教育，以提升小兒及其家屬的依從性，提升自護能力，從而更好的調動家屬能動性，讓家屬做到心中有數，能自覺的進行監護，糾正不當的行為；（2）優化輸注工具、部位，提升穿刺質量，組織護士進行培訓、合理的辨認血管，從而從穿刺開始便提升護理質量，為輸液奠定良好的基礎[12-13]；（3）固定方式改進，提升固定質量，減少留置針漂移情況，減少脫針；（4）合理封管，減少封管對小兒的干擾、減少堵管等并發癥發生風險；（5）規范的留置時間管理，避免長時間輸液給血管帶來刺激超過負荷；（6）合理的外敷，發揮外敷的預防作用；（7）患兒的依從性管理、輸液管理，減少輸液過程中小兒不適。

綜上所述，小兒科輸液靜脈留置針護理質量改進，可以有效的提升護理質量，降低并發癥發生風險，降低了輸液相關醫患糾紛發生風險。