連續硬膜外麻醉輔助導樂儀在無痛分娩中的應用

李云祥，邢海林，項 東，楊 敏，謝國柱△

1.南通大學附屬泰州人民醫院(泰州 225300)，2.江蘇省泰州市人民醫院產科(泰州225300)

對孕婦，尤其初產婦，分娩時在精神和生理上都處于強烈的應激狀態，除了分娩帶來的劇烈的疼痛，還可能引起其他有害的生理變化，這些生理變化不僅消耗產婦的體力，延長產程，同時也影響胎兒氧和營養物質的供應，對母子的安全均不利[1-4]。因此，傳統的分娩方式越來越不被人們接受，隨著技術的發展以及新型麻醉藥物的出現，連續硬膜外麻醉下無痛分娩已經被廣泛接受，而導樂儀三元止痛法是一種根據神經科學原理之內源性阿片肽、脊髓、外周神經電刺激和疼痛閥門控制理論創立的新型無創止痛技術[5-7]，已在我院得到應用。筆者嘗試將兩種技術結合起來，觀察其對產婦產程及疼痛的影響，現報道如下。

資料和方法

1 一般資料 本研究經泰州市人民醫院醫學倫理委員會同意，所有產婦均簽署知情同意書。 選擇2017年1月至2018年5月在我院產房正常待產的初產婦120例，ASAⅠ～Ⅱ級，均為單胎、頭位、足月、產道檢查正常、無其他妊娠合并癥和麻醉禁忌證；隨機將120例孕婦分為連續硬膜外麻醉(L)組和連續硬膜外麻醉輔助導樂分娩(L+D)組各60例，兩組初產婦在年齡、孕周、體重等方面比較均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

2 麻醉方法 連續硬膜外麻醉(L)組采用硬膜外自控鎮痛泵(PCEA)模式，當孕婦宮頸口開大至2～3 cm時,取右側臥位，L2～3椎間隙穿刺成功后，置入硬膜外導管5 cm，接PCEA泵,鎮痛泵配方：11.9%甲磺酸羅哌卡因9 ml+枸櫞酸舒芬太尼45 μg+0.9%NaCl100 ml,PCEA模式：首次劑量8 ml,維持8ml/h,PCA6 ml/h,PCA間隔時間20 min；連續硬膜外麻醉輔助導樂儀分娩(L+D)組麻醉鎮痛方法同L組，在麻醉鎮痛完成后接導樂分娩儀。導樂分娩儀使用方法：首先向產婦詳細講解導樂分娩儀的鎮痛原理以及使用導樂分娩儀時的臨床感受，取得產婦的理解配合后，將導樂儀 A、B 組傳導電極片分別粘貼于產婦雙手橈神經虎口和腕橫紋正中向心 4 cm 處(A 左、B 右)，囑產婦取左側臥位，將 C、D 組傳導電極片粘貼于產婦腰骶部(C極：脊柱中心線對應臍平面位置，左右旁開3 cm 處T10位置，D極傳導電極片粘貼于距C組垂直向下5 cm 處)，根據產婦痛覺逐步調節電流刺激強度和頻率，手部以引起肌肉輕微震顫、手型無明顯變化為宜，腰骶部以產婦主訴能承受疼痛強度為宜，宮口開全至10cm后停止使用導樂分娩儀。本研究中AB輔助參數為10～25(16.8±3.9)CD輔助參數為20～53(34.4±7.5)。

3 觀察指標 觀察兩組孕產婦鎮痛分娩效果、麻醉藥用量、自控鎮痛次數、產程時間和新生兒情況等。

4 鎮痛效果判定標準 根據WHO疼痛分級標準將疼痛分為4級。0級：無痛，稍感不適；Ⅰ級：疼痛感不強,可忍受，患者很安靜；Ⅱ級：中度疼痛，伴隨著呼吸急促，但是可以忍受;Ⅲ級：重度疼痛，患者無法忍受，伴隨大聲喊叫、嚴重焦慮等情況。0～Ⅰ級表示鎮痛有效，Ⅱ級表示鎮痛效果欠佳，Ⅲ級表示鎮痛失敗。

結果

1 兩組鎮痛效果比較 與L組相比，L+D組的分娩鎮痛效果更為顯著，相比較有統計學差異(χ2=7.05，P=0.029)，見表1。

表1 兩組鎮痛效果比較[例(%)]

注：與L組比較，*P<0.05

2 兩組產程時間比較 L+D 組的第一產程和第二產程時間明顯低于L，有統計學差異(P<0.05)；而兩組第三產程時間相比則無明顯的統計學差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組產程時間比較

注：與L組比較，*P<0.05

3 兩組麻醉藥用量及PCA次數比較 L+D 組第一產程和第二產程用藥量和PCA次數明顯低于L組，有統計學差異(P<0.05)，兩組患者第三產程用藥量和PCA次數比較則無明顯的統計學差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組麻醉藥用量及PCA次數

注：與L比較，*P<0.05

4 兩組新生兒一般情況 兩組新生兒一般情況比較，無統計學差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組新生兒一般情況

討論

分娩是人類繁衍的自然過程,但隨著社會的發展，調查顯示超過80%的初產婦難以忍受分娩時的疼痛，正是對分娩疼痛的恐懼，許多產婦選擇剖宮產，導致近年來我國剖宮產率居高不下，帶來諸多安全隱患，因此實施無痛分娩不僅僅是現代醫學人文關懷的需要，更是降低剖宮產并發癥的最佳選擇。

理想的無痛分娩是安全，無痛，縮短產程，無藥物進入胎盤循環，確保胎兒安全[8-9]，目前我國大多數醫院麻醉科無痛分娩采用連續硬膜外麻醉自控鎮痛泵給藥，取得較理想的效果，但臨床工作中許多產婦及家屬最為關切的問題仍然是麻醉鎮痛藥對胎兒的影響，希望盡可能減少無痛分娩麻醉藥的用量，因此本研究嘗試在傳統連續硬膜外麻醉自控鎮痛泵給藥的基礎上引入非藥物性分娩鎮痛。

我院引進的三元止痛法導樂儀就是應用經皮神經電刺激(TENS)的物理療法，是近幾年來熱門的非藥物性分娩鎮痛方法，其主要原理是二點，一是通過電刺激較粗的A纖維從而減少C纖維傳入得傷害性刺激強度，二是激活脊髓背角或中樞下行性的抑制系統，同時刺激中樞性鎮痛物質如內啡肽的分泌[8, 10-11]。

從表1、表3可以觀察到連續硬膜外麻醉輔助導樂儀分娩(L+D)組的鎮痛效果明顯優于連續硬膜外麻醉(L)組，無痛分娩過程中麻醉藥總量及PCA追加次數均明顯少于連續硬膜外麻醉(L)組，表3可以觀察到連續硬膜外麻醉輔助導樂儀分娩(L+D)組第一產程、第二產程較連續硬膜外麻醉(L)組時間顯著縮短。

連續硬膜外麻醉輔助導樂儀分娩之所以能夠取得比傳統的連續硬膜外麻醉無痛分娩更好的效果，其主要原因是：①硬膜外麻醉早期能快速達到確切的基礎鎮痛效果，在此基礎上，因電刺激產生的內源性阿片肽(EOP)成為阿片受體的內源性配體，阻止疼痛信息在大腦和脊髓各個層次上的傳導，達到嗎啡樣鎮痛效果，同時降低大腦和脊髓交感神經對疼痛的應激反應，提高產婦的疼痛閾值[12-13]，二種方法協同作用，達到更為理想的鎮痛效果；②由于產婦生理變化的原因以及人體解剖的差異導致置入硬膜外導管位置和深度的不確定性，硬膜外麻醉時常常出現部分阻滯不全的現象，有臨床研究發現產婦硬膜外麻醉阻滯不全發生率≥25%[14- 15]，而導樂儀電刺激可以節段性阻斷痛覺刺激的傳導，使疼痛刺激水平擴散甚至消失，抵消部分產婦硬膜外麻醉阻滯不全帶來的疼痛[12, 16- 17]。

綜上所述,連續硬膜外麻醉輔助導樂儀分娩，鎮痛效果好,產程縮短, 麻醉藥用量較少,對產婦和新生兒無明顯不良影響,尤其對部分硬膜外麻醉阻滯不全的產婦，具有顯著的臨床意義，是較為理想的無痛分娩方法，值得推廣應用。