腎綜合征出血熱診療陜西省專家共識(shí)

陜西省衛(wèi)生健康委員會(huì)(西安 710003)；空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院(西安710038)

為規(guī)范腎綜合征出血熱的預(yù)防、診斷和治療，根據(jù)本病臨床特征和國內(nèi)外重要文獻(xiàn)，2016年開始編寫，經(jīng)過專家組反復(fù)討論修改，于2018年3月發(fā)布《腎綜合征出血熱診療陜西省專家共識(shí)》(共識(shí)縮略詞中英文對(duì)照見表1)。專家組由臨床、基礎(chǔ)和預(yù)防工作方面的專家組成，包括陜西省和部分其他省市的專家。

腎綜合征出血熱是一種世界范圍內(nèi)廣泛分布的自然疫源性疾病，危害嚴(yán)重，已成為一個(gè)全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[1-4]。中國是全世界受腎綜合征出血熱危害最為嚴(yán)重的國家[5]，陜西省特別是關(guān)中地區(qū)為該病的高發(fā)區(qū)。腎綜合征出血熱的預(yù)防和控制需要政府、社會(huì)、學(xué)術(shù)團(tuán)體、醫(yī)療衛(wèi)生單位等的共同努力。

本共識(shí)旨在為醫(yī)療和防疫人員提供操作性較強(qiáng)的意見和建議，但不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。本共識(shí)主要針對(duì)成人患者，兒童、老年人、妊娠期婦女等特殊人群可參照成人患者診療原則，根據(jù)人群特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化處理。本共識(shí)主要針對(duì)常見共性問題提供推薦意見，未能涵蓋腎綜合征出血熱防治過程中的所有問題。因此，臨床醫(yī)生在面對(duì)具體患者時(shí)，需要結(jié)合專業(yè)知識(shí)和當(dāng)時(shí)的醫(yī)療資源等具體情況，制定符合實(shí)際的合理診療方案。

我們將根據(jù)國內(nèi)外的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和最新研究進(jìn)展，不斷更新和完善本共識(shí)。

表1 縮略詞中英文對(duì)照表

腎綜合征出血熱(Hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)也稱流行性出血熱(Epidemic hemorrhagic fever，EHF)，是由漢坦病毒科正漢坦病毒屬病毒引起的，以嚙齒類動(dòng)物為主要傳染源的自然疫源性疾病。本病的主要臨床特征為發(fā)熱、滲出、出血、低血壓休克及腎臟損害。

1 病原學(xué)

正漢坦病毒屬于布尼亞病毒目漢坦病毒科，為單股負(fù)鏈RNA病毒，形態(tài)呈圓形或卵圓形，有脂質(zhì)外膜，膜上有纖維突起。病毒平均直徑80～120 nm[6]?；蚪MRNA分為大、中、小三個(gè)片段，即L、M和S。L基因編碼聚合酶；M基因編碼膜蛋白，分為GN和GC糖蛋白，GN和GC鑲嵌于病毒的包膜[7]；S基因編碼核衣殼蛋白，核衣殼蛋白與病毒基因組成病毒核心。

正漢坦病毒的核衣殼蛋白有較強(qiáng)的免疫原性和穩(wěn)定的抗原決定簇，宿主感染后核衣殼蛋白抗體出現(xiàn)最早，在病程第2～3天即能檢出，有助于早期診斷[8]。一般認(rèn)為核衣殼蛋白中含補(bǔ)體結(jié)合抗原，而不含中和抗原；糖蛋白含有中和抗原。

現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)正漢坦病毒有約24個(gè)血清型。正漢坦病毒是古老病毒，幾乎與自然宿主鼠類共進(jìn)化，不同鼠類攜帶不同血清型病毒，所致疾病臨床表現(xiàn)和輕重程度也不相同[9]。漢灘型病毒(Hantaan virus, HTNV)也稱為I型或野鼠型，主要為野外黑線姬鼠攜帶，引起的HFRS病情較重[10]；漢城型病毒(Seoul virus, SEOV)也稱為II型或家鼠型，主要為褐家鼠攜帶，引起的HFRS病情相對(duì)較輕。近年來，我國也發(fā)現(xiàn)了III型正漢坦病毒，即普馬拉病毒，但臨床意義小，至今未確認(rèn)臨床病例。我國主要存在I型、II型和混合型三種疫區(qū)，陜西省屬于I型病毒感染為絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的HFRS混合型疫區(qū)[11]。

2 流行病學(xué)和預(yù)防

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，自1950年以來中國已報(bào)告超過1650,000例患者，其中死亡病例超過47,000人，總病死率約2.89%[2]。除青海和新疆外，全國大部分省市自治區(qū)都有HFRS流行，其中以東北、華北地區(qū)和陜西省流行最為嚴(yán)重，黑龍江、山東、遼寧、陜西、河北、吉林、湖南、江西、廣東、福建等省發(fā)病人數(shù)占全國發(fā)病人數(shù)的80%以上[5,12]。2004-2015年，陜西省和東北三省是全國HFRS的重災(zāi)區(qū)[13]。根據(jù)陜西省疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2015年、2016年和2017年，陜西省分別報(bào)告出血熱病例1388例、960例和2001例，分別占當(dāng)年全國總病例數(shù)的13%、10%和17%。HFRS在陜西省各市均有發(fā)病，高發(fā)縣區(qū)主要集中在關(guān)中地區(qū)[14]。HFRS全年各月均有發(fā)病，呈春季和秋冬季兩個(gè)發(fā)病高峰?；颊吣信壤s為3∶1，以青壯年男性為主，職業(yè)以農(nóng)民為主[15-16]。近年來，HFRS人群有向<15歲和>60歲人群轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)[17]。

有大約170多種脊椎動(dòng)物能自然感染漢坦病毒，我國發(fā)現(xiàn)50余種動(dòng)物攜帶本病毒，主要宿主動(dòng)物是嚙齒類動(dòng)物，其他動(dòng)物包括貓、豬、犬、兔和蝙蝠[3]。我國以黑線姬鼠、褐家鼠為主要宿主動(dòng)物和傳染源，林區(qū)以大林姬鼠為主。鼠類攜帶病毒的排泄物，如尿、糞、唾液等污染環(huán)境后形成塵?；驓馊苣z，主要通過呼吸道感染人體。此外，也可通過消化道、接觸、蟲媒傳播。孕婦感染后，病毒可經(jīng)胎盤感染胎兒[18]。人群普遍易感，在流行區(qū)隱性感染率可達(dá)3.5%～33%[19]。近年來，我國HFRS的總體發(fā)病率略有下降趨勢(shì)，但全國監(jiān)測(cè)點(diǎn)鼠密度/帶毒率一直維持在較高水平，HFRS暴發(fā)可能性依然存在，部分地區(qū)疫情呈上升態(tài)勢(shì)。HFRS的預(yù)防主要以開展預(yù)防接種為主[20]，提高HFRS疫苗接種率，可有效控制發(fā)病，是預(yù)防HFRS的一項(xiàng)重要措施[21]，同時(shí)需動(dòng)員社會(huì)力量科學(xué)防鼠滅鼠。

一般認(rèn)為，HFRS顯性感染后能形成抗?jié)h坦病毒IgG抗體，血清抗體滴度保持較高水平，可獲得持久免疫[22]。盡管抗?jié)h坦病毒IgG抗體水平每10年衰降25%左右，但仍處于接種人群2倍以上的高位水平，衰降幅度不足以影響人體對(duì)漢坦病毒的免疫力[19]。20世紀(jì)90年代起，一種包含2個(gè)血清型漢坦病毒的滅活疫苗在我國臨床試用，包括漢灘型和漢城型毒株，是目前使用的主要疫苗[23]。接種程序分為基礎(chǔ)免疫和強(qiáng)化免疫，基礎(chǔ)免疫2劑次(第0、14天)，強(qiáng)化免疫在6個(gè)月后或1年后加強(qiáng)1劑[17]。HFRS雙價(jià)疫苗具有良好的免疫原性，基礎(chǔ)免疫2劑后即可獲得很高的中和抗體(姬鼠型100%，家鼠型84.21%)和熒光抗體(94.74%)陽轉(zhuǎn)率[24]。完成基礎(chǔ)免疫后可獲得較高抗體水平[25]，接種5年后抗體下降明顯，末次接種5～10年下降40%，10～20年下降60%以上[19]。有研究報(bào)道[26]，接種HFRS疫苗7～8年后保護(hù)率下降到90%以下，在末次接種后7～8年有必要再加強(qiáng)1劑次[19,27]。

推薦意見1：加強(qiáng)HFRS疫區(qū)、新開發(fā)區(qū)的滅鼠與防鼠。田間勞作、清整雜草秸稈和野外活動(dòng)時(shí)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。預(yù)防吸入鼠類排泄污染物和鼠體寄生蟲叮咬。

推薦意見2：建議HFRS疫區(qū)居民和外來人口的適齡人群接種出血熱疫苗。

3 發(fā)病機(jī)制與病理生理

HFRS是一種嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)性疾病，血管內(nèi)皮受損導(dǎo)致的血管通透性增加和出血是該病最基本的病理生理變化，是該病發(fā)生發(fā)展過程與臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)[28-30]。

漢坦病毒進(jìn)入人體隨血液到達(dá)全身，在血管內(nèi)皮細(xì)胞、骨髓、肝、脾、肺和淋巴結(jié)等組織中增殖后再次釋放入血引起病毒血癥。HFRS早期患者血中可檢出漢坦病毒RNA，且漢坦病毒RNA載量與病情嚴(yán)重程度相關(guān)[31]。HFRS患者幾乎所有臟器組織中均能檢出漢坦病毒抗原。

漢坦病毒可直接破壞受感染細(xì)胞的功能和結(jié)構(gòu)[32]。漢坦病毒誘發(fā)固有免疫反應(yīng)和適應(yīng)性免疫反應(yīng)，B細(xì)胞和T細(xì)胞反應(yīng)以及多種細(xì)胞因子、炎癥因子都參與了病理生理過程[33-34]。炎癥因子風(fēng)暴在重癥患者的發(fā)病中發(fā)揮了重要作用。補(bǔ)體和NK細(xì)胞也參與了發(fā)病過程[35-36]。

小血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血管壁的通透性增加，從而引起血管滲漏、血漿外滲，產(chǎn)生組織水腫、疼痛、血液濃縮、低血壓、休克等表現(xiàn)[2,30]。腎小球和腎小管直接損傷以及低血壓休克造成的繼發(fā)性損害是該病腎臟損傷的主要原因。

4 臨床表現(xiàn)

本病潛伏期4～46 d，一般為7～14 d。HFRS典型臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、滲出水腫、充血出血和腎臟損害，多有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期五期經(jīng)過。輕型或早期及時(shí)治療的患者可無低血壓休克和明顯出血或腎臟損害，甚至無少尿期，即所謂越期，五期經(jīng)過不明顯。少數(shù)患者可有發(fā)熱、低血壓休克和少尿三期重疊，此類患者往往病情危重，病死率高。

4.1 發(fā)熱期 急性起病，主要表現(xiàn)為感染中毒癥狀、毛細(xì)血管損傷及腎臟損傷相應(yīng)的癥狀和體征。

4.1.1 感染中毒癥狀：發(fā)熱為本病早期常見癥狀，典型病例有畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，體溫多在38 ℃～40 ℃之間，熱型多為弛張熱、稽留熱或不規(guī)則熱，一般持續(xù)4～6 d。大部分患者伴頭痛、腰痛、眼眶痛(三痛)、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛，部分患者伴消化道癥狀，如食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛或稀水樣便。少數(shù)患者腹痛劇烈，伴腹肌緊張、壓痛及反跳痛等急腹癥表現(xiàn)；重危患者可出現(xiàn)興奮、譫妄、煩躁不安、嗜睡和昏迷等神經(jīng)精神癥狀。上述伴隨癥狀亦與組織滲出水腫和細(xì)胞損傷有關(guān)。

4.1.2 充血和出血：于第2～3病日起，患者可出現(xiàn)眼球結(jié)膜及顏面部、頸部和上胸部皮膚充血潮紅(三紅)，似酒醉貌。黏膜出血多見于軟腭、懸雍垂及咽后壁，表現(xiàn)為網(wǎng)狀、點(diǎn)狀或斑片狀出血。眼球結(jié)合膜也可見點(diǎn)狀或斑片狀出血。皮膚出血好發(fā)于雙側(cè)腋下、前胸和肩背部，多為出血點(diǎn)或搔抓樣、條索樣出血斑點(diǎn)，針刺部位也可見到瘀斑?；颊咴缙诿?xì)血管脆性試驗(yàn)(束臂試驗(yàn))可呈陽性。重癥患者有鼻衄、咯血、嘔血、便血、血尿、腦出血等。

4.1.3 滲出與水腫：滲出與水腫是全身性的，組織疏松部位表現(xiàn)更加突出，淺表組織和器官容易發(fā)現(xiàn)。眼球結(jié)合膜水腫為本病早期特征性表現(xiàn)，依據(jù)水腫程度分為3度。輕度水腫:檢查者用拇、食指擠壓上、下眼瞼時(shí)，可在內(nèi)眥或外眥見到漣漪狀波紋或皺褶；中度水腫:睜眼時(shí)，外觀可見明顯水腫；高度水腫: 隆起的球結(jié)合膜呈膠凍樣或鮮荔枝肉樣，突出于眼裂平面。球結(jié)合膜水腫是重要體征，有助于HFRS診斷，其嚴(yán)重程度直接反映了血管損害和血漿外滲的程度。此期患者常伴有眼瞼和顏面部水腫，甚至出現(xiàn)滲出性腹水、胸水和心包積液。

4.1.4 腎臟損傷：表現(xiàn)為蛋白尿、血尿和尿量減少。早期尿蛋白為“+～”，重癥患者可達(dá)“～”，尿中可見膜狀物，鏡檢可出現(xiàn)透明管型、顆粒管型或蠟樣管型。大部分患者有腎區(qū)叩擊痛。部分患者可有黃疸、肝脾腫大和肝功能異常[37]。發(fā)熱期一般持續(xù)4～6 d，少數(shù)患者可超過10 d，但是幾乎無超過2周者，個(gè)別患者發(fā)熱期可短于3 d。發(fā)熱4～6病日后，體溫下降，但其他癥狀反而加重。通常臨床病情輕重與此期的體溫高低成正比，即體溫越高，熱程越長，病情越重。

4.2 低血壓休克期 發(fā)病第3～7病日(大多數(shù)在第4～6病日)，患者出現(xiàn)低血壓或休克，持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)至數(shù)日不等。低血壓休克主要表現(xiàn)為：①血壓下降，心率、脈搏增快。成人收縮壓較基礎(chǔ)血壓下降超過40 mmHg或低于年齡段正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。根據(jù)血壓和脈壓差水平分為低血壓傾向、低血壓和休克，其動(dòng)脈收縮壓分別≤100 mmHg(13.3 kPa)、≤90 mmHg(12.0 kPa)和≤70 mmHg(9.3 kPa)；平均動(dòng)脈壓[MAP，MAP=(收縮壓+2×舒張壓)/3或舒張壓+1/3脈壓差，正常值為70～105 mmHg]分別≤70 mmHg、≤60 mmHg和≤50 mmHg。兒童休克參考標(biāo)準(zhǔn)：1～12月齡兒童收縮壓<70 mmHg；1～10歲兒童收縮壓<70 mmHg+(年齡×2)；>10歲兒童收縮壓<90 mmHg。心率增快，脈搏細(xì)速或捫不清，淺表靜脈塌陷，伴呼吸淺快。②面色與口唇蒼白或發(fā)紺，肢端發(fā)涼，皮膚發(fā)花。③煩躁不安，繼之可出現(xiàn)譫妄、嗜睡、昏睡、昏迷。④少尿或無尿。⑤中心靜脈壓(CVP)降低[<6 mmHg(0.8 kPa)]。

此期患者的滲出體征特別突出，出血傾向明顯，可合并DIC。多數(shù)患者低血壓休克期不超過24 h，少數(shù)患者血壓降低或不穩(wěn)定可長達(dá)72 h以上。休克出現(xiàn)越早，持續(xù)時(shí)間越長，病情越重。

部分患者經(jīng)充分?jǐn)U容及其他方法抗休克治療，休克不能逆轉(zhuǎn)，成為難治性休克，表現(xiàn)為：①血壓測(cè)不出或休克持續(xù)2 h以上；②伴有至少一個(gè)重要臟器/系統(tǒng)功能衰竭，如心臟、呼吸、腦、腎、肝衰竭或凝血系統(tǒng)功能障礙；③休克重復(fù)發(fā)生。難治性休克預(yù)后極差，是HFRS死亡的主要原因之一。

4.3 少尿期 少尿期與低血壓休克期常無明顯界限，兩期也可重疊發(fā)生或完全缺失。輕型患者常無休克和少尿期。本期一般出現(xiàn)于第5～8病日，持續(xù)時(shí)間約2～5 d，長者可達(dá)2周以上。本病少尿期的主要表現(xiàn)類似于其他病因所致的急性腎衰竭，但高血容量綜合征和出血更為突出，而代謝性酸中毒及低鉀多不嚴(yán)重。

4.3.1 少尿或無尿和氮質(zhì)血癥：少尿或無尿?yàn)楸静〖毙阅I衰竭最突出的表現(xiàn)。24h尿量少于400 ml為少尿(兒童少尿標(biāo)準(zhǔn)：嬰幼兒<200 ml/d；學(xué)齡前<300 ml/d；學(xué)齡期<400 ml/d)，少于100 ml為無尿(兒童<30～50 ml/d)。少數(shù)患者有明顯的氮質(zhì)血癥，但尿量無明顯減少，可稱為“非少尿型腎衰”。

急性腎衰竭主要表現(xiàn)為不同程度的尿毒癥、酸中毒、水中毒和電解質(zhì)平衡失調(diào)。臨床可見厭食、惡心、嘔吐、腹脹、口干舌燥、舌苔厚等，可出現(xiàn)頑固性呃逆，查體可見面部和下肢水腫，部分患者可伴肺水腫、胸水和腹水。此外檢測(cè)血尿素氮和肌酐多明顯升高。

4.3.2 腎性腦病:嚴(yán)重氮質(zhì)血癥可出現(xiàn)頭昏、頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、甚至抽搐、昏迷?？沙霈F(xiàn)錐體束征、踝陣攣和撲翼樣震顫等體征。

4.3.3 出血和貧血:本期皮膚、黏膜出血常常加重，重者可伴有嘔血、咯血、便血和血尿。少尿期持續(xù)超過1周的患者多有輕重不等的貧血。

4.3.4 高血容量綜合征:高血容量綜合征在本病患者出現(xiàn)率較高，休克期輸入液體過多的患者更易出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為顏面部腫脹、體表靜脈充盈怒張、脈搏洪大、血壓增高、脈壓差增大、心音亢進(jìn)及血液稀釋，嚴(yán)重者易合并心力衰竭、肺水腫及腦水腫。

4.3.5 電解質(zhì)和酸堿平衡失衡:本病少尿期可合并代謝性酸中毒和高血鉀，但程度多較輕，低血鈉較多見。嚴(yán)重酸中毒患者可出現(xiàn)嗜睡、昏迷及Kussmul氏呼吸或潮式呼吸，引起心縮無力和血壓下降，檢測(cè)血?dú)饪梢妷A剩余<-3 mmol/L，甚至低于-15 mmol/L，血pH低于7.35。

4.3.6 高血壓:少尿期超過1周者易合并不同程度的高血壓。

4.3.7 急進(jìn)型腎衰或重癥尿毒癥患者極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如大出血(包括腎破裂出血、腦出血、肺出血、消化道出血、穿刺部位大出血等)，肺水腫和急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome, ARDS)，意識(shí)障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，血糖等內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重失調(diào)，嚴(yán)重感染和心力衰竭等。

4.4 多尿期 少尿后期尿量逐漸增多，進(jìn)入多尿期。未使用利尿劑的情況下，24 h尿量400～2000 ml，稱為移行階段。24 h尿量>2000 ml，稱為多尿早期。每日尿量超過3000 ml，稱為多尿后期，此期患者24 h尿量可達(dá)5000～10000 ml，少數(shù)可達(dá)15000 ml(兒童24h尿量超過400 ml/m2以上即進(jìn)入多尿期)。本期多出現(xiàn)于第9～14病日，大多持續(xù)1～2周，少數(shù)可長達(dá)數(shù)月之久。輕癥患者可無低血壓休克和少尿期而直接進(jìn)入多尿期，稱之為越期。

移行階段和多尿早期的臨床表現(xiàn)同少尿期，易出現(xiàn)并發(fā)癥，隨尿量增多，腎功能恢復(fù)，尿毒癥及其相關(guān)并發(fā)癥逐漸減輕。大量排尿如不及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)易發(fā)生脫水、低血鉀和低血鈉，甚至發(fā)生二次休克(失水性休克)而引起繼發(fā)性腎衰竭，重者可危及生命；極少數(shù)患者可發(fā)生高鈉，甚至高滲性意識(shí)障礙。

4.5 恢復(fù)期 多數(shù)患者病后第3～4周開始恢復(fù)。24 h尿量<2000 ml(兒童24 h尿量恢復(fù)到400 ml/m2以下)且BUN和Cr接近正常為進(jìn)入恢復(fù)期的標(biāo)志。此期腎臟功能漸好轉(zhuǎn)，精神、食欲和體力亦逐漸恢復(fù)。恢復(fù)期通常1～3月，少數(shù)重癥患者恢復(fù)時(shí)間較長，但是很少超過6個(gè)月?；謴?fù)期患者仍感全身不適、無力、頭暈、頭痛、食欲不振、腰痛、持續(xù)多尿及夜尿增多等，檢查可見輕、中度蛋白尿，低比重尿，可有高血壓及輕、中度貧血。個(gè)別患者可演化為慢性腎衰竭。

4.6 特殊類型出血熱

4.6.1 小兒HFRS：小兒腎綜合征出血熱發(fā)病率低，約占成人發(fā)病總?cè)藬?shù)3.17%～7.62%，個(gè)別地區(qū)可達(dá)10%，近年來有逐漸增加的趨勢(shì)[38-39]。小兒HFRS臨床表現(xiàn)不典型，全身中毒癥狀輕，缺乏典型的“三紅”表現(xiàn)，頭痛、腹痛較多，出血傾向和低血壓休克較少。易出現(xiàn)多臟器受累，以呼吸、消化系統(tǒng)受累為主，程度較輕。心臟、肝臟損害常見，可出現(xiàn)腦膜刺激征。腎臟損害較輕。小兒HFRS分期多不明顯，越期現(xiàn)象多，恢復(fù)快，病死率較成人低[40]。因小兒HFRS臨床表現(xiàn)不典型，應(yīng)對(duì)疫區(qū)發(fā)熱患兒常規(guī)進(jìn)行HFRS抗體IgM檢查，以免漏診并實(shí)現(xiàn)早期診斷，從而提高治療和搶救成功率。腎臟B超檢查發(fā)現(xiàn)有明顯腎臟腫大，包膜水腫，有助于小兒HFRS的臨床診斷[41]。

4.6.2 老年HFRS：患者早期臨床表現(xiàn)不典型。中、低熱多，少數(shù)患者無明顯發(fā)熱；低血壓休克出現(xiàn)早，發(fā)生率高。腎臟損傷多嚴(yán)重，少尿及無尿發(fā)生率高。消化道大出血、腦出血、肺水腫、肺部感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等并發(fā)癥發(fā)生率高?；謴?fù)相對(duì)較慢，重型及危重型病例多，病死率高。

4.6.3 妊娠合并HFRS:患者病情較重，容易發(fā)生低血壓休克(58.3%)，心電圖異常100%。妊娠晚期發(fā)生HFRS時(shí)對(duì)母子影響較大，可因流產(chǎn)、死胎、DIC、陰道大出血而死亡[42]。妊娠期婦女患HFRS，可通過胎盤垂直傳播，使胎兒宮內(nèi)感染，從而對(duì)胎兒造成嚴(yán)重傷害。因此，妊娠合并HFRS患者容易發(fā)生流產(chǎn)、死胎[43-44]。目前觀察資料未發(fā)現(xiàn)漢坦病毒對(duì)胎兒有致畸作用。妊娠期婦女患HFRS，胎兒可從母體獲得特異性IgG抗體，6月齡內(nèi)大多數(shù)轉(zhuǎn)陰。對(duì)妊娠HFRS患者的治療應(yīng)更加重視，入院后應(yīng)密切觀察胎兒情況，如為死胎應(yīng)立即人工引產(chǎn)，并注意清宮以防胎盤殘留，引起持續(xù)性出血或誘發(fā)DIC。對(duì)產(chǎn)后患者，應(yīng)預(yù)防休克和腎衰竭發(fā)生。

5 并發(fā)癥

并發(fā)癥主要見于低血壓休克期、少尿期和多尿早期。常見的并發(fā)癥有：各種大出血(包括消化道大出血、腎破裂出血、顱內(nèi)出血、肺出血和穿刺部位大出血等)、DIC、肺水腫、ARDS、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、高血容量綜合征、嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂、心衰和繼發(fā)感染[45]等。胃腸道大出血可導(dǎo)致休克危及生命；肺大出血可導(dǎo)致循環(huán)呼吸驟停；顱內(nèi)出血可引起抽搐、昏迷和呼吸心跳驟停。少尿期和多尿早期易并發(fā)肺炎、尿路感染、敗血癥、DIC、電解質(zhì)紊亂等，常加重病情，造成死亡。

6 實(shí)驗(yàn)室檢查

6.1 血常規(guī) 早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱?，第3～4病日后多明顯增高，一般為15～20×109/L，少數(shù)重癥患者可呈類白血病樣表現(xiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可>50×109/L。白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)時(shí)中性粒細(xì)胞比率明顯升高，以桿狀核白細(xì)胞增多為主，同時(shí)異型淋巴細(xì)胞增多。血小板計(jì)數(shù)在第2病日開始減少，低血壓和少尿期降至最低，多數(shù)在30～70×109/L，重癥患者可低于10×109/L。發(fā)熱期末和低血壓休克期患者由于血漿大量滲出和血液濃縮，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白可明顯上升，其升高的程度多與病情輕重和休克的程度密切相關(guān)。

6.2 尿常規(guī) 尿蛋白在第2～4病日即可出現(xiàn)，且迅速增多，至少尿期可達(dá)高峰，多尿后期和恢復(fù)期轉(zhuǎn)陰。重癥患者可出現(xiàn)大量紅細(xì)胞(鏡下或肉眼血尿)、白細(xì)胞、透明或顆粒管型，有時(shí)見明顯膜狀物，為本病患者特有的表現(xiàn)。尿沉渣中還可發(fā)現(xiàn)巨大的融合細(xì)胞。

6.3 血生化檢查 主要表現(xiàn)為血清白蛋白明顯減低，低于15 g/L多系危重型患者，預(yù)后不良。血尿素氮(BUN)，血肌酐(Cr)在發(fā)熱末期和低血壓休克期即可上升，少尿期達(dá)高峰，腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)明顯降低。低鈉、低鈣常見，高鉀血癥也可出現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)高血糖或低血糖。

6.4 凝血和出血系列檢查 HFRS合并DIC 主要見于低血壓休克期，DIC診斷的初篩標(biāo)準(zhǔn)為血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，凝血酶原時(shí)間比正常延長3秒以上，纖維蛋白原<1.5 g/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)>20 mg/L或D二聚體明顯升高。血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)(Plasma protamine paracoagulation test, 3P)早、中期陽性(晚期多為陰性)也有診斷價(jià)值。

6.5 血?dú)鈾z測(cè) ①酸堿指標(biāo)特點(diǎn)：發(fā)熱期多表現(xiàn)為呼吸性堿中毒(呼堿)或呼堿伴代謝性堿中毒(呼堿伴代堿)。發(fā)熱末期可出現(xiàn)代謝性酸中毒(代酸)。低血壓期和少尿期常以單純性代酸和代酸伴呼堿為主要變化。多尿期輕、中型患者的血?dú)庵笜?biāo)常趨向正常，但也可因大量排尿、脫水和低鉀導(dǎo)致代堿，多呈單純性呼堿、代堿或呼堿伴代堿。個(gè)別患者可出現(xiàn)三重酸堿紊亂。②氧合狀況：HFRS從發(fā)熱期到多尿期都存在肺泡-動(dòng)脈氧分壓差P(A-a)O2增大，少尿期尤為明顯。低血壓休克期或其他各期合并肺水腫、肺部感染或心衰時(shí)可出現(xiàn)低氧血癥，動(dòng)脈氧分壓(PaO2)明顯下降，此時(shí)應(yīng)結(jié)合P(A-a)O2的變化判斷肺部換氣和氧合障礙的嚴(yán)重程度，防范ARDS。

6.6 血清學(xué)檢查 是HFRS實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的重要內(nèi)容。檢測(cè)方法主要有酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)、膠體金免疫層析試驗(yàn)和間接免疫熒光試驗(yàn)(IFA)等。ELISA法具有良好的敏感性、特異性和重復(fù)性[46]，不同廠家的HFRS-ELISA檢測(cè)試劑敏感性、特異性略有不同，有條件的單位應(yīng)首選ELISA法檢測(cè)。膠體金免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)又稱免疫滴金實(shí)驗(yàn)，屬于快速檢測(cè)技術(shù)，基本原理是以微孔濾膜如醋酸纖維素膜為載體，以膠體金為免疫標(biāo)記物，在膜上完成抗原抗體反應(yīng)，如果膜上出現(xiàn)特異性斑點(diǎn)(條帶)，則結(jié)果為陽性，否則為陰性結(jié)果。膠體金免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)的敏感性和特異性通常低于ELISA法，但具有快速、簡便、無須特殊設(shè)備的特點(diǎn)，適合基層單位開展快速檢測(cè)。免疫熒光技術(shù)有多種方法，具有可靠、特異性和敏感性高的特點(diǎn)，但需要一定的設(shè)備條件，標(biāo)本染色后需立即觀察，且檢驗(yàn)及報(bào)告人員需經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練，應(yīng)用受到一定限制。

早期患者特異性IgM抗體陽性，或雙份血清(發(fā)病4 d以內(nèi)和間隔1周以上)特異性IgG抗體4倍以上增高，可以確診為現(xiàn)癥或近期感染。少數(shù)患者第2病日IgM抗體檢測(cè)即可呈陽性，但大部分患者此時(shí)IgM仍為陰性。特異性抗體檢測(cè)通常應(yīng)在第3病日后進(jìn)行，檢測(cè)陰性不能排除HFRS診斷，檢測(cè)陰性的疑診病例可每日或隔日重復(fù)檢測(cè)。隨著病程進(jìn)展，IgM檢出率明顯增加，4～6病日陽性率超過90%，第7病日接近100%。部分臨床病例癥狀不典型，但特異性IgM抗體陽性；也有部分病例臨床表現(xiàn)符合HFRS，但特異性IgM陰性。對(duì)于此類患者病原學(xué)檢查可作為血清學(xué)檢查的補(bǔ)充。

6.7 病原學(xué)檢查 利用逆轉(zhuǎn)錄PCR(Reverse transcription-PCR, RT-PCR)方法從患者外周血中檢測(cè)到漢坦病毒RNA或從患者血液等標(biāo)本中分離出漢坦病毒有助于確診本病[47]。但此檢測(cè)方法步驟復(fù)雜，成本較高，臨床應(yīng)用較少。病毒培養(yǎng)需要高級(jí)別生物安全實(shí)驗(yàn)室，臨床診斷極少使用。

7 影像學(xué)檢查及其他檢查

7.1 超聲檢查 由于彩超的應(yīng)用，觀察腎臟的改變成為早期診斷HFRS的方法之一，尤其應(yīng)用彩超檢查以后，可觀察腎內(nèi)血流情況，有助于明確診斷[48-49]。超聲主要表現(xiàn)腎臟腫大且形態(tài)飽滿，各徑線均增大，實(shí)質(zhì)回聲明顯增厚、增強(qiáng)。腎髓質(zhì)充血和點(diǎn)狀出血，嚴(yán)重出血和水腫，引起腎小管上皮細(xì)胞壞死，導(dǎo)致腎小管狹窄阻塞，表現(xiàn)為腎髓質(zhì)錐體回聲減低。腎包膜與腎實(shí)質(zhì)易分離，嚴(yán)重患者可有包膜下積液。及時(shí)進(jìn)行腎臟超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)腎破裂。如有必要也可行心臟、肺臟、胸水、腹水、下腔靜脈變異度等的超聲檢查。

7.2 放射影像學(xué)檢查 主要包括X線片和CT片，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部病變及并發(fā)癥。可出現(xiàn)肺紋理增多，片狀影、肺實(shí)變、胸腔積液等。條件允許情況下，盡早行胸部CT檢查；如患者病情危重，可行床旁胸部X線片。頭顱CT檢查有助于診斷腦出血。

7.3 心電圖 HFRS患者可發(fā)生各種心電異常，心電圖異常率約為76.3%，心電圖改變以竇性心律失常(竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩)和ST-T改變最常見，竇性心動(dòng)過緩主要發(fā)生在少尿期和多尿早期[50]。心電圖異常發(fā)生率與患者病情嚴(yán)重程度、年齡和基礎(chǔ)疾病等有關(guān)，病情越重，異常率就越高，心肌損害就越嚴(yán)重[51]。

8 診斷與鑒別診斷

8.1 診 斷 主要依靠特征性臨床癥狀和體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，同時(shí)參考流行病學(xué)史等進(jìn)行診斷。

8.1.1 流行病學(xué)資料：①在本病流行季節(jié)、流行地區(qū)發(fā)病，或患者于發(fā)病前1～2個(gè)月內(nèi)到過HFRS疫區(qū)居住或逗留；②患者有與鼠類等漢坦病毒宿主動(dòng)物及其排泄物直接或間接接觸史，或食用過鼠類污染的食物或被鼠類寄生蟲叮咬，或有實(shí)驗(yàn)動(dòng)物特別是鼠類接觸史。

8.1.2 臨床表現(xiàn)：有典型發(fā)熱、出血和腎損害三大主癥和5期臨床過程及特殊中毒癥狀，如“三痛”和“三紅”，腎臟損害表現(xiàn)等。早期要特別注意是否有滲出、組織水腫體征和出血點(diǎn)。

8.1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查:包括血液濃縮、血紅蛋白和紅細(xì)胞增高；白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高和血小板減少；檢出明顯的尿蛋白和尿膜狀物等均有助于診斷。

8.1.4 血清學(xué)和病毒核酸的檢測(cè):是確定診斷的重要依據(jù)。檢測(cè)特異性IgM抗體陽性或雙份血清IgG抗體滴度4倍以上增高，或檢出漢坦病毒RNA。

推薦意見3：結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)史和實(shí)驗(yàn)室檢查，特異性抗體IgM陽性可確診。如患者無相關(guān)臨床表現(xiàn)，僅特異性抗體IgM陽性不能診斷HFRS。

推薦意見4：當(dāng)前特異性抗體檢測(cè)首選酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，也可使用膠體金免疫層析試驗(yàn)。必要時(shí)使用間接免疫熒光試驗(yàn)或漢坦病毒 RNA檢測(cè)。

推薦意見5：特異性抗體檢測(cè)通常應(yīng)在第3病日后進(jìn)行，檢測(cè)陰性的疑診病例可每日或隔日重復(fù)檢測(cè)。進(jìn)行漢坦病毒RNA檢測(cè)應(yīng)在發(fā)病早期采樣，最好在發(fā)熱期進(jìn)行。

8.2 臨床早期定度與預(yù)警 HFRS預(yù)后影響因素多，患者在發(fā)熱早期臨床癥狀和體征的輕重程度，與本病中、后期臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度有關(guān)。此外，外周血白細(xì)胞(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)及尿蛋白量等檢測(cè)指標(biāo)對(duì)病情預(yù)測(cè)亦具有重要價(jià)值。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者外周血WBC、PLT、白蛋白(ALB)、BUN、Cr、凝血酶原時(shí)間(PT)和纖維蛋白原(Fib)等指標(biāo)有助于觀察病情變化，同時(shí)不斷修正預(yù)后預(yù)測(cè)；休克的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間、臟器出血、昏迷和ARDS可作為重癥HFRS患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素[52-54]。HFRS患者早期定度，有利于集中精力對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并采取有效處置；同時(shí)有利于采取預(yù)防性治療。早期定度參考標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表2 HFRS早期定度參考標(biāo)準(zhǔn)[42,55]

注：具備其中3項(xiàng)者可作為定度標(biāo)準(zhǔn)；早期定度可隨病程進(jìn)展發(fā)生變化，宜動(dòng)態(tài)評(píng)估

對(duì)HFRS的臨床早期預(yù)警研究始終是該病重要的臨床研究內(nèi)容。有研究結(jié)果顯示[56]，一些細(xì)胞因子的檢查如TNF-α、IL-6 、 IL-8、 IL-2等具有一定臨床早期預(yù)警作用，但是到目前為止仍然未發(fā)現(xiàn)較上述常規(guī)臨床表現(xiàn)和檢驗(yàn)指標(biāo)更加有效和簡便的指標(biāo)。

8.3 臨床分型 本病按病情輕重可分為四型：① 輕型：體溫39℃以下，中毒癥狀輕，有皮膚黏膜出血點(diǎn)，尿蛋白“+～”，無少尿和休克；② 中型：體溫39～40℃，中毒癥狀較重，球結(jié)膜水腫明顯，皮膚黏膜有明顯瘀斑，病程中出現(xiàn)過收縮壓低于90 mmHg或脈壓小于30 mmHg，有明顯出血和少尿期，尿蛋白“～”；③重型：體溫40℃上下，有中毒癥狀和外滲癥狀或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可有皮膚瘀斑和腔道出血，有明顯休克，少尿達(dá)5 d或無尿2 d以內(nèi)；④ 危重型：在重型基礎(chǔ)上出現(xiàn)難治性休克、重要臟器出血、嚴(yán)重腎損害或其他嚴(yán)重合并癥如心力衰竭、肺水腫、呼吸衰竭、繼發(fā)嚴(yán)重感染、腦水腫或腦出血甚至多臟器功能障礙綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome, MODS)等。

8.4 鑒別診斷 典型患者診斷并不困難，進(jìn)入少尿期或多尿期后，可問及明顯的分期發(fā)病過程，且易于檢出特異性抗體。因此，重點(diǎn)是發(fā)熱期和低血壓休克期與其他發(fā)熱疾病，如上呼吸道感染、流行性感冒、發(fā)熱伴血小板減少綜合征、流行性腦脊髓膜炎、流行性斑疹傷寒、傷寒、鉤端螺旋體病及敗血癥等及伴發(fā)低血壓休克的疾病如急性中毒性菌痢和休克性肺炎、某些腎臟疾病進(jìn)行鑒別。 出血傾向嚴(yán)重者應(yīng)與急性白血病、過敏性和血小板減少性紫癜等進(jìn)行鑒別。腎損為主的出血熱應(yīng)與腎臟疾病如原發(fā)性急性腎小球腎炎、急性腎盂腎炎及腎病等相鑒別。少數(shù)有劇烈腹痛伴明顯腹膜刺激癥者應(yīng)排除外科急腹癥。

9 治 療

本病目前尚無特異性病原學(xué)治療藥物，主要針對(duì)各期的病理生理變化，進(jìn)行綜合性和預(yù)防性治療。抓好“三早一就(指早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療和就近在有條件的醫(yī)院治療，推薦在就近的2級(jí)以上醫(yī)院治療)”、把好“四關(guān)(包括休克、少尿、出血和臟器損害)”，對(duì)減輕病情、縮短病程和改善預(yù)后具有重要意義。該病病情變化快，密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并進(jìn)行適當(dāng)處置至關(guān)重要。藥物治療以液體療法和對(duì)癥支持治療為主，抗病毒治療為輔，必要時(shí)行抗菌治療。預(yù)防和及時(shí)有效治療并發(fā)癥是減少死亡的重要手段。對(duì)重癥患者，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入感染病?？苹蚓C合ICU救治。兒童、老年人、妊娠期婦女等特殊人群應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化處理。

9.1 發(fā)熱期治療

9.1.1 一般治療：臥床休息，避免勞累。給予營養(yǎng)豐富、易于消化的飲食。高熱者應(yīng)給予物理降溫?？墒褂锰瞧べ|(zhì)激素抗炎降溫。氫化可的松100 mg，靜滴，1～2次/d；地塞米松5～10 mg，肌注或靜滴，1～2次/d(兒童0.2～0.4 mg/kg，療程2～3 d，或熱退即停)；甲基強(qiáng)的松龍 20～40 mg，靜滴，1～2次/d；必要時(shí)上述藥物每日可使用4次。甘草酸制劑有類激素作用，具有降低毛細(xì)血管通透性，抑制多種細(xì)胞因子的生成和釋放、抑制炎癥的作用，也可使用[57]，進(jìn)入少尿期后停用。阿司匹林除退熱作用外，有抗血小板作用，可加重出血，應(yīng)避免使用。布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚、安乃近等退熱藥物有發(fā)汗作用，可進(jìn)一步降低有效循環(huán)血量，誘發(fā)或加重休克，應(yīng)慎用。

靜脈補(bǔ)入適量鹽和葡萄糖等液體，每日1000～1500 ml，發(fā)熱期末每日靜脈液體入量可增至1500～2000 ml，平衡鹽液(如復(fù)方醋酸鈉林格液)或生理鹽水的用量約占總量的1/3甚至1/2，并及時(shí)根據(jù)體溫、血壓、尿量、出汗?fàn)顩r及血液濃縮情況予以調(diào)整。兒童補(bǔ)液量為生理需要量+額外丟失量。

9.1.2 抗?jié)B出治療：本病的基本病理改變?yōu)槊?xì)血管和小血管損害，由此導(dǎo)致血漿的大量滲出。抗?jié)B出可選用鈣劑如葡萄糖酸鈣、甘露醇和糖皮質(zhì)激素等。用法20%甘露醇125 ml(兒童2～3 ml/kg)靜滴，1～2次/d，每日不超過4次。抗氧自由基藥物如還原性谷胱甘肽、抗組織胺受體藥物如撲爾敏也可應(yīng)用。滲出體征明顯者，應(yīng)及時(shí)加用膠體液如新鮮或冰凍血漿、人血白蛋白、低分子右旋糖酐等，以預(yù)防低血壓休克的發(fā)生。

9.1.3 抗出血治療：發(fā)熱期出血主要由于小血管壁的損傷和血小板減少所致，可給予維生素C、酚磺乙胺、卡巴克絡(luò)等。

維生素C可加入液體中靜滴，2～4 g/d。酚磺乙胺用量為0.5～1.0 g (兒童0.25～0.5 g)，靜滴或肌注，1～4次/d?？ò涂私j(luò)水楊酸鈉注射液，5～10 mg，肌肉注射，2～3次/d；卡巴克絡(luò)磺酸鈉注射液，60～80 mg，靜滴，1次/d。氨甲苯酸0.1 g～0.3 g，稀釋后靜滴，2次/d。為預(yù)防DIC發(fā)生，改善血液流變性，可給予雙嘧達(dá)莫(潘生丁)0.1 g [兒童3～5 mg/(kg·d)]，口服，3次/d；低(小)分子右旋糖酐250～500 ml，靜滴，1次/d[兒童10 ml/(kg·d)，不超過成人用量]。血小板低于20×109/L時(shí)，可輸注血小板。

9.1.4 抗病毒治療:本病早期(3～5病日)及時(shí)給予抗病毒治療，可能具有減輕病情、縮短病程的作用。Huggins等觀察到利巴韋林對(duì)體外培養(yǎng)的漢坦病毒有明顯抑制作用。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步用漢坦病毒感染的乳鼠進(jìn)行了感染動(dòng)物試驗(yàn)，研究證實(shí)用10倍致死劑量的漢坦病毒76-118株感染乳鼠后，利巴韋林治療組存活率為55%，而對(duì)照組存活率為0%[58]。Moreli報(bào)道[59]，病程早期應(yīng)用利巴韋林后，HFRS患者生存率有顯著提高。

抗病毒治療主要選用利巴韋林。利巴韋林按10～15 mg/(d·kg)，分2次加入10%葡萄液250 ml中靜滴，每日總量不超過1500 mg，一般療程3～5 d，不超過7 d。

推薦意見6：推薦在就近有條件的2級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行治療。

推薦意見7：避免使用阿司匹林、布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚、安乃近等藥物退熱。

推薦意見8：推薦使用糖皮質(zhì)激素，首選氫化可的松，也可使用地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍等。

推薦意見9：抗病毒藥物宜早期使用，推薦使用利巴韋林，一般不超過7d。

9.2 低血壓休克期治療 休克發(fā)生率約為5%～20%，常見于野鼠型HFRS患者。休克是患者的主要死因之一。

9.2.1 基礎(chǔ)治療：①宜就地組織搶救，減少搬運(yùn)；②保持呼吸道暢通，常規(guī)給予氧氣吸入治療；③嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、神志和出血情況。記錄24h出入量；④保持靜脈通路暢通，常需建立多路靜脈通道；⑤注意保暖。寒冷季節(jié)輸入的液體應(yīng)加溫到25℃左右；⑥積極預(yù)防其他病原體感染。

9.2.2 液體復(fù)蘇治療(補(bǔ)充血容量)

9.2.2.1 液體種類:近年多項(xiàng)國際隨機(jī)對(duì)照多中心的臨床試驗(yàn)表明，膿毒性休克(Septic shock)的液體復(fù)蘇時(shí)首選晶體液或膠體液，對(duì)患者病死率無影響[60]。對(duì)7項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照[62-67]分析顯示，初始液體復(fù)蘇選用晶體液(生理鹽水、乳酸林格液)與膠體液(白蛋白或其他膠體液)對(duì)膿毒癥患者28～30 d病死率無影響。除了白蛋白和血漿，加用其他種類的膠體液并未顯示出更好的療效，國內(nèi)也在進(jìn)行相關(guān)探索。HFRS休克治療以平衡鹽等晶體液為主，輔助白蛋白、血漿和低分子右旋糖酐等膠體液。

9.2.2.2 補(bǔ)液原則與速度:發(fā)生休克時(shí)，成年患者首批1000 ml液體應(yīng)在60 min內(nèi)滴(注)入，其后60～120 min內(nèi)快速輸入1000 ml，以后根據(jù)血壓、MAP、血紅蛋白量、末梢循環(huán)、組織灌注及尿量的動(dòng)態(tài)變化，決定滴速和用量，血壓回升至基本正常后仍然需要維持輸液，以晶體液為主，速度約200～300 ml/h，直至血壓穩(wěn)定約8 h。

兒童休克液體量可按20 ml/kg在10～20 min內(nèi)推注，后評(píng)估循環(huán)恢復(fù)情況，如無明顯改善可給與第2、3劑量，每劑10～20 ml/kg，總量可達(dá)40～60 ml/kg/h；血壓回升后，兒童繼續(xù)輸液可用1/2～2/3張液體5～10 ml/(kg·h)，6～8 h內(nèi)輸入；維持輸液用1/3張液體2～4 ml/(kg·h)于24 h內(nèi)輸注；其后據(jù)病情調(diào)整輸液方案。

擴(kuò)容是否足量的主要觀察指標(biāo)：①收縮壓達(dá)90～100 mmHg(12.0～13.3 kPa)；②平均動(dòng)脈壓(MAP)65 mmHg(8.67 kPa)以上；③心率100 次/min以下； ④微循環(huán)障礙緩解；⑤血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積接近正常。有監(jiān)護(hù)條件的單位可開展中心靜脈壓(CVP)，連續(xù)心輸出量(CCO)和動(dòng)態(tài)MAP監(jiān)測(cè)，也可聯(lián)合應(yīng)用床旁心肺超聲、無創(chuàng)CCO監(jiān)測(cè)儀等措施評(píng)估容量狀態(tài)。可參照《成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南》中的治療目標(biāo)，即：中心靜脈壓 (CVP)達(dá)到8～12 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)；對(duì)于進(jìn)行機(jī)械通氣或存在心室順應(yīng)性改變的患者推薦維持在12～15 mmHg；平均動(dòng)脈壓(MAP)維持≥65 mmHg；中心靜脈血氧飽和度(或上腔靜脈Scv O2)≥70%，或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)≥65%。

9.2.2.3 補(bǔ)液量：一般低血壓傾向、低血壓和休克時(shí)每日輸入液量分別為3000 ml、4000 ml和5000 ml左右。也可依據(jù)HGB計(jì)算，以HGB 150 g/L為基準(zhǔn)，每上升10 g/L，相當(dāng)于丟失血漿300 ml，約需補(bǔ)液1000～1200 ml；同時(shí)補(bǔ)充持續(xù)外滲液量和出量。既要防止補(bǔ)液不足，也要防止補(bǔ)液過量，血壓已經(jīng)基本穩(wěn)定后應(yīng)減少輸液量，以避免加重肺等組織器官的水腫。

9.2.3 糾正酸中毒:低血壓休克多伴有代謝性酸中毒，常用5% 碳酸氫鈉靜滴，具體用量可根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果確定。動(dòng)脈血pH值高于7.25時(shí)，通常不需要糾酸治療。

9.2.4 血管活性藥物:液體復(fù)蘇效果不佳時(shí)，在繼續(xù)液體復(fù)蘇的同時(shí)使用血管活性藥物。休克患者去甲腎上腺素和多巴胺均能通過收縮血管而升高M(jìn)AP，與多巴胺相比，去甲腎上腺素對(duì)心率和每搏量(SV)的影響較小，卻能更有效地改善膿毒性休克患者的低血壓狀態(tài)[68]。有Meta分析顯示，休克患者使用腎上腺素和多巴胺在28～30 d 病死率無明顯差別。但去甲腎上腺素組室性或室上性心律失常發(fā)生率明顯低于多巴胺組[60,69-70]。因此，推薦去甲腎上腺素作為休克患者的首選血管升壓藥物。同樣，HFRS患者休克治療的血管活性藥物首選去甲腎上腺素，慎用多巴胺和間羥胺。去甲腎上腺素成人常用量，開始以每分鐘8～12 μg速度滴注，調(diào)整滴速以達(dá)到血壓升到理想水平；維持量為每分鐘2～4 μg，必要時(shí)可增加，需注意保持或補(bǔ)充血容量[71]。

9.2.5 正性肌力藥物:對(duì)心肺功能不全的患者，或大量快速輸液可能出現(xiàn)心衰肺水腫的患者，可酌用毛花苷丙(西地蘭)0.4 mg(>2歲兒童0.02～0.03 mg/kg，<2歲兒童0.03～0.04 mg/kg)或毒毛旋花苷K 0.125～0.25 mg (兒童0.007～0.01 mg/kg，最大量不能超過成人用量)，加入葡萄糖液中靜脈緩慢推注，必要時(shí)12h后重復(fù)1次，半量注射。對(duì)于存在下述情況時(shí)，建議以2～20 μg/(kg·min) 的速度輸注多巴酚丁胺：①心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；②盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象[60]。

9.2.6 糖皮質(zhì)激素:可用氫化可的松200～400 mg/d稀釋后靜滴或地塞米松10～40 mg/d靜推，分2～3次使用(兒童地塞米松0.2～0.4 mg/kg，1～2次/d)。也可用甲基強(qiáng)的松龍[兒童1～2 mg/(kg·d)]。

9.2.7 DIC或繼發(fā)性纖溶的治療:應(yīng)根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行治療。主要分為三期：①高凝期主要用肝素治療。一般普通肝素每次用量為0.5～1.0 mg (62.5～125U)/kg，靜脈或皮下注射，6～12 h1次；低分子量肝素3000～5000 U/d，皮下注射。兩種肝素的治療均需根據(jù)病情決定療程，一般1～3 d即可。可用APTT(部分凝血活酶時(shí)間)監(jiān)測(cè)，肝素治療使其時(shí)間延長至正常值上限的1.5～2.0倍較為合適，>2倍時(shí)間可暫停注射1次；低分子量肝素常規(guī)劑量下無需監(jiān)測(cè)。亦可同時(shí)應(yīng)用低分子右旋糖酐500 ml靜脈滴注，以減低血小板粘附性和抑制紅細(xì)胞聚集。②消耗性凝血障礙期的早期，凝血時(shí)間尚未明顯延長時(shí)，可以應(yīng)用肝素治療，劑量同上。若APTT超過正常值的2倍時(shí)，不宜再應(yīng)用肝素治療。此期主要是凝血因子缺乏所致的出血，應(yīng)補(bǔ)充新鮮血漿或鮮血、冷沉淀物、纖維蛋白原等。為防輸鮮血及凝血因子后再引起血管內(nèi)凝血，可加用小劑量肝素1次。③繼發(fā)性纖溶。可予氨甲苯酸、6-氨基己酸或氨甲環(huán)酸治療，氨甲苯酸0.1 ～0.3 g/次稀釋后靜滴，2次/d，6-氨基己酸4.0 ～6.0 g/次，靜脈滴注，2～4次/d。氨甲環(huán)酸0.25 ～0.5 g/次，稀釋后靜脈滴注，2～4次/d。肝素過量或肝素類物質(zhì)增加可用硫酸魚精蛋白注射液，1 mg硫酸魚精蛋白可中和100 U普通肝素，硫酸魚精蛋白每次50～100 mg，加入5%葡萄糖液中緩慢推注， 2～4次/d。

9.2.8 難治性休克:難治性休克治療難度大，救治成功率低，是腎綜合征出血熱死亡的主要原因之一，是亟待解決的問題。但是，經(jīng)過積極液體復(fù)蘇、血管活性藥物、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、連續(xù)性腎臟替代、呼吸支持等綜合治療，有少數(shù)患者可以治愈。對(duì)這類患者仍不應(yīng)輕言放棄，應(yīng)積極搶救。CRRT對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)影響小，具有清除炎癥因子、減輕水負(fù)荷等作用，已成為重癥HFRS患者的重要支持治療措施。目前對(duì)難治性休克HFRS患者CRRT的最佳時(shí)機(jī)、治療持續(xù)時(shí)間及模式選擇尚無定論。杜虹等研究報(bào)道[72-74], 對(duì)已合并急性腎損傷(AKI)、嚴(yán)重非心源性肺水腫、電解質(zhì)紊亂及嚴(yán)重酸堿失調(diào)的患者，開展床旁CRRT有助于緩解病情。此外，難治性休克患者多伴有嚴(yán)重的凝血機(jī)制紊亂，多數(shù)患者有明顯出血傾向或合并重要臟器出血，此時(shí)應(yīng)使用枸櫞酸體外抗凝或無抗凝劑方案。CRRT中需定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、血常?guī)、腎功、電解質(zhì)及凝血指標(biāo)。

推薦意見10：建議就地治療，如果需要轉(zhuǎn)院，需在生命體征相對(duì)平穩(wěn)的情況下，由醫(yī)護(hù)人員陪同，使用急救設(shè)備相對(duì)完善的救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)。

推薦意見11：可能的情況下，建議在感染病專科或綜合ICU治療。

推薦意見12：液體復(fù)蘇按照“先快后慢、先晶后膠”的原則進(jìn)行。晶體液與膠體液的比例一般控制在3∶1～5∶1左右，滲出嚴(yán)重的患者可以提高膠體液比例。

推薦意見13：晶體液首選復(fù)方醋酸鈉林格液、乳酸鈉林格液，也可選用生理鹽水、葡萄糖生理鹽水等。

推薦意見14：膠體液優(yōu)先選用血漿、人血白蛋白，也可使用低分子右旋糖酐。不使用羥乙基淀粉。

推薦意見15：休克患者2～3 h輸注超過3000 ml液體血壓不能恢復(fù)或恢復(fù)后血壓再次下降者(兒童患者經(jīng)充分?jǐn)U容后血壓仍不能恢復(fù)者)，應(yīng)使用血管活性藥物。血管活性藥物首選去甲腎上腺素，必要時(shí)聯(lián)合使用多巴酚丁胺，慎用多巴胺和間羥胺。

推薦意見16：難治性低血壓休克時(shí)可試用CRRT治療。建議選用枸櫞酸體外抗凝或無抗凝劑CRRT治療方案。

9.3 少尿期治療 穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境、積極防治并發(fā)癥和促進(jìn)腎功能恢復(fù)是本期的治療原則。

9.3.1 穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境

9.3.1.1 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡:應(yīng)嚴(yán)格限制液體入量，每日補(bǔ)液量為前1d尿量和吐瀉量加500～800 ml。近年隨著血液凈化治療的普及，少尿期的補(bǔ)液量可適度放寬。靜脈補(bǔ)入液體通常以高滲糖為主，可根據(jù)患者內(nèi)環(huán)境作適當(dāng)調(diào)整。審慎使用含鉀藥劑。HFRS患者少尿期低鈉血癥多為稀釋性低鈉，一般勿需補(bǔ)鈉治療。通常血鈉低于125 mmol/L才補(bǔ)鈉。一般先補(bǔ)半量，常用生理鹽水或3%高滲鹽水靜脈滴注?？蓞⒄展接?jì)算補(bǔ)鈉量：補(bǔ)鈉量(mmol)= [ 142-血鈉測(cè)定值(mmol)]×0.6×體重(kg)。

合并心衰肺水腫或腦水腫者補(bǔ)鈉宜慎重。本病少尿期較少出現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥。糾正高鉀血癥可臨時(shí)推注10%葡萄糖酸鈣或靜脈滴注高滲葡萄糖和普通胰島素(每4～6 g糖加用1單位胰島素)。重度酸血癥可酌用5%碳酸氫鈉。血液透析是調(diào)整內(nèi)環(huán)境最簡便有效的方法，內(nèi)環(huán)境紊亂且條件具備時(shí)應(yīng)進(jìn)行血液凈化治療。

9.3.1.2 熱量及氮質(zhì)平衡:鼓勵(lì)患者進(jìn)食清淡易消化的食物。每日糖量不低于150～200 g，以保證熱量。對(duì)于少尿時(shí)間持續(xù)較長，且進(jìn)食不佳者也可輔以10%脂肪乳250～500 ml/d靜滴。酌用胰島素、ATP和輔酶A等。

9.3.2 促進(jìn)利尿:通常血壓穩(wěn)定12～24 h后開始利尿。首選呋塞米20～40 mg/次靜脈推注，若2～4小時(shí)未排尿，可加大呋塞米用量至100～200 mg/次，2～4次/d。根據(jù)前1d的尿量決定當(dāng)日利尿劑劑量，使每日尿量達(dá)2000 ml左右即可，呋塞米總量通常不超過800 mg/d。托拉塞米等利尿藥物也可使用。高血容量綜合征除利尿治療外，應(yīng)盡快進(jìn)行血液透析超濾脫水或?qū)a，甚至放血治療。

9.3.3 血液凈化:血液凈化治療主要包括間歇性血液透析(IHD)和CRRT。

9.3.3.1 血液透析:是當(dāng)前HFRS腎衰竭的主要治療方法。HFRS患者透析指征：①少尿超過3d或無尿1d，經(jīng)利尿治療無效；②尿量增加緩慢，氮質(zhì)血癥日趨嚴(yán)重，血尿素氮>30 mmol/L；③高血容量綜合征伴肺水腫、腦水腫、尿毒癥腦病等，可與藥物治療同時(shí)進(jìn)行；④嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂(血K﹢>6.5 mmol/L，血Na﹢>160 mmol/L或<125 mmol/L)。

透析禁忌證：①低血壓休克未糾正；②嚴(yán)重感染，生命體征不穩(wěn)定；③身體極度衰竭，生命體征不穩(wěn)定。

透析并發(fā)癥：①出血；②凝血；③溶血；④低血壓休克；⑤失衡綜合征；⑥發(fā)熱等。應(yīng)當(dāng)注意防治。

9.3.3.2 CRRT:對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)影響小，可清除炎癥因子、減輕水負(fù)荷，應(yīng)用指征基本同血液透析，特別適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、不宜搬動(dòng)的危重HFRS患者。治療模式可考慮選擇連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH)、連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)和連續(xù)性靜-靜脈血液透析(CVVHD)。對(duì)無嚴(yán)重凝血機(jī)制紊亂的少尿期患者，可考慮普通肝素或低分子肝素抗凝；對(duì)存在嚴(yán)重凝血機(jī)制紊亂者，可考慮枸櫞酸體外抗凝或無抗凝劑方案。CRRT中需定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、血常?guī)、腎功、電解質(zhì)及凝血指標(biāo)。CRRT常見并發(fā)癥：出血、低血壓休克、凝血、過敏、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、空氣栓塞等。

9.3.4 物理治療:少尿超過1周時(shí)可使用腎臟超短波熱療。

推薦意見17：血壓穩(wěn)定12～24h后開始利尿。首選呋塞米，分次使用，每日總劑量不超過800 mg。

推薦意見18： 血液凈化是少尿期至關(guān)重要的治療措施，間斷性血液透析和CRRT均可使用。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、不宜搬動(dòng)的危重HFRS患者優(yōu)先選用CRRT，對(duì)存在嚴(yán)重凝血機(jī)制紊亂者，可考慮枸櫞酸體外抗凝或無抗凝劑方案。

9.4 多尿期治療 移行期及多尿早期的治療原則同少尿期，此階段雖然尿量明顯增多，腎功能的修復(fù)才剛剛開始，體內(nèi)以BUN和Cr為代表的各種代謝產(chǎn)物仍可繼續(xù)增加，感染、大出血等并發(fā)癥仍可危及患者的生命，需繼續(xù)防治感染、抗出血及對(duì)癥支持等治療。對(duì)于尿量迅速增加的患者，應(yīng)防止發(fā)生嚴(yán)重脫水、低血容量性休克、低血鉀、低血鈉及非酮癥性高滲性昏迷，適時(shí)補(bǔ)足液體及電解質(zhì)。逐漸增加蛋白及高熱量飲食，對(duì)于不能進(jìn)食的患者可靜脈輸注脂肪乳、復(fù)方氨基酸或腎臟必需氨基酸及血漿等。多尿中后期可予六味地黃丸等中藥口服，以促進(jìn)腎功能的恢復(fù)。

9.5 恢復(fù)期治療 患者應(yīng)注意休息，逐漸增加活動(dòng)量。加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充高蛋白、高熱量和高維生素飲食。復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)及腎功能，了解腎臟損傷、血壓及貧血等的恢復(fù)情況。

9.6 并發(fā)癥的治療

9.6.1 繼發(fā)感染:盡早預(yù)防、診斷和治療有助于控制繼發(fā)感染。預(yù)防措施包括加強(qiáng)病室的清潔及消毒，限制陪護(hù)和探視，注意飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)口腔護(hù)理，加強(qiáng)營養(yǎng)和支持治療，嚴(yán)格無菌操作，合理使用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素等。盡早診斷措施包括觀察體溫、呼吸及血象，必要時(shí)及時(shí)送血、痰和尿等培養(yǎng)?？咕幬锏倪x擇應(yīng)按照抗菌藥物使用一般原則進(jìn)行，應(yīng)避免使用氨基糖苷類等腎毒性藥物，以免誘發(fā)或加重腎臟損害。

肺部感染的治療應(yīng)根據(jù)病原學(xué)結(jié)果結(jié)合臨床表現(xiàn)選用抗菌藥物，貫徹廣譜、聯(lián)合、足量和靜脈給藥原則。桿菌感染可選用第三、四代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素，球菌感染可選用利奈唑胺及萬古霉素等。注意排查和治療真菌感染。

9.6.2 肺部并發(fā)癥:原發(fā)性肺水腫的預(yù)防主要是用氧自由基清除劑如維生素E、輔酶Q10等，以減輕肺血管損害。發(fā)熱期及低血壓期應(yīng)控制液體總量和含鈉液的輸入，酌用20%甘露醇125 ml靜滴，1～2次/d。

肺出血的治療需根據(jù)不同出血原因，選用魚精蛋白、抗纖溶藥物等進(jìn)行針對(duì)性治療，癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)不可突然停藥，同時(shí)必要時(shí)補(bǔ)充血漿等凝血因子和血容量。大出血時(shí)可試用垂體后葉素或精氨酸血管加壓素治療。必要時(shí)可行支氣管鏡檢查和治療。

尿毒癥肺治療關(guān)鍵是嚴(yán)格掌握出入量，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，適時(shí)使用血液凈化治療。ARDS的治療主要采用機(jī)械通氣，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，積極控制感染及減輕肺水腫等。

9.6.3 重要臟器出血

9.6.3.1 自發(fā)性腎破裂:自發(fā)性腎破裂多發(fā)生于重癥患者少尿期，其次為多尿早期，以包膜下出血占多數(shù)[75-76]。腎破裂90%發(fā)生在重型和危重型HFRS，臨床發(fā)生率約0.5%，病死率達(dá)18.6%[76]。自發(fā)性腎破裂臨床表現(xiàn)差異較大，表現(xiàn)為腰痛加劇，腰肌緊張，明顯壓痛，腹膜刺激征，嚴(yán)重者可發(fā)生出血性低血壓休克。包膜未破裂，易形成包膜下血腫，出血量少，局部疼痛劇烈。一旦腎包膜破裂，疼痛雖有減輕，但出血量加大，可危及生命。B超和CT可準(zhǔn)確判斷腎破裂出血部位、類型和程度。一旦確立腎破裂診斷，絕對(duì)臥床休息2～4周，過早下床活動(dòng)會(huì)誘發(fā)再度出血。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、血常規(guī)、尿常規(guī)變化。由于腎破裂多發(fā)生于重癥或危重癥患者，手術(shù)條件差，因此，盡可能選擇內(nèi)科保守治療或介入止血治療，審慎選擇手術(shù)治療。內(nèi)科治療指征：腎包膜下出血；腎包膜破裂經(jīng)短期觀察處理腎周血腫不再擴(kuò)大；雖伴有休克，但易于糾正?？蛇x用2～3種止血藥物聯(lián)合，待出血停止后逐漸停藥。

9.6.3.2 消化道大出血:消化道大出血相對(duì)常見，主要包括胃出血和腸道出血。胃腸道出血早期，血液未經(jīng)口嘔吐或經(jīng)肛門排出之前，患者常有進(jìn)行性腹脹，常訴腹脹或惡心。常有進(jìn)行性貧血，腹部隆起，叩診鼓音，腸鳴音減弱等。消化道大出血是患者死亡的常見原因之一。采取各種止血措施，如維生素C、酚磺乙胺、卡巴克絡(luò)、維生素K1等常規(guī)應(yīng)用，收縮小血管、提高血小板數(shù)量，促進(jìn)凝血因子合成等；使用生長抑素或奧曲肽；質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑，如蘭索拉唑、奧美拉唑、雷尼替丁等抑酸藥物靜注；去甲腎上腺素8 mg加入冷鹽水100 ml中口服或鼻飼，1～3次/d；6-氨基己酸或氨甲苯酸治療繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)；新鮮血漿或纖維蛋白原輸注，補(bǔ)充凝血因子和蛋白質(zhì)。伴有尿毒癥時(shí)，積極進(jìn)行血液透析以降低BUN及Cr等毒性物質(zhì)對(duì)血小板及胃腸黏膜的影響。

9.6.3.3 顱內(nèi)出血:HFRS整個(gè)病程中都有發(fā)生顱內(nèi)出血的可能，包括腦實(shí)質(zhì)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差。判斷是否發(fā)生顱內(nèi)出血，主要根據(jù)患者是否出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。在病程中患者突發(fā)頭痛或頭痛加劇、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐、呼吸心跳驟停等癥狀，腦膜刺激征陽性，需要考慮腦出血可能。考慮顱內(nèi)出血均應(yīng)盡可能行頭顱CT檢查。蛛網(wǎng)膜下腔出血腰椎穿刺為血性腦脊液。主要進(jìn)行內(nèi)科止血治療和對(duì)癥支持治療。慎重評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后，如有必要可考慮外科治療。

推薦意見19：建議使用青霉素類或不含酶制劑的頭孢菌素預(yù)防細(xì)菌感染。不建議使用限制級(jí)抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌感染。應(yīng)避免使用氨基糖苷類抗菌藥物，以免加重腎損害。

推薦意見20：不論何種原因造成的呼吸衰竭，推薦盡早使用無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。

推薦意見21：慎重使用肝素治療凝血功能紊亂。

推薦意見22：血小板計(jì)數(shù)低于20×109/L,建議輸注血小板。在大出血的情況下，即使血小板計(jì)數(shù)為20×109/L～50×109/L，也應(yīng)考慮輸注血小板。

推薦意見23：腦出血和臟器大出血均以保守治療為主，必要時(shí)可考慮介入治療。不推薦外科治療腎破裂出血和胃腸道大出血。

10 護(hù)理要點(diǎn)

10.1 發(fā)熱期

10.1.1 密切觀察體溫、脈搏，作好高熱患者護(hù)理。體溫過高時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取物理降溫，并及時(shí)告知醫(yī)生。

10.1.2 每日留尿樣化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)，觀察尿蛋白的動(dòng)態(tài)變化。

10.1.3 按醫(yī)囑定時(shí)觀察并記錄生命體征(體溫、心率、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量等)及動(dòng)態(tài)心電圖的變化，以便盡早發(fā)現(xiàn)低血壓及呼吸衰竭或腎衰竭傾向。

10.2 低血壓休克期

10.2.1 為保證液體能及時(shí)快速輸入，應(yīng)至少建立2條靜脈通道，或用9號(hào)以上針頭穿刺大的淺部靜脈或深靜脈置管。

10.2.2 嚴(yán)密觀察血壓、脈搏變化，在血壓不穩(wěn)定或休克時(shí)宜每15～30分鐘測(cè)量1次，并作好記錄。

10.2.3 注意補(bǔ)液速度，早期應(yīng)快速補(bǔ)液，用血管活性藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)血壓情況，調(diào)整藥物滴入速度，防止血壓驟升驟降。注意輸液反應(yīng)和液體外滲。

10.2.4 注意尿量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)少尿傾向。

10.2.5 讓患者絕對(duì)臥床，盡可能不搬動(dòng)，以防血壓波動(dòng)。

推薦意見24：為保證液體能及時(shí)快速輸入，應(yīng)至少建立2條靜脈通道，或用9號(hào)以上針頭穿刺大的淺部靜脈或深靜脈置管。

10.3 少尿期

10.3.1 密切觀察和記錄患者生命體征，準(zhǔn)確記錄24h出入量。

10.3.2 做好患者的清潔護(hù)理，定時(shí)幫助患者翻身，嚴(yán)防繼發(fā)感染[77]。

10.3.3 密切觀察患者出血等并發(fā)癥。

10.4 多尿期 加強(qiáng)營養(yǎng)。準(zhǔn)確記錄24h出入量。

11 出院標(biāo)準(zhǔn)

11.1 主要癥狀消失，尿量基本恢復(fù)正常。部分重型、危重型患者仍感納差、衰弱、疲乏及輕度多尿，也可出院居家康復(fù)。

11.2 血、尿常規(guī)化驗(yàn)及生化檢查正?；蚧菊；騼H有輕度貧血及蛋白尿，心電圖基本正常。

11.3 可在床上活動(dòng)，無需吸氧。

出院后可根據(jù)病情恢復(fù)情況，休息1～3個(gè)月。重型、危重型病例可適當(dāng)延長，并間隔1～4周定期復(fù)查。

12 待解決的問題

12.1 闡明血管損傷及血管滲漏的發(fā)生機(jī)制，尋找有效的治療方法。

12.2 HFRS休克，特別是難治性休克治療效果亟待提高。

12.3 尋找加快腎臟損傷修復(fù)的治療方法。

12.4 減少肺損害并提高呼吸衰竭的治愈率。

12.5 減少肺出血、腦出血、腎破裂出血和消化道大出血，并提高嚴(yán)重出血治愈率。

12.6 規(guī)范特殊人群HFRS如老年人、兒童、孕婦等的治療。

專家組成員(按拼音排序)：

白雪帆 黨雙鎖 杜 虹 樊萬虎 郝春秋 黃長形 賈戰(zhàn)生 姜 泓 李紅兵 李 沛 李亞絨

李燕平 李用國 連建奇 劉海玲 劉洪艷 劉拉羊 劉小瑩 劉正穩(wěn) 馬立憲 寧 博 王 峰

王貴強(qiáng) 王敬軍 王九萍 王臨旭 王平忠 徐志凱 張復(fù)春 張 鴻 張 穎

執(zhí)筆：黃長形，姜 泓，白雪帆