切開取骨部位合理性選擇探討

周子紅，馮德宏，殷渠東

(1.無錫市人民醫院骨科，江蘇 無錫 214000；2.無錫市第九人民醫院骨科，江蘇 無錫 214062)

自體骨，尤其是自體松質骨具有骨傳導、骨誘導和成骨作用，成骨效果較好，故自體骨移植一直被視為治療骨缺損的金標準。但在大段骨缺損，單一部位取骨的取骨數量有限，常常需要多部位取骨以及采用包裹植骨方法，才能治療大段骨缺損[1-2]。對于需要較多自體骨移植，最常用的取骨部位是髂骨，其次是脛骨近端和股骨髓腔[1-4]。采用擴髓-灌洗-吸引裝置(reamer irrigator aspirator，RIA)微創方式從長骨髓腔可獲取最大自體骨移植數量文獻已有報道[3-4]，但少見以切開方式從髂骨和脛骨近端可獲取最大自體骨移植數量研究報道。本文通過2008年1月至2016年4月切開方式行游離自體骨移植的113例患者，探討常用取骨部位切開方式可獲取自體骨移植數量、成分和取骨后并發癥情況，為合理選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)切開方式行游離骨移植患者；b)取骨量達到一定標準，其中，髂前切骨物包含長度≥4 cm、寬度≥2 cm的三面皮質骨和殘端髓腔內刮除的松質骨；髂后切骨物包含長度≥5 cm、寬度≥3 cm的三面皮質骨和殘端髓腔內刮除的松質骨；脛骨近端取骨物包含至少2.5 cm×2.5 cm圓弧型開窗皮質骨和關節面下1～6 cm髓腔內刮除的松質骨。排除標準：a)身高小于150 cm和大于190 cm者；b)年齡小于15歲和大于70歲者；c)隨訪資料不完整者。本研究經醫院倫理委員會批準同意。

共選取113例患者，其中男67例，女46例；年齡15～69歲，平均35.3歲。植骨原因：外傷性骨缺損70例，感染性骨缺損26例，骨腫瘤切除后骨缺損17例。植骨部位：脛骨56例，股骨35例，肱骨19例，橈骨3例。植骨方法：游離植骨74例，鈦網、線網或誘導膜包裹植骨39例[5-6]。

1.2 評價指標 符合納入標準的取骨記為該部位取骨1次。將獲取的皮質骨塊剪成所需形狀，與刮除的松質骨一起收集起來，松質骨先不要扦插，一起置入裝水的帶刻度的量杯中(精確到mL)，根據量杯中水體積的增加值測得取骨的體積。記錄術后取骨區血腫、感染、麻木或神經疼等并發癥情況，取骨區疼痛采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價。

2 結 果

2例為三部位取骨，13例為二部位取骨，96例為取骨一次。髂后取骨量較多，為(27.19±2.18)cc(25～32 cc)，其次是脛骨近端為(21.66±2.07)cc(18～26 cc)，髂前取骨量較少為(18.18±1.76)cc(15～23 cc)，各組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。髂骨取骨的皮質骨和松質骨各占約50%，脛骨近端取骨幾乎全為松質骨。

113例均獲隨訪，隨訪時間18～36個月，平均20個月。髂前區發生并發癥14例，髂后發生并發癥7例，脛骨近端發生并發癥3例，僅脛骨近端與髂前的并發癥發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。其中，髂前區神經損傷(麻木或放射痛)6例，切口痛5例，感染1例，血腫2例；髂后區神經損傷無，切口痛3例，感染1例，血腫3例；脛骨近端區神經損傷無，切口痛1例，血腫2例。無醫源性髂骨骨折和臀上神經、骶神經損傷。髂前切口痛7例(包括神經痛2例)，髂后切口痛3例，脛骨近端切口痛1例，三組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。隨時間推移，總體上切口痛逐漸減輕，但髂前區痛持續時間相對較長。各部位取骨數量和取骨區并發癥情況見表1。

表1 各部位取骨數量、取骨區并發癥及疼痛情況

3 討 論

3.1 取骨部位、取骨數量和成分 髂嵴是肌肉附著于髂骨的增厚邊緣部位，尤其是髂后嵴較為寬厚，其內松質骨較多，是最好的髂骨取骨部位。脛骨近端較寬大，髓腔內松質骨也較豐富，也是常見切開取骨部位。各部位取骨數量既與人種、年齡、性別和骨密度等患者個體差異密切相關，又與取骨方式、取骨范圍和取骨技巧等術者因素有關[3-4，7-11]。

取骨包括微創和切開兩種方式。20世紀90年代德國推出一款髂骨微創圓柱狀骨切取器，此方法就可獲取松質骨和少部分皮質骨[12]。后來，多個學者報道采用類似的環鋸微創法從髂骨獲取自體骨移植[11-14]。采用微創方式從髂骨獲取自體骨移植材料絕大多數為松質骨，皮質骨較少，故總體上數量較少，文獻報道為5～12 cc體積[11-14]。而RIA通過微創方式從股骨或脛骨等長骨整個髓腔內獲取自體骨移植材料，大多數為松質骨，含少量皮質骨，所以數量較多，文獻報道RIA在股骨的可取骨量平均為67 cc(最大為90 cc)體積，在脛骨平均為36 cc體積[3-4]。

解剖學和放射學研究[15-16]顯示，髂嵴厚度平均為1.6 cm，寬度平均為1.5 cm，髂后部髂嵴較髂前部略大；髂嵴下方的髂骨翼較薄、厚度平均僅0.8 cm，故髂骨取骨的平均厚度為1.2 cm左右。切開取骨應避免損傷神經和血管和主要肌腱附麗點。臀上皮神經出筋膜點的2/3在髂嵴上方，1/3在髂嵴平面或其下方，在距后正中線外側6～8 cm、距髂后上棘距離為5～6 cm穿越髂筋膜到達臀部皮下，故髂后取骨的長度一般不超過6 cm。因此，髂后切開取骨的體積一般為長度5～6 cm、寬度3～4 cm、厚度1.2 cm(至少5 cm×3 cm×1.2 cm，平均5.5 cm×3.5 cm×1.2 cm)。若需取更長的髂骨，應充分顯露，游離臀上皮神經并妥善保護后實施。髂前取骨應避免損傷股前外側皮神經和縫匠肌的髂前上棘附麗點，一般主張保留髂前上棘1 cm。因此，髂前切開取骨的體積一般為長度4～6 cm、寬度2～4 cm、厚度1.1 cm(即至少4 cm×2 cm×1.1 cm，平均4.5 cm×3 cm×1.1 cm)。王拴柱等[5]臨床研究顯示，常規切開方式行髂骨全層法取骨體積為3 cm×3 cm×1 cm～5 cm×4 cm×1 cm(最大體積20 cm3)。Kessler等[17]報道常規切開方式髂骨的取骨量為9～25.5 cm3，平均15 cm3。Dawson等[4]多中心前瞻性隨機對照研究比較RIA長骨髓腔和常規切開方式髂骨移植治療骨不連或節段性骨缺損133例，結果顯示髂前取骨量為(20.7±12.8)cc體積，小于髂后取骨量為(36.1±21.3)cc體積，二者比較差異有統計學意義(P<0.001)。本研究的取骨量標準接近各部位的最大可取骨量，其中，髂前取骨量平均為18.18 cc體積，髂后的取骨量平均為27.19 cc體積，為皮質骨和松質骨混合物，各占約50%，取骨量與文獻報道平均值相近。

切開方式從脛骨近端取骨，僅能獲取脛骨近端部分松質骨，不能到達脛骨髓腔的中遠端，故數量少于RIA取骨[18-20]。Mark等[18]研究顯示，脛骨近端獲取的適當扦插松質骨量為11.3 cc體積，與髂后獲取的適當扦插松質骨量為10.1 cc體積相近，明顯多于髂前獲取的適當扦插松質骨量7.0 cc體積。本研究脛骨近端的取骨量平均為21.66 cc體積，幾乎全為松質骨，與文獻報道相近似。

3.2 取骨區并發癥 髂嵴部位較為表淺，而且無重要神經血管行走，因此，一般認為髂嵴部位切開取骨較為安全。然而，臨床應用研究發現，髂骨取骨并發癥發生率為9.4%～49%(平均19%)，并發癥包括切口痛、神經損傷致麻木或神經痛、感染、血腫、切口疝、臀上血管損傷、醫源性髂骨骨折等[4，10，21-22]。Younger等[21]根據嚴重程度和對患者的影響程度將髂骨取骨后并發癥分為嚴重和輕度兩類，前者是指住院時間延長、需要再次手術或導致嚴重殘疾的患者，如：臀上動脈和坐骨神經損傷、深部感染、較大血腫、骨盆骨折、取骨區疝、骶髂關節不穩、取骨區再手術等；后者是指僅需要簡單治療或不需要治療就可緩解，且不留后遺癥者，如淺部感染、較小血腫、疼痛、麻木等。臨床上絕大多數為輕度并發癥，其中取骨區疼痛最多見，發生率為2.5%～30%，其次是股前外側皮神經損傷，發生率為8.3%～37%[8-9，22]。早期取骨區痛原因為損傷、肌肉骨膜附著點骨破壞和缺損、骨缺損短斷端對軟組織刺激、血腫刺激和神經損傷或卡壓等。晚期取骨區痛原因為肌肉骨膜附著點骨缺損、隱性瘢痕形成和異位骨化和神經卡壓或神經瘤。髂前區痛由神經損傷或卡壓引起所占比例較高，所以疼痛持續時間相對較長。Ahlmann等[9]比較66例髂前、42例髂后取骨的并發癥，主要并發癥髂前為8%，髂后為2%，次要并發癥髂前為15%，髂后為0，二者差異有統計學意義(P<0.05)，髂前的疼痛程度和持續時間均大于髂前，二者差異有統計學意義(P<0.05)，作者推薦首選髂后取骨。脛骨近段取骨處既無神經血管損傷之虞，又無肌肉骨膜附著點，取骨后骨結構還可以重建，只有并發血腫和感染可能，所以該部位取骨區疼痛和總的并發癥發生率較低。文獻報道[4，9]，脛骨近段取骨的并發癥發生率為2%～9%(平均6%)，明顯低于髂骨。本研究，髂前區并發癥發生率為28%，髂后為16.28%，均為較輕并發癥，脛骨近端并發癥發生率為8.57%，脛骨近端與髂前比較，差異有統計學意義(P<0.05)，與文獻報道相近。

綜上所述，髂后和脛骨近端切開取骨量較多，而且并發癥發生率較低，對于需要較多自體骨移植者，應作為首選部位，而髂前取骨的量較少、并發癥發生率較高，不推薦常規采用；對于完全需要松質骨移植者，首選脛骨近端取骨。