FMEA管理模式應用于PICC置管乳腺癌患者中的效果

厲淑靜 吳淼 邵文榮 李凌

乳腺癌是臨床上常見的女性惡性腫瘤，化療是較為常用的治療手段[1]。PICC置管是將導管自外周靜脈置入的中心靜脈導管，導管尖端位于上腔靜脈的靜脈通路，它具有留置時間長且不良反應少的優勢。但是，該項操作仍歸屬于有創性操作，患者會受到一定程度的置管損傷[2]。在該背景下，有學者提出了失效模式和效果分析（FMEA）管理模式[3]，由于該項照護模式對護士提出了更高的要求，且尚未在國內普及與推廣，現擬設計對照研究，旨在進一步分析FMEA管理模式應用于PICC置管乳腺癌患者所產生的臨床效益。匯報如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

100例行PICC置管治療的乳腺癌患者由我院于2015年6月—2018年7月收治，對其開展失效模式和效果分析（FMEA）。納入標準：患者的心臟、肝臟、腎臟等實質性器官無疾患；意識狀況清晰，具有良好的交流能力；預計生存時間超過1年；接受PICC置管化療，且無置管禁忌證；對本研究內容知悉，并簽訂同意書。排除標準：存在嚴重的語言障礙或失語者；存在嚴重的意識及認知障礙者。本研究經過醫院醫學倫理委員會同意。

1.2 方法

超聲定位患者的上肢靜脈（首選貴要靜脈，其次肱靜脈）選擇規格為巴德4Fr安全型三向瓣膜式PICC導管開展置管。待成功完成穿刺后，經X線拍攝后明確PICC置管所處的位置并予以妥善固定。在穿刺整個進程中，應開展FMEA模式予以管理。由于FMEA是一項前瞻性、預見性和系統性管理模式，所以，借助頭腦風暴策略，對患者在置管過程中可能存在的潛在風險進行全方位審視、識別與剖析，對未來可能預想到的結果及相關因素進行審查，并優先排列失效發生的先后順序，對每項可能出現的失效模式進行預見性管理，將風險因素降低到最低水平。

1.2.1 構建FMEA項目團隊 本團隊共計4名組員，其中1名具有高級職稱，另3名具有中級職稱。對組員開展FMEA培訓，只有理論考核和實踐考核均合格者，方可步入后一階段的干預。其中，培訓時長共計8個學時，理論培訓時長和實踐培訓時長比例為6：2。

1.2.2 制訂PICC置管操作和管理程序 根據PICC置管中可能涉及的各個環節和操作擬訂具體的風險管理程序。通過頭腦風暴法對置管過程中可能涉及的失效模式、起因等依次做出羅列，以評估各類失效模式干預舉措所達成的成效。對PICC置管整個操作及管理環節進行評估，進而確定失效事件的起因以及發生的頻率，并能預料到失效模式或失效起因相關影響因素、不良結局。其中，發生頻率（Occ）代表失效模式發生的可能性，評分標準為1～10分，1分表明該事件非常不可能出現，10分表明該事件非常有可能出現。方陣函數（Det）代表被發現的可能性，評分標準為1～10分，1分表明非常有可能及時被發現，10分表明非常不可能被及時發現。嚴重性（Sev）代表嚴重度，評分標準為1～10分，1分代表患者病情轉歸非常良好，10分代表患者病情轉歸非常嚴重，甚至會引起患者病死[4]。

1.2.3 完成表單 對患者的失效模式相關風險數值進行計算，按照公式RPN=Occ×Det×Sev來計算風險優先數（RPN）值。該數值與置管事件相關安全隱患呈正相關關系，需對患者開展優先級別排序和剖析。各組員需選擇在PICC置管操作中涉及RPN值最高的12項失效模式，以及PICC置管管理程序中涉及RPN值最高的8個失效模式，并對RPN影響因素進行全面剖析，最終擬訂完善舉措。

1.2.4 實施改善舉措 對失效模式中的RPN值是否降低及置管成功率進行觀察，并比較并發癥發生率。對PICC置管和管理程序予以規范，若患者在實施過程中存有困難或置管效果不佳，則需重新擬訂全新的照護舉措。

1.3 評價指標

比較兩組患者在實施前和實施后的PICC置管操作、維護的失效模式RPN值。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 患者實施前后PICC置管操作的失效模式RPN值比較

本組患者在實施FMEA模式后的置管操作環節的RPN值較實施前有所減少（P＜0.05），見表1。

表1 患者實施前后PICC置管操作的失效模式RPN值比較（分， ±s）

表1 患者實施前后PICC置管操作的失效模式RPN值比較（分， ±s）

實施前 100 1 352．8±28．9 1 136．5±35．8 435．9±43．2 714．9±15．3實施后 100 621．7±13．2 864．0±21．1 257．9±21．7 608．2±8．7 t值 - 230．109 65．575 36．820 60．623 P值 - ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2.2 患者實施前后PICC置管維護的失效模式RPN值比較

本組患者在實施FMEA模式后的維護操作環節的RPN值較實施前有所減少（P＜0.05），見表2。

表2 患者實施前后PICC置管維護的失效模式RPN值比較（分， ±s）

表2 患者實施前后PICC置管維護的失效模式RPN值比較（分， ±s）

實施前 100 994．5±32．1 696±18．9 532．7±24．7 364．8±31．8 150．6±27．8實施后 100 601．7±18．7 543．8±13．2 410．9±13．2 187．5±14．3 86．7±13．2 t值 - 105．734 66．021 43．491 50．850 20．764 P值 - ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 討論

經過FMEA管理模式干預后，各組員通過全面學習及內化PICC置管方面的知識體系，幫助患者對PICC置管有了全新的認知，使其嚴格遵從規范化及標準化的護理程序，能降低PICC置管相關不良事件的發生率，亦能指導患者做出相應的應急管理舉措[5]。在應用FMEA管理模式時，需融合多學科理論知識體系，對患者當前所固有的問題予以解決和處理，并重視患者的健康指導，讓其意識到開展PICC自我管理及維護的重要性及必要性[6]。該項干預模式能有效減少并發癥的發生率，且能延長PICC置管的使用壽命，對患者生理痛苦及經濟壓力的減輕起著正面作用[7]。所以，借助多學科知識體系的引入，能強化護士內化PICC置管理論知識和實踐技能，且能幫助護士逐步向著正性行為和真性態度轉變[8-9]。另外，該項管理模式需對PICC置管全程進行流程圖繪制，并對每個環節予以FMEA分析，逐步剖析潛在的風險因素，并對比實施前后的RPN值。這相當于將PICC置管和維護程序中的潛在風險因素量化，能幫助醫護人員分析出潛在問題出現在哪個環節，并根據風險預警級別擬訂針對性改善措施[10-11]。各組員各司其職，將PICC置管中潛在的風險因素進行記錄，并經全體成員商討，防患不良事件的發生。最后，護士需將所有的信息資料整合成書面材料，以多元化形式開展健康宣教，幫助患者構建標準化及規范化置管和維護操作，使醫護人員意識到PICC置管中所遇到的照護難題，并給予程序化和量化管理，使患者得以享受到同質化優質照護，亦能使置管護理質量得到持續改進[12]。

總之，FMEA模式應用于PICC置管乳腺癌患者，能幫助醫護人員及早發現潛在的風險事件，并根據量化的RPN值予以風險分級，保證患者置管及留置導管期間獲得安全照護。