臨床護理路徑在經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入患者的療效觀察

莫麗佳，葉仙華

(溫嶺市第一人民醫(yī)院，浙江 溫嶺 317500)

冠心病臨床表現(xiàn)為心律失常、心絞痛，甚至猝死，好發(fā)于中老年患者，發(fā)病率高，可危及生命。經(jīng)橈動脈穿刺行冠狀動脈介入術(trans radial coronary intervention,TRI)和冠狀動脈造影是診療冠心病金標準[1]。近年來TRI因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、舒適度好等優(yōu)點取代股動脈穿刺，但TRI術壓迫橈動脈穿刺處造成局部腫痛、麻木等影響療效。如何選擇一種安全經(jīng)濟有效、無痛診療是臨床熱點。臨床護理路徑(clinical nursing pathway,CNP)是依據(jù)每日標準護理計劃，為一類特殊患者制定有計劃目的、有預見性的住院護理模式，制度化、標準化護理程序[2]。本研究將CNP應用TRI患者規(guī)范臨床診療行為，獲得良好療效及衛(wèi)生經(jīng)濟學效益。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究方案獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，患方簽署知情同意書參加研究。選取2017年1月至2018年5月基本資料具有可比性的100例TRI患者按就診時間順序均分為對照組和研究組，年齡20～80歲，中位年齡62.5歲，由同一組醫(yī)護人員診療。2組年齡、性別、手術方案、術中肝素用量、鞘管型號等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入和排除標準

納入標準：術前艾倫實驗[3](驗證橈尺動脈間有完善側支循環(huán))允許TRI手術、無嚴重腦肝腎功能障礙、溝通通暢。排除標準：非首次行TRI術者；伴頻發(fā)異位心律失常者；術前穿刺肢體有外傷、明顯腫脹、畸形；術前橈動脈閉塞者；穿刺失敗者；嚴重術后并發(fā)癥等。脫落與剔除標準：研究期間資料不全、失訪、依從性差者、自行服用方案以外的藥物；發(fā)生其他研究人員認為應停止試驗的事件。本研究無上述情況。

1.3 方法

對照組護理方案：入院第一天測量生命體征，評估既往史，觀察病情變化，根據(jù)診斷、評估、措施等相關因素制訂護理計劃，在檢查項目、診療、護理、住院天數(shù)等不做規(guī)定。術前第2～3d常規(guī)圍手術期護理健康宣教注意事項。手術日術中麻醉、體位、呼吸等護理，密切觀察生命體征，術畢用橈動脈壓迫器(TR Band型號XX*RFO6)壓迫止血[4]。術后1～6d護理：避免術肢劇烈活動、腕部負重、測量血壓及輸液等，活動掌指關節(jié)，衣物墊高抬高術肢20～30°，從壓迫時間開始每隔1.5h減壓放氣1.5ml，24h后拆除壓迫器。如疼痛予復方丙氧氨酚片1片/q8h/d。

研究組CNP方案：由醫(yī)護組成路徑小組，通過臨床調(diào)研、查閱文獻等方式制定路徑表見表2。提出關鍵問題：器械改進、圍手術期診療護理、康復訓練等；實施方案：多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，圍手術期康復訓練缺血預適應訓練、手指操、握拳鍛煉等。使用改良介入上肢墊抬高術肢，該墊坡面中段采用醫(yī)用貼粘扣設計固定前臂，可調(diào)節(jié)松緊，肘關節(jié)上有托盤防止前臂下滑，其中部有3cm深凹槽,使用時術肢掌面朝上，利于靜脈回流，減輕腫脹[5]。

表2 臨床護理路徑表

1.4 觀察指標

采用VAS評分法評估疼痛情況[6]，應用指脈血氧儀測術側食指指端動脈術前及術后6h血氧飽和度(SaO2)值，波動值=(術后值-術前值)/術前值。術側肢體腫脹情況：在首次測量部位標記保持同一測量部位，測量術前、術后6h術側食指根部指圍和腕部腕圍周徑(環(huán)繞尺橈骨莖突)，腫脹值=術后6h周徑-術前周徑。舒適度評分主要按照術肢疼痛、麻木及腫脹程度，分為非常舒適、基本舒適、中度不適、重度不適[7]。舒適度=(非常舒適+基本舒適)/例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床指標比較

研究組食指根部周徑腫脹值、腕圍腫脹值、SaO2波動值、疼痛值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組臨床指標比較

2.2 2組衛(wèi)生經(jīng)濟學指標比較

研究組平均住院費用和天數(shù)低于對照組，舒適度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組衛(wèi)生經(jīng)濟學指標比較

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.952，P=0.003)。見表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

TRI為臨床介入治療冠心病首選方式，但應用橈動脈壓迫止血器引起壓迫處疼痛影響術后生活質量[8]。CNP以圖表形式建立起有序時間性的優(yōu)質照護，有嚴格的時間順序性，減少盲目重復性工作和住院時間，降低醫(yī)療費用[9]。

本研究表明研究組術側肢體腫痛值、SaO2波動值和并發(fā)癥低于對照組，究其原因，可能與多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案有關。術前缺血預適應增加冠狀動脈舒張血流速度，擴張內(nèi)皮依賴性血管，降低疼痛和肢體腫脹，抑制炎癥反應及心肌代謝，穿刺前半小時用復方利多卡因乳膏涂抹局部麻醉穿刺處，降低疼痛閾值，緩解疼痛。手指操、握拳鍛煉松弛肌肉促進淋巴靜脈回流，改善微循環(huán)，降低組織張力，緩解局部麻木疼痛，減輕腫脹和神經(jīng)壓迫，提高舒適度[10]。研究組平均住院費用、住院天數(shù)低于對照組，究其原因，研究組實施CNP由被動護理變?yōu)橹鲃幼o理，科學合理地安排各項檢查、治療及護理操作，時間順序嚴格，具有精確的時間要求和護理計劃，簡化、優(yōu)化和增效護理工作，嚴格護理工作流程，護理計劃時間準確要求，減少治療護理延遲，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短治療時間，減少醫(yī)療資源浪費，降低醫(yī)療費用。

既往研究多偏向于藥物等治療，仍然以醫(yī)生治療為主，護理為輔[11]。而本研究最大程度發(fā)揮護士團隊主觀能動性，強調(diào)醫(yī)護和護患合作，多種治療手段聯(lián)合應用，如改良介入上肢墊和各種康復功能鍛煉，觀察指標全面，既有臨床術指腫痛指標、也有臨床護理路徑衛(wèi)生經(jīng)濟指標和安全性指標如并發(fā)癥發(fā)生率等，推廣性強。