腹腔鏡子宮切除術(shù)對(duì)患者機(jī)體免疫功能的影響研究

曹 馨

西電集團(tuán)醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安 710077)

重所周知，所有的手術(shù)均可以影響機(jī)體的免疫功能，手術(shù)后細(xì)胞因子的一系列變化在一定時(shí)間內(nèi)影響著機(jī)體的免疫功能[1]。腹腔鏡子宮切除術(shù)，因其術(shù)后疼痛輕，術(shù)后住院時(shí)間短，腹部瘢痕少，被稱為“微創(chuàng)手術(shù)”，被廣大患者所接受，目前在婦產(chǎn)科領(lǐng)域快速推廣和廣泛應(yīng)用[2-3]。但不可否認(rèn)任何創(chuàng)傷都會(huì)影響機(jī)體的細(xì)胞因子平衡，都同樣會(huì)引起患者的全身生理和病理(包括神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝和免疫等)改變[4]。本研究比較了腹腔鏡和經(jīng)腹子宮全切術(shù)前、術(shù)后免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM，補(bǔ)體 C3、C4和 C反應(yīng)蛋白，以及兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后最高體溫、術(shù)后住院日，從免疫機(jī)能的角度尋求有力的理論依據(jù)來說明了其真正意義上的微創(chuàng)性。

資料和方法

1 病例選擇和分組 我們于2016年3月至2018年3月在西電集團(tuán)醫(yī)院選擇符合婦科腹腔鏡手術(shù)指征需行子宮切除術(shù)患者60例，依患者意愿分為腹腔鏡組和開腹組，每組各30例。兩組患者均無心、肺、肝、腎等基礎(chǔ)疾病，否認(rèn)內(nèi)分泌疾病，非急性炎癥期，非妊娠期，近期否認(rèn)使用影響免疫功能藥物。術(shù)前均已行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查，陰道不規(guī)則出血者均先行分段診刮排除惡性病變，所有病例以術(shù)后病理結(jié)果為準(zhǔn)。各組病例數(shù)、平均年齡和體重，見表1。

表1 兩組病例一般情況比較

注：手術(shù)前LH組與AH組年齡和體重比較，P>0.05

2 麻醉和手術(shù)方法 兩組病人均采用全身麻醉，LH組采用標(biāo)準(zhǔn)的四孔操作方法，AH組開腹常規(guī)子宮切除術(shù)。

3 觀察指標(biāo)

3.1 臨床指標(biāo)：兩組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后最高體溫、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院日進(jìn)行比較。

3.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)和方法：血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM及補(bǔ)體C3、C4、C反應(yīng)蛋白的檢測(cè)：含有促凝劑和分離膠的真空抽血管抽取術(shù)前24 h、術(shù)后48 h靜脈血各3 ml，分離血清，使用羅氏8000全自動(dòng)生化分析儀，試劑使用羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司試劑，采用免疫透射比濁法。

結(jié)果

1 兩組手術(shù)前、后情況比較 兩組術(shù)后恢復(fù)順利，無并發(fā)癥。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間沒有顯著性差異(P>0.05)。LH組術(shù)中出血少，術(shù)后最高體溫低，術(shù)后住院日短，與AH組比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2 免疫球蛋白及補(bǔ)體水平變化 術(shù)前24h LH組免疫球蛋白濃度與AH組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。LH組中免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C3、C4水平手術(shù)前后均無顯著變化(均P>0.05)，而AH組免疫球蛋白IgG、補(bǔ)體C3術(shù)后48 h較術(shù)前下降程度顯著(P<0.05)。見表3。

表2 兩組病例臨床指標(biāo)

注：手術(shù)后LH組與AH組比較，*P<0.05

表3 兩組病例血清各相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)

注：AH組手術(shù)前與手術(shù)后比較，*P<0.05

3 C反應(yīng)蛋白水平變化 術(shù)前24h LH組C反應(yīng)蛋白濃度與AH組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。雖然LH組和AH組術(shù)后48h C反應(yīng)蛋白含量均明顯高于術(shù)前(P<0.05)，但是，AH組術(shù)后48 h的血清C反應(yīng)蛋白水平卻顯著高于LH組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組病例C反應(yīng)蛋白指標(biāo)

注：與手術(shù)前比較，*P<0.05；與手術(shù)后比較，△P<0.05；與AH組比較，▲P<0.05

討論

1 LH對(duì)免疫球蛋白的影響 免疫球蛋白是導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生初級(jí)體液免疫反應(yīng)的主要反應(yīng)物質(zhì)，以單體形式存在。當(dāng)機(jī)體受到抗原刺激以后免疫球蛋白能夠與相應(yīng)的抗原結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物。正常情況下，免疫球蛋白在血清中的濃度相對(duì)穩(wěn)定，當(dāng)機(jī)體遭受創(chuàng)傷后則會(huì)出現(xiàn)不同程度的降低，降低程度與創(chuàng)傷程度呈正比關(guān)系[5]。IgG是機(jī)體再次免疫應(yīng)答的主要抗體。在免疫球蛋白中含量最高，占血清免疫球蛋白總量的80%，可以結(jié)合抗原、激活補(bǔ)體、調(diào)理和促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞的吞噬作用，中和毒素，中和病毒[6]；IgM是機(jī)體體液免疫中第一個(gè)產(chǎn)生免疫應(yīng)答的免疫球蛋白，血管內(nèi)抗感染的主要抗體。可以通過激活補(bǔ)體、促進(jìn)吞噬抗原[7]；IgA在機(jī)體局部抗感染及黏膜防護(hù)中起重要作用。阻止病原體粘附，減緩病毒繁殖，防止局部感染的發(fā)生[8]。本研究中LH組檢測(cè)免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平手術(shù)前、后雖有下降，但均無顯著變化(均P>0.05)，AH組免疫球蛋白IgG在術(shù)后48 h下降程度顯著(P<0.05)，說明LH對(duì)機(jī)體免疫球蛋白影響較小。免疫球蛋白的下降與術(shù)后感染發(fā)生有直接關(guān)系，LH最大限度的保護(hù)了機(jī)體的免疫功能，從而降低了術(shù)后感染率。

2 LH對(duì)補(bǔ)體的影響 補(bǔ)體是機(jī)體免疫防御的重要效應(yīng)因子，是血清中的單一成分。補(bǔ)體的生物學(xué)特點(diǎn)：①抗細(xì)胞毒素，溶菌，溶解病毒的細(xì)胞毒作用；②調(diào)理作用，促進(jìn)吞噬作用；③清除作用，與免疫復(fù)合物粘附的補(bǔ)體成分被運(yùn)送到肝臟進(jìn)行清除；④炎癥介質(zhì)作用，機(jī)體抗感染防御主要機(jī)制；⑤參與特異性免疫應(yīng)答，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)；在機(jī)體免疫反應(yīng)的提呈、增殖等很多過程中都起到重要的調(diào)節(jié)作用。人類補(bǔ)體中C3含量最高，C4含量次之[9]。補(bǔ)體C3在C3轉(zhuǎn)化酶的作用下，能夠裂解成C3a和C3b兩個(gè)片段在經(jīng)典激活途徑和替代激活途徑中補(bǔ)體C3均占有重要地位[10]。無論機(jī)體組織損傷，還是急性炎癥反應(yīng)都會(huì)激活、消耗補(bǔ)體，生成補(bǔ)體激活產(chǎn)物，從而使機(jī)體補(bǔ)體明顯消耗，所以血清中的補(bǔ)體降低程度與創(chuàng)傷的程度呈正比關(guān)系[11]。本研究中LH組監(jiān)測(cè)補(bǔ)體C3、C4術(shù)前、后水平雖有下降，但均無顯著變化(P均>0.05)，但AH組補(bǔ)體C3水平術(shù)后48 h下降顯著(P<0.05)。說明LH對(duì)機(jī)體免疫抑制較小，更好的保護(hù)了機(jī)體的免疫功能，術(shù)后感染率降低。

3 LH對(duì)C反應(yīng)蛋白的影響 C反應(yīng)蛋白是機(jī)體在急性感染、組織損傷、組織壞死等發(fā)生時(shí)血漿中急速上升的鈣結(jié)合蛋白[12]。C反應(yīng)蛋白一般在4～ 6 h內(nèi)迅速增加，在24～72 h左右達(dá)到高峰。C反應(yīng)蛋白不但有激活補(bǔ)體，激活吞噬細(xì)胞的吞噬作用，發(fā)揮了調(diào)控炎癥應(yīng)激和防御感染性疾病的作用，還可以清除入侵機(jī)體的病原微生物和損傷，壞死，凋亡的組織細(xì)胞。C反應(yīng)蛋白升高常見于：①急性炎癥或組織壞死，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、急性感染等：C反應(yīng)蛋白常在幾小時(shí)內(nèi)急劇顯著升高，且在血沉增快之前即升高，恢復(fù)期C反應(yīng)蛋白亦先于血沉之前恢復(fù)正常；手術(shù)者術(shù)后7～10 d C反應(yīng)蛋白濃度下降，否則提示感染或并發(fā)血栓等；②急性心肌梗死：24～48 h升高，3 d后下降，1～2周后恢復(fù)正常；③急性風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、細(xì)菌性感染、腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、活動(dòng)性肺結(jié)核；④病毒感染時(shí)C反應(yīng)蛋白多不升高；⑤C反應(yīng)蛋白可作為風(fēng)濕病的病情觀察指標(biāo)，以及預(yù)測(cè)心肌梗死的相對(duì)危險(xiǎn)度。C反應(yīng)蛋白濃度的升高與感染、創(chuàng)傷的程度呈正比關(guān)系，且不受性別、年齡 、體重 、貧血等因素的影響，所以是急性期反應(yīng)蛋白中最有優(yōu)勢(shì)的檢測(cè)指標(biāo)之一[13]。本研究中LH組術(shù)前24 h C反應(yīng)蛋白水平與AH組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。雖然LH組和AH組術(shù)后48 h C反應(yīng)蛋白水平均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，但AH組術(shù)后48 h C反應(yīng)蛋白水平顯著高于LH組(P<0.05)，再次說明LH創(chuàng)傷程度較輕。

4 LH對(duì)臨床指標(biāo)的影響 手術(shù)創(chuàng)傷大小、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間長短等都關(guān)系著手術(shù)后急性期反應(yīng)程度[14]。本研究資料中兩組的年齡，體重相似(P>0.05)。LH組術(shù)中出血較少，術(shù)后最高體溫低，術(shù)后住院日短(P<0.05)。因此，腹腔鏡手術(shù)對(duì)組織損傷程度小，術(shù)后恢復(fù)快。

總之，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于婦科手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短，較經(jīng)腹手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫干擾相對(duì)較輕，影響小。我們的研究從免疫的角度再次為此觀點(diǎn)提供了理論依據(jù)。但是，手術(shù)影響患者免疫功能的因素還有許多，如器械影響、氣體腹腔內(nèi)壓力、灌注氣體等因素[15-16]。有資料表明考慮到CO2氣體的高彌散性，腹膜的吸收功能，加之手術(shù)結(jié)束后腹內(nèi)壓驟降由此引發(fā)類似缺血再灌注損傷[17]等因素，CO2氣腹至少是引起腹腔局部免疫功能下降的相關(guān)因素之一[18]。因此如何改進(jìn)諸多相關(guān)因素，使患者獲得最好的手術(shù)效果，最小的干擾，仍是我們今后努力的方向，需要我們進(jìn)一步深入系統(tǒng)的研究。