定時定角度外固定療法在肱骨近端骨折治療中的應用

韋財，廖海浪，楊文彬，韋慶

(來賓市人民醫院創傷手足外科，廣西 來賓 546100)

肱骨近端骨折以老年患者較為常見，多由低能量損傷所致。臨床上治療方法較多，但因并發癥發生率高、手術固定成功率低等原因，探討肱骨近端骨折最有效的治療方案成為骨科醫師關注熱點。本研究中通過2014年8月至2017年3月期間我院接收的132例肱骨近端骨折患者資料進行回顧性分析，探討在肱骨近端骨折治療中應用定時定角度外固定療法的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月至2017年3月我院接收的132例肱骨近端骨折患者，Neer分型為亞型，患者致傷原因包括跌傷、交通事故傷、墜落傷或其他。排除嚴重心、肝、肺、腎等疾病；長期使用肝素、利尿劑、糖皮質激素等影響骨代謝藥物；類風濕性關節炎；伴有顱腦疾病或顱腦損傷等；存在精神障礙或因癌變造成骨折的患者。患者均知情同意，并經醫院倫理委員會批準。按雙盲試驗原則分為對照組(n=66，予以切開復位鋼板內固定術，術后患肢處于自動體位)與觀察組(n=66，予以切開復位鋼板內固定術，術后行定時定角度外固定療法)。觀察組中，男36例，女30例；年齡60～82歲，平均(72.5±3.2)歲，身體質量指數(body mass index，BMI)為(23.46±3.52)kg/m2，受傷時間(5.66±1.02)h；對照組中，男37例，女29例；年齡61～83歲，平均(72.6±2.9)歲，BMI(23.48±2.58)kg/m2，受傷時間(5.62±1.05)h。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均予以切開復位鋼板內固定術：行全身麻醉或臂叢神經阻滯麻醉，患者取仰臥位，肩關節前方三角肌胸大肌肌間隙為切口位置，長約8cm，將三角肌纖維沿頭靜脈外側0.5 cm處縱形分開，顯露肱骨上段前外側及肩關節，對肩袖及關節囊的血液循環進行保護。對骨折塊進行撬撥復位，并用克氏針臨時固定后，將合適的鋼板置于距結節間溝后方1 cm、肱骨大結節頂點下0.5 cm處(鋼板上端不超過大結節)，先用1枚皮質骨螺釘對肱骨干進行固定，肱骨頭用鎖定螺釘固定，之后將肱骨上端以鎖定螺釘固定。C型臂投射下觀察螺釘固定及骨折復位情況，確保螺釘未穿過肱骨頭。存在肩袖撕裂者，通過鋼板近端縫合孔用可吸收縫線將損傷的肩袖進行縫合修補。放置負壓引流管，將切口關閉。術后觀察組用肩關節功能支架外固定患肩，每日上午10時左右對功能支架進行調節，將患肢固定于前屈30°位，外展90°位，于當日晚10時左右將功能支架去除，使患肢處于自動體位，讓患肢在自動體位及外展90°，前屈30°位交替固定3周。對照組在術后將患肢處于自動體位。

1.3 觀察指標 于術后3、6個月進行隨訪，行肩關節X線檢查，對骨折愈合情況進行觀察，進行療效評價[1-2]：優：骨折對線、對位良好，大小結節未移位，肱骨頭無旋轉與傾斜；良：成角及肱骨頭旋轉傾斜<5°，骨折及大小結節移位<5 mm；可：成角及肱骨頭旋轉傾斜<10°，骨折及大小結節移位不大于10 mm；差：成角及肱骨頭旋轉傾斜>15°，骨折及大小結節移位>10 mm。應用美國肩與肘協會評分(American shoulder and elbow surgeons evaluation form，ASES)對肩關節功能進行評分[3]，采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[4]對關節疼痛情況進行評分。觀察術后6個月時的肩關節活動度，包括后伸、外展及前屈時的活動范圍。觀察兩組骨折愈合時間及肩關節功能恢復時間。

2 結 果

2.1 療效對比 相比于對照組，觀察組治療優良率明顯要高(P<0.05，見表1)。

表1 兩組療效對比

2.2 VAS及ASES評分對比 治療前，兩組VAS及ASES評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，觀察組VAS及ASES評分與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組VAS及ASES評分對比分)

2.3 關節活動度對比 治療前，兩組患者的關節活動度比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，觀察組患者的關節活動度顯著改善，且明顯優于對照組(P<0.05，見表3)。

表3 兩組關節活動度對比

2.4 相關時間指標對比 觀察組患者肩關節功能恢復時間、骨折愈合時間較對照組均明顯要短(P<0.05，見表4)。

表4 兩組相關時間指標對比(周)

2.5 并發癥發生情況 相比于對照組，觀察組患者的并發癥發生率明顯要低(P<0.05，見表5)。

表5 兩組并發癥發生情況對比

典型病例為67歲女性患者，因“跌傷致右肩腫痛、功能障礙1 d”入院，入院診斷：右肱骨近端骨折(Neer Ⅲ型)，行切開復位鎖定鋼板內固定術，術后應用肩關節功能支架定時定角度外固定，術后13周肩關節功能評分優(見圖1～4)。

3 討 論

肱骨近端骨折在臨床上較為常見，多為穩定及無移位的骨折，臨床采取保守治療的療效尚可，但保守治療的治療時間長，且最終肩和肘關節存在僵硬的可能，對于皮膚狀況差及肥胖患者，采取保守治療失敗率高，而對于移位、不穩定的骨折，臨床以手術治療為主[4-5]。目前，手術治療的方法包括肱骨近端解剖鋼板固定、人工肩關節假體置換等。本研究采用的肱骨近端解剖鋼板，其形狀設計與肱骨近端解剖形狀相符，能更好地貼服肱骨近端，且具有良好的把持力，能提高內固定成功率，此外，鎖定鋼板起支架作用，可避免緊貼骨質，使軟組織與骨膜的剝離減少，有利于保護血運，且內固定較穩定，為后期功能鍛煉提供基礎，減少關節僵硬。老年患者肩關節囊及周圍肌肉韌帶松弛，骨折后局部出血充盈關節腔，使關節穩定性較差，導致肱骨頭向下移位。術后早期患肢局部制動，對炎性滲出的減少及血腫的吸收均有利，有利于骨折端愈合，對恢復肩關節功能有重要意義[6]。

圖1 術前X線片示右肱骨外科頸骨折 圖2 術后X線片示骨折對位對線好、鋼板螺釘位置良好

圖3 術后用肩關節功能支架外固定患肩 圖4 去除外固定支架自由體位照

肱骨近端骨折內固定術后，將患肩處于外展位，關節囊下壁處于展開狀態，產生的張力能對抗關節囊下壁攣縮，使關節囊下壁瘢痕組織發生彈性形變，一定時間內可發生塑性形變，并且在關節囊下壁形成“修復模板”，使其上增生的瘢痕組織處于最長狀態，在肩關節外展、上舉時產生最小的阻力。肩關節外展時關節囊上壁處于褶皺狀態，在一定的時間內可使關節囊上壁及瘢痕組織發生攣縮[7-9]。若將肩關節長時間處于外展狀態，攣縮的關節囊上壁和瘢痕組織為穩定狀態時，產生較大張力阻礙關節內收。肩關節外展時三角肌松弛，胸大肌緊張，緩解三角肌對遠端的牽拉，同時抵抗胸大肌對肱骨的牽拉，減輕骨折端移位，防止復位丟失，并容易糾正旋轉或成角畸形，保證骨折愈合。本研究中介紹的方法是上午10時將患肢處于肩關節外展90位，屈曲30°位，晚上10時左右將功能支架去除，使患肢處于自動體位，方便患者夜間睡眠，12 h持續應力，可促進關節周圍軟組織塑性形變修復。研究顯示[10-11]，術后定時定角度外固定3周，能使肩關節術后獲得較好的活動度，有利于后期的關節功能康復。本研究結果顯示，相對于對照組，觀察組患者的治療優良率明顯要高(P<0.05)，且觀察組患者的ASES評分、VAS評分及肩關節活動度均顯著改善，明顯要優于對照組(P<0.05)，此外，并發癥發生率較對照組明顯要低(P<0.05)，觀察組患者肩關節功能恢復時間、骨折愈合時間較對照組均明顯要短(P<0.05)，可見肱骨近端骨折采取定時定角度外固定治療，能有效促進肩關節功能恢復，縮短骨折愈合時間，減少并發癥的發生率，臨床效果確切。

綜上所述，肱骨近端骨折采取定時定角度外固定治療，能有效促進肩關節功能恢復，減少并發癥的發生，具有臨床推廣價值。