鎖定鋼板聯合縫合錨釘治療老年復雜肱骨近端骨折

洪石，吳征杰，陳元榮，陳小康，彭博

(1.廣州中醫藥大學研究生院，廣東 廣州 510000；2.佛山市中醫院創傷骨科，廣東 佛山 528000)

肱骨近端骨折是老年人最常見的骨折之一，在65歲以上患者中占全身骨折的第三位，在上肢骨折中僅次于橈骨遠端骨折位列第二[1]。不同于青壯年，肱骨近端骨折的發生通常與老年患者的骨質疏松密切相關，較輕的暴力就可造成明顯移位或者粉碎性骨折[2]。無移位或者輕度移位通過保守治療加功能鍛煉便可取得良好效果，但對于外科頸合并肱骨大、小結節甚至肱骨頭骨折的Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折，因其創傷重、骨折類型復雜，手術治療已成為共識。隨著鎖定鋼板等新型內植物的出現，也大大提高了骨質疏松患者行手術內固定的效果。我院創傷骨科于2015年3月至2017年5月間采用鎖定鋼板聯合縫合錨釘治療老年復雜肱骨近端骨折取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共67例，男24例，女43例；年齡60～91歲，平均70.8歲；受傷原因：跌倒傷41例，車禍傷18例，高處墜落8例。根據Neer分型，Ⅲ型48例，3例合并肱骨頭脫位；Ⅳ型19例，5例合并有肱骨頭脫位。左側29例，右側38例，入院至手術時間3～8 d，平均4.8 d，MRI提示不同程度肩袖損傷者49例，無合并血管神經損傷及其他骨折。

1.2 納入、排除標準 納入標準：新鮮閉合性骨折，年齡大于60歲，男女不限，X線片、CT、MRI確定骨折分型為Neer Ⅲ、Ⅳ型肱骨近端骨折，合并或不合并肩袖損傷。排除標準：合并顱腦、脊髓損傷或其他部位骨折，合并血管神經損傷者，合并嚴重內科疾患無法手術者，開放性肱骨近端骨折。

1.3 手術方法 患者麻醉后取沙灘椅位，沿三角肌胸大肌間溝作一長約10～15 cm的弧形切口，辨明頭靜脈走行，于稍外側處鈍性分離出少量肌纖維保護頭靜脈并拉向內側，三角肌牽向外側。切開前方關節囊暴露骨折端，用骨膜剝離器緩緩撬撥脫位塌陷的肱骨頭，復位時避免大面積分離關節囊及周圍組織使肱骨頭完全游離。以結節間溝作為標志復位大小結節，此處應注意輕柔剝離以保護旋肱前動脈前外側分支，復位后克氏針臨時固定各骨塊。C型臂透視下確認位置滿意，分別于大結節下方擰入2枚Twin Fix Ti3.5帶線縫合錨釘，將雙股縫線穿過大、小結節肌腱-骨面交界處，此時可獲得較大拉力，交叉縫合后收緊打結，同時修補撕裂的肩袖。選擇合適的肱骨近端鎖定鋼板，將縫線穿過鋼板微孔，鋼板置于大結節頂端下方1.5 cm、距結節間溝0.5 cm左右[3]，避免因位置過高造成肩峰下撞擊。先將肱骨近端螺釘全部置入，然后再擰緊遠端拉力釘和其他鎖定螺釘，這樣可以借助鋼板糾正側方移位，擰入螺釘的過程，助手始終拉緊縫線以防止大結節回縮。盡量保證近端螺釘尖位于肱骨頭軟骨下骨5～10 mm，此位置可以使螺釘獲得最佳把持力并防止螺釘穿出肱骨頭[4]。最后將縫線收緊打結，檢查肩關節功能及骨折端穩定性，沖洗縫合術口，負壓引流。

1.4 術后處理 術后抗生素常規抗感染，術后1～2 d拔除引流管，第1天即開始腕、肘關節主動活動，術后1周即開始肩關節鐘擺樣運動以及被動前屈內外旋，2周即開始主動肩關節前屈外展運動。

1.5 統計方法 采用SPSS 25分析不同分型患者并發癥情況，數據采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者均得到10～25個月(平均16.4個月)的隨訪，隨訪方式采用定期復查X線片、臨床查體、記錄并發癥情況以及填寫肩關節Neer評分[5]表評價患者功能情況。Neer評分包括疼痛35分，功能30分，運動范圍25分，解剖結構10分，共計100分。其中，評分>90分為優，80～89分為良，71～79分為中，≤70分為差。

2.1 功能情況 本組患者Neer評分平均得分(83.9±8.9)分，優30例，良26例，中5例，差6例，總優良率達83.6%。其中Ⅲ型平均得分(85.7±6.4)分，優27例，良16例，中4例，差1例，優良率為89.6%；Ⅳ型評分(75.7±11.4)分，優3例，良10例，中1例，差5例，優良率為68.4%。

2.2 并發癥情況 所有患者均骨性愈合，未發生內固定斷裂情況，共5例出現肱骨頭壞死(有4例術前合并肱骨頭脫位，其中1例同時伴肩關節周圍異位骨化)；3例螺釘穿出關節，患者出現不同程度肩關節疼痛，拆除內固定后癥狀好轉；2例患者內翻畸形；1例部分螺釘松動，發生在術后第5個月內，經合理制動后得到愈合。我們對比相同治療方式下Ⅲ、Ⅳ型骨折的并發癥發生情況，結果P<0.05，差異有統計學意義，見表1。

表1 患者并發癥情況

2.3 典型病例 63歲男性患者，因摔傷致右肩關節腫痛、活動受限11 h入院，入院后結合患者X線片、CT診斷為肱骨近端骨折Neer Ⅲ型，2016年8月13日在我院臂叢神經阻滯麻醉下行骨折切開復位鎖定鋼板聯合縫合錨釘內固定術，術后4個月骨折愈合，術后1年肩關節前屈上舉0°～170°，外展0°～90°，無相關并發癥發生，手術前后影像資料見圖1～2。

3 討 論

復雜肱骨近端骨折通常指Neer分型的三、四部分骨折，因其骨折類型復雜、合并有肩袖損傷或肱骨頭血運的破壞使得治療較為棘手。而老年患者除此之外還伴有不同程度骨質疏松，其肩袖損傷的發生率也隨年齡的增大而增加[6]。傳統內固定器材(“T”型鋼板、管形鋼板、三葉草鋼板等)雖然可獲得一定的固定強度，但存在諸如肩峰下撞擊、軟組織剝離范圍大，進一步損傷肩袖、螺釘松動、骨折再移位等問題。

圖1 術前正位X線片示肱骨近端粉碎 圖2 術后1年復查骨折愈合內固定位置良好

通常，老年患者的復雜類型肱骨近端骨折會采用肩關節置換術，而鎖定鋼板等新型內植物的出現不僅彌補了傳統鋼板的不足，也降低了肩關節置換的使用率[7]。

鎖定鋼板的優勢在于螺釘與鋼板是一個整體，類似一個內固定支架，近端多個交叉螺釘具有很好的抗拔出作用，對老年伴骨質疏松患者療效顯著。Lill等[8]使用傳統“T”型鋼板與鎖定鋼板行持續負荷下的靜力實驗，結果鎖定鋼板組的固定強度丟失小，在骨質疏松組的標本中固定效果明顯優于傳統鋼板組。Lungershausen等[9]證實，相比傳統內固定方式，鎖定鋼板治療肱骨近端骨折、尤其是三部分骨折的滿意率明顯更好。對比本組患者中僅1例四部分骨折脫位患者出現部分螺釘松動，其余患者均得到堅強內固定，說明鎖定鋼板在骨質疏松患者中可得到很好的把持力。此外，鎖定鋼板體積小，無需大面積剝離軟組織；鋼板與骨面不完全貼附，減小了對骨膜的破壞；其周邊的縫合孔配合縫線還可進行肩袖修補或大、小結節的輔助固定等等。肱骨近端骨折的并發癥除與內固定方式的選擇、手術方式、術者經驗有關外，還與骨折復雜程度密切相關，尤其在肱骨頭壞死率方面，四部分骨折發生率很高。這也是諸多學者主張一期進行肩關節置換的原因之一。本組術者雖然盡量保護骨折端血運，但四部分骨折中仍有4例發生肱骨頭壞死，發生率達21%，而三部分僅為2%。從總并發癥情況來看，患者采用相同手術和內固定方式，但四部分骨折并發癥發生率為36.8%，三部分為8.3%，兩者對比有統計學意義。

除了骨性結構破壞嚴重外，肩袖的損傷也是導致患者肩關節功能障礙的一個重要因素，患者年齡越大，肩袖損傷發生率也越高。生物力學研究發現，肩袖最大收縮力約為340 N[10]，而錨釘抗拔出力為1 150 N，單根縫線的可承受拉力達到483 N[11]，足以對抗肩袖收縮力。通常，由于肩袖的牽拉，大結節會向上分離移位，而對肱骨頭有一個內翻應力，造成肱骨頭向內翻轉，我們的做法是把錨釘置于撕脫的大結節骨塊下方，在大結節骨面與肩袖交界處先交叉縫合，然后再修補損傷的肩袖，這樣做的優點是可以幫助復位并固定大結節，尤其對于老年骨質疏松患者，單純依靠螺釘固定大結節難以維持復位，本組患者并非全部合并肩袖損傷，也是因為利用錨釘輔助復位并固定大、小結節的作用。最后將縫線固定于鋼板的縫合孔，進一步加強縫線對抗肩袖的內翻應力，相比傳統的縫合絲線固定，這種固定方式更為牢靠，可以允許患者更早進行功能鍛煉。

總之，鎖定鋼板可以為老年肱骨近端骨折患者提供較為牢靠的固定，而縫合錨釘除修補肩袖損傷外，對大、小結節復位的維持以及對抗肱骨頭內翻也有重要作用，為早期的功能鍛煉創造了條件，是一種有效的固定方式。