改良五孔法腹腔鏡手術路徑在膽囊并膽總管結石治療中的應用研究*

張 毅，閆國誠，王雙全

西電集團醫院普外科(西安 710077)

隨著近年來我國人民生活方式的改變，膽道系統結石發生率也逐年升高，其中以膽囊結石發病率最高[1]。而部分膽囊結石患者也合并膽總管結石，增加治療難度，也影響結石復發情況[2]。腹腔鏡經膽囊管膽道探查術可將腹腔鏡與膽道鏡結合，具有微創、徹底取石的優點，能避免膽道切開、T管引流，利于患者術后恢復[3]。而傳統的四孔法路徑在行膽管縫合術時，常利用劍突下操作通道置入持針器行相關操作，而此通道與擬縫合的膽管多處于平行狀態，造成術后膽管縫合困難，不僅延長手術時間，也增加術后膽漏等并發癥發生風險[4]。對此，本研究嘗試通過改良的五孔法腹腔鏡路徑，使術中膽管縫合操作更為便利，為后續臨床治療膽囊并膽總管結石提供參考依據。故本研究對我院行改良五孔法腹腔鏡手術治療及傳統四孔法腹腔鏡手術治療的膽囊并膽總管結石患者各31例臨床資料進行回顧性分析，以探討五孔法腹腔鏡路徑的治療效果。

資料和方法

1 一般資料 回顧性分析2016年3月至2017年12月我院行改良五孔法腹腔鏡手術治療(觀察組)及傳統四孔法腹腔鏡手術治療(對照組)的膽囊并膽總管結石患者各31例臨床資料。納入標準：經影像學檢查確診為膽囊并膽總管結石者；術前影像學檢查顯示膽囊管解剖結構正常者；總膽管結石直徑<2cm者；年齡為18～65歲者。排除標準：上腹部手術史者；合并門脈高壓者；伴心、肺等重要器官功能障礙或凝血功能障礙者；精神疾病者；相關治療禁忌者。觀察組男性12例，女性19例，年齡43～54歲，平均(53.74±10.12)歲；膽囊單發結石8例，多發結石23例；膽總管單發結石25例，多發結石6例；膽總管直徑0.89～1.48cm，平均(1.21±0.23)cm；肝功能分級(Child-Pugh)A級29例，B級2例。對照組男性14例，女性17例，年齡42～53歲，平均(52.85±10.06)歲；膽囊單發結石9例，多發結石22例；膽總管單發結石24例，多發結石7例；膽總管直徑0.85～1.41cm，平均(1.18±0.21)cm；肝功能分級(Child-Pugh)A級30例，B級1例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2 治療方法

2.1 對照組給予傳統四孔法腹腔鏡手術：①患者取平臥位，予以氣管插管全麻。②于臍緣下作一弧形小切口，置入10 mm套管(Trocar)，使用高清腹腔鏡系統建立氣腹；氣腹建立后使用腹腔內窺鏡探查；并于劍突下20 mm處作一弧形小切口，置入10 mm Trocar，作為膽道鏡操作路徑；右肋緣下與鎖骨中線交點處作切口，置入5 mm Trocar；右肋緣下與右側腋前線交點處再作切口，置入5 mm Trocar，并將其作為腹腔鏡操作路徑；③仔細解剖膽囊三角，充分游離膽囊前后三角，結扎膽囊動脈，并充分顯露膽囊管、膽總管、肝總管解剖結構；于膽囊管近端夾閉膽囊，打開膽囊管的纖維條索；并游離膽囊管于膽總管連接部位，切開膽囊管；通過劍突下10 mm Trocar置入纖維膽道鏡，進入膽囊管，探查膽總管，經取石籃取出結石。④若出現膽囊管較細，膽道鏡插入困難者，延長膽囊管切口行匯入部微切開，再利用取石網取出結石；術中仔細核對取出結石數量與術前影像學檢查的結石數量是否一致，若取出結束數量少于術前檢出數量，則嘗試肝內膽管探查，必要時使用術中膽道造影檢查，若提示肝內膽管結石，則行膽總管切開取石。⑤于膽總管3 mm處縫合結扎膽囊管；匯入部微切開者則用4號可吸收線縫合，夾閉膽囊管；游離膽囊床，切除膽囊，文氏孔放置腹腔引流管；結束手術。

2.2 觀察組則予以改良五孔法腹腔鏡手術：在對照組四孔法的基礎上，于左側平臍腹直肌外緣作一小切口，置入10 mm Trocar；于該通道置入持針器，行擬膽管縫合術；其他操作同上述對照組。兩組均由同一組醫師(職稱為副高及以上)手術，且給予1個月術后隨訪。

3 觀察指標 ①手術相關指標：記錄兩組手術時間、術中出血量、膽管縫合時間等手術相關指標。②術后恢復情況：記錄兩組術后下床活動時間、術后排氣時間、引流管留置時間、術后住院時間等術后恢復情況。③術后并發癥發生情況：記錄兩組術后1個月內膽漏、膽管結石殘留等并發癥發生情況。④術前及術后1d應激相關指標：使用放射免疫法(試劑由美國西格瑪奧德里奇公司生產)檢測兩組血清皮質醇(Cor)、促腎上腺皮質激素(ACTH)、血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)水平。⑤術前及術后1d機體損傷嚴重程度指標：根據酶聯免疫法(試劑由美國西格瑪奧德里奇公司生產)檢測兩組血清淀粉樣蛋白A(SAA)、α1-抗胰蛋白酶(AAT)水平，并根據兩者變化情況評估機體損傷嚴重程度。

結果

1 兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間、術中出血量、膽管縫合時間均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2 兩組術后恢復情況比較 兩組術后下床活動時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后排氣時間、引流管留置時間、術后住院時間均低于對照組(P<0.05)，見表2。

3 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組術后并發癥總發生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組術后恢復情況比較

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[例(%)]

注：“-”為Fisher精確檢驗

4 兩組手術前后應激相關指標比較 術后1 d時，兩組血清Cor、ACTH、ATⅡ水平均較術前升高(P<0.05)，且對照組高于觀察組(P<0.05)，見表4。

5 兩組手術前后機體損傷嚴重程度指標比較 術后1 d時，兩組血清SAA、AAT水平均較術前升高(P<0.05)，且對照組高于觀察組(P<0.05)，見表5。

表4 兩組手術前后血清Cor、ACTH、ATⅡ水平比較

注：與本組術前比較，*P<0.05

表5 兩組手術前后血清SAA、AAT水平比較

注：與本組術前比較,*P<0.05

討論

膽囊并膽總管結石為臨床常見膽道系統疾病，以腹痛、發熱等為主要臨床表現，可引起阻塞性黃疸、化膿性膽管炎等嚴重膽道系統疾病，故及時治療非常重要[5]。手術治療為膽管結石的常規治療方法，且隨著我國腔鏡技術的飛速發展，腹腔鏡手術已普遍應用于膽道結石治療中[6]。而對于膽囊并膽總管結石，腹腔鏡下膽道鏡經膽囊管膽總管探查取石術可避免膽總管切開，僅利用膽囊管這一生理通道，不僅降低膽管損傷風險，也無需放置T管，縮短患者術后恢復所需時間[7]。然而既往的三孔法或四孔法在腹腔鏡下膽道鏡膽管探查取石術中均存在缺陷，膽囊三角及膽總管解剖結構特殊且復雜，不僅要求手術操作精確，也造成術中操作繁瑣[8]。因此，本研究也根據臨床經驗與術式特點，選擇添加左側平臍腹直肌外緣為操作通道，即改良五孔法，以優化傳統四孔法路徑操作過程，取得較好效果。

本研究結果顯示，給予改良五孔法腹腔鏡手術治療的觀察組膽管縫合時間明顯低于予以傳統四孔法腹腔鏡手術治療的對照組。這也說明改良五孔法可通過添加的左側手術操作通道，使持針器方向更適于膽管縫合操作；可避免傳統四孔法中持針器縱軸與擬縫合的膽管縱軸呈90°，而影響膽管縫合進程等現象出現。此外，觀察組手術時間、術中出血量也均低于對照組。分析其原因可能與改良五孔法降低術中膽管縫合難度，減少持針器在膽管縫合過程中對膽管的損傷，使手術時間及術中出血量均降低有關[9]。不僅如此，觀察組術后應激相關指標(血清Cor、ACTH、ATⅡ)均較對照組低。這也提示術中對膽道的過度刺激可增加機體應激反應，而五孔法可減少術中膽道縫合時操作桿對膽管區的刺激，使應激反應減輕，于降低患者手術創傷有利[10]。

另外，觀察組術后機體損傷嚴重程度指標(血清SAA、AAT)也明顯低于對照組。而SAA與AAT均為血清急性時相蛋白，且為機體防御機制之一，其血清含量與創傷或炎癥程度呈正相關，故也能反映患者手術創傷嚴重程度[11]。則上述結果也證實，五孔法手術路徑較傳統四孔法手術路徑創傷小，于患者術后恢復有利。且有大量研究證據顯示，手術創傷越小，患者術后恢復越快，預后情況越好[12]。本研究也就兩組術后恢復情況展開分析，發現觀察組術后排氣時間、引流管留置時間、術后住院時間均低于對照組。這也進一步證實，五孔法路徑更利于患者術后恢復。然而，兩組術后下床活動時間比較，差異無統計學意義。考慮此結果與五孔法較傳統手術增加一微小切口，使術后患者對盡早下床活動存在一定恐懼情緒，而延遲下床活動有關[13]。但經五孔法路徑治療的患者整體術后恢復情況良好，故本研究的改良五孔法具有較高的臨床實用價值。

除上述結論外，本研究還發現，觀察組并發癥總發生率明顯低于對照組。推測此結果由以下原因引起：五孔法通過左側腹直肌外緣的通道，使膽管縫合過程中持針器縱軸與膽管切口平行，保證兩操作桿與鏡頭夾角保持60～90°，為手術操作提供最佳視角和空間，而保證術中膽管縫合良好，減少術后膽漏發生風險[14]；增加的操作通道也可在取石過程中鏡頭全方位觀察膽總管內結石，避免結石殘留[15]。

綜上所述，改良五孔法腹腔鏡路徑可降低膽囊并膽總管結石患者手術應激反應，同時減輕手術創傷，還能縮短手術時間，減少術中出血量，且降低術后并發癥發生風險，于促進患者術后恢復也有積極意義。