腰椎間盤突出癥相關侵入類治療體位下后側安全入路臨床研究

范亞朋，李道通

1.河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)東花壇院區(洛陽 471200)

腰椎間盤突出癥是臨床常見疾病，據相關資料統計，發達國家的發病率為23%～84%，其中約有11%～12%的患者因其而不能正常工作。近年來，侵入類治療如:局部藥物注射、臭氧注射、小針刀、鉤刀等等，在治療腰椎間盤突出癥取得顯著療效。然而腰椎附近分布走行重要的神經、血管，侵入類治療又多為非直視下的操作。故伴隨著相應的醫療風險。因此本研究通過對22例患者行腰椎3.0T MRI并分析其侵入類治療體位下相關數據，為臨床后側入路治療腰椎間盤突出癥相關風險防范提供客觀依據。

資料和方法

1 一般資料 選擇河南省洛陽正骨醫院頸腰痛中心中隨機抽取腰椎間盤突出癥患者22例，其中男11 例，女11 例；年齡25～55歲，平均42.1 歲。均簽署知情同意書。納入標準：參照 1994 年國家中醫藥管理局《中醫病癥診斷療效標準》制定：①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，或有慢性腰痛史；②腰痛及下肢疼痛，下肢痛重于腰痛，呈典型的腰骶神經根分布區域的疼痛；③病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，直腿抬高試驗或股神經牽拉試驗陽性；④下肢受累神經支配區有肌肉萎縮、肌力減退、感覺異常、反射改變四種神經障礙體征中的兩種征象；⑤CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度，與臨床表現一致；⑥患者自愿簽署知情同意書。排除標準：①患者有脊柱畸形、側彎或合并有腰椎滑脫、腰椎壓縮性骨折者；②患者有心腦血管疾病、血液病或其他全身性器質性疾病者；③合并骨質疏松患者；④對激素類藥物有使用禁忌者；⑤妊娠期女性、25歲以下及55歲以上患者。

2 研究方法

2.1 3.0T MRI腰椎掃描：使用飛利浦3.0T超導磁共振行腰椎掃描，矢狀位掃描以椎管為中心，范圍至椎體雙側邊緣，T1W1:TR/TE 535.24 ms/8ms，矩陣448×448，層厚5.0 mm，T2W1:TR/TE 3000 ms/120ms，矩陣576×576，層厚5.0 mm；橫斷位掃描層面平行于椎間盤，含椎間盤上下終板，每個椎間隙3個層面， T2W1:TR/TE:3500 ms/110 ms，矩陣384×384，層厚4.4 mm。

2.2 測量：在MRI系統中打開圖像，在后正位觀圖像上，以L1-S1棘突中點連線為后正中線，分別測量：雙側上位腰椎下關節突外緣至后正中線的水平間距(內緣間距)；兩側下位腰椎上關節突外緣至后正中線的水平間距(外緣間距)。由頸肩腰腿痛科及放射科醫師各1 名分別進行測量，取均值。

內緣間距：雙側上位腰椎下關節突外緣至后正中線的水平間距，計算均值并以95%可信區間估計其寬度。

外緣間距：兩側下位腰椎上關節突外緣至后正中線的水平間距，計算均值并以95%可信區間估計其寬度。

體表侵入類治療進針安全區間：上位腰椎下關節突外緣至后正中線的水平間距；下位腰椎上關節突外緣至后正中線的水平間距，計算均值并以95%可信區間估計其寬度。

侵入類治療的體內活動安全區間：L1-S1整體外緣間距和內緣間距之差。各外緣間距減去內緣間距即下位腰椎上關節突外緣與上位腰椎下關節突外緣之間的寬度，計算均值并以95%可信區間估計其寬度。

侵入類治療的體內進針深度安全區間：雙側腰椎關節突關節后緣至腰背側皮膚的最近距離，計算均值并以95%可信區間估計其寬度。

結果

1 兩側內、外緣間距比較 L1-S1同一水平關節突關節的左右兩側外緣間距、內緣間距比較，差異均無統計學意義(P<0.05)，見表1。故將同一水平關節突關節雙側作為同一整體，統計L1-S1整體外緣間距、內緣間距的均值及其95%可信區間，見表2。

表1 兩側內、外緣間距比較

2 體表侵入類治療進針安全區間 分別統計L1-S1內外緣間距均值及95%可信區間，故侵入類治療進針安全區間，即距離后正中線距離：L1-2為10.83～17.5 mm、L2-3為13.03～19.17 mm、L3-4為15.72～21.20 mm、L4-5為19.47～25.55 mm、L5-S1為24.69～29.04 mm，見表2。

表2 體表侵入類治療進針安全區間

3 侵入類治療的體內活動安全區間 侵入類治療的體內活動安全區間，即L1-S1同一水平關節突關節內、外緣之間的寬度。左右兩側內、外緣之間的寬度比較，差異均無統計學意義(P<0.05)，見表3。故將同一水平關節突關節雙側作為同一整體，統計L1-S1整體左右兩側內、外緣之間的寬度均值及其95%可信區間。故侵入類治療的體內活動安全區間(95%可信區間)：L1-2為7.03～7.93mm、L2-3為6.80～8.10 mm、L3-4為6.57～7.66mm、L4-5為7.63～8.63mm、L5-S1為6.13～7.27mm，見表3。

4 侵入類治療的體內進針深度安全區間 侵入類治療的體內進針深度安全區間，即L1-S1同一水平關節突關節至腰背側皮膚的最近距離。左右兩側之間的進針深度比較，差異均無統計學意義(P<0.05)，見表4。故將同一水平關節突關節雙側作為同一整體，統計L1-S1體內進針深度的均值及其95%可信區間。故侵入類治療的體內進針深度安全區間(95%可信區間)：L1-2為37.19～39.85 mm、L2-3為38.64～41.45 mm、L3-4為40.23～43.60 mm、L4-5為43.07～46.57 mm、L5-S1為45.24～49.00 mm，見表4。

表3 體內針刀活動安全區間

表4 侵入類治療的體內進針深度安全區間

討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見病，主要表現為腰部疼痛及下肢放射痛，活動障礙，嚴重影響患者正常的生活。80%～90%的腰椎間盤突出癥患者可以經保守療法治療達到緩解甚至治愈的目的[1-4]。侵入類治療如:局部藥物注射[5-6]、臭氧注射[7]、小針刀[8-10]、鉤刀[11-12]等等，具有操作簡便、快捷、副作用小等優點，其相關的臨床研究也很多，已成為保守治療腰椎間盤突出癥的主要方法。但這些方法均屬于非可視下的閉合性操作，如若術者為初學者或其對正常解剖不熟悉，對相關影像資料閱讀不全，操作不當等等，容易造成局部血管破裂、神經損傷，甚至脊髓損傷、椎管內外感染等嚴重后果。目前對侵入類治療相關治療點施術部位的解剖結構的準確定位、測量和斷面解剖的研究，鮮有研究[13]。

本研究中主要針對腰椎關節突關節，基于腰椎關節突關節在身體活動中有十分重要的生物力學意義，是維持腰椎運動節段穩定的重要結構[14]。其屬于滑膜關節，由位于椎弓根與椎板相連處的上下關節突構成。上關節突的關節面朝向后內方，下關節突關節面朝向前外方，關節面上覆有透明軟骨。關節突關節亦是參與構成椎管和椎間孔的后壁的重要部位，關節突關節前方與脊髓和脊神經相鄰，其退變增生可壓迫脊髓或神經根。20世紀60年代Famn和Sullivan就對腰椎椎問盤突出與腰椎關節突關節關系進行較為系統全面的觀察并發現：78例腰椎間盤突出患者中76例存在著腰椎關節突關節不對稱，其中大部分突出在偏向冠狀的一側，他們認為關節面偏向冠狀的一側受的應力大，因而該側椎間盤纖維環容易被撕裂[14]。由于腰椎關節突關節與椎間盤共同承受著腰部活動帶來的壓縮、牽拉、剪切、扭轉等負荷，故當腰椎間盤異常突出時，相應的關節突關節所承受的負荷增加，最終導致腰椎載荷失衡，進而產生腰部及下肢疼痛。保守治療針對腰椎關節突關節進行相關治療可有效緩解其承受的壓力，進而有效緩解因腰椎間盤突出等因素所導致的相關癥狀。

MRI腰椎掃描既是腰椎間盤突出癥的常用檢查，又可以獲得臨床所需腰椎立體解剖結構[15]。MRI相對于其它檢查方法，其是對于人體患處相關組織，進行的影像學顯示并通過對病灶部位的異常信號的分析，形成三維影像。故可以對腰椎進行全面的展現，將其椎間盤、椎管內結構，進行清晰的成像且成像的分辨率高。本研究結果表明：侵入類治療體表入路安全區間為距離后正中線：L1-2為10.83～17.5 mm、L2-3為13.03～19.17 mm、L3-4為15.72～21.20 mm、L4-5為19.47～25.55 mm、L5-S1為24.69～29.04 mm；侵入類治療體內活動安全區間L1-2為7.03～7.93 mm、L2-3為6.80～8.10 mm、L3-4為6.57～7.66 mm、L4-5為7.63～8.63 mm、L5-S1為6.13～7.27 mm，侵入類治療的體內進針深度安全區間L1-2為37.19～39.85 mm、L2-3為38.64～41.45 mm、L3-4為40.23～43.60 mm、L4-5為43.07～46.57 mm、L5-S1為45.24～49.00 mm。只要控制侵入類治療安全進針點、操作區間、進針深度在其上述范圍內，就不易損傷腰部造成局部血管破裂、神經損傷，甚至脊髓損傷、椎管內外感染等。另需特別指出的是，人體個體差異相對較大，治療前應仔細閱讀相關影像資料(腰椎MRI)，進而確保精確化、個體化的定位。如：本研究中測得L5-S1節段，其外緣間距最大為40.56 mm,最小為23.82 mm,內緣間距最大為32.59mm,最小為16.62 mm。再如：即便同一個人同一階段的關節突關節也不是絕對對稱的，腰椎關節突關節不對稱在臨床上是比較多見的一種腰椎解削學的異常。試驗中同一志愿者L4-L5節段，其左側外緣間距為35.56mm, 右側外緣間距為23.82 mm, 左側內緣間距為30.56 mm, 右側內緣間距為15.82 mm。可見其個體差異很大，即便同一志愿者亦如此。所以在腰椎間盤突出癥患者中采用相關侵入類治療時，一定要做到仔細閱讀相關影像資料，做到一人一測量，一人一方案。如若忽視其差異，會增加相關治療風險。

本研究通過3.0T MRI腰椎掃描測量人體腰椎相關結構，能相對客觀體現人體腰椎椎間解剖相關關系。其結果可為臨床侵入類治療后側入路治療腰椎間盤突出癥提供安全進針點、操作區間、進針深度等問題，對治療的個體化、精確性、安全性有一定指導作用。由于本研究納入樣本數較少，今后將擴大樣本量，建立數據庫，更好的為臨床治療提供確實依據。