兩種內固定術在老年腦卒中偏癱側股骨粗隆間骨折治療中的運用效果觀察

胡 平，張裕民

1.西安市紅會醫院(西安 710054)；2.陜西省府谷縣中醫醫院骨一科(府谷 719400)

隨著社會結構改變及老齡化進程加快，老年人群腦血管意外發生率逐漸增加，部分腦血管意外患者遺留的下肢功能偏癱導致其自我保護和運動能力下降，加之老年人群骨組織量減少，骨脆性加強，這些均導致其骨折風險增加，尤其是髖部骨折，股骨粗隆骨折是骨科常見的髖部骨折類型[1]。減少痛苦的前提下，最大限度恢復老年患者關節功能、提高生存質量是臨床治療老年髖部骨折的原則[2]。需長期臥床的保守治療會增加褥瘡、尿道感染及肺炎等并發癥發生率，因此一般在條件允許時多選擇手術治療。外側壁薄弱型股骨粗隆間骨折雖骨折部位外側皮質完整，但大粗隆部位以存在部分破裂，殘留部分的骨皮質易變的薄弱，可出現術中繼發性或醫源性損傷。數據統計顯示，在所有外側壁骨折中，醫源性外側壁骨折發生率占74%[3]，其中A2.2和A2.3型股骨粗隆間骨折術中并發率可達31%[4]。目前，關于選擇何種術式治療外側壁薄弱型股骨粗隆間骨折尚無統一標準。從2015年7月至2017年7月開始，本科室分別采用動力髖螺釘(DHS)

和股骨近端防旋髓內釘(PFNA)對擬行內固定手術治療的外側壁薄弱型股骨粗隆間患者進行治療，觀察對比了兩種術式在治療該類骨折中的療效，現將結果報告如下。

資料和方法

1 一般資料 選擇分層抽簽方式從2015年7月至2017年7月擬在本科室接受內固定治療的腦卒中偏癱側外側壁薄弱型股骨粗隆間骨折60例患者作為研究對象。納入標準：年齡65～85歲；腦卒中偏癱合并閉合性骨折；骨折至手術時間≤7d；CT檢查及骨密度測試提示不適宜做髖關節置換治療；近一個月內臨近部位接受過手術治療者；術前檢查及綜合評估提示能耐受手術者；無麻醉藥物過敏史。排除標準：嚴重心肝腎功能或凝血功能異常；依從性差，無法配合術前術后治療；病理性骨折；不愿參與此研究。選擇隨機抽簽方式將符合上述納入和排除標準的患者均分為兩組，兩組性別、年齡、骨折部位、原因、類型及基礎疾病等分布間差異無統計學意義(P>0.05)，能行組間比較性研究，見表1。

表1 兩組骨折患者基線資料對比

2 手術方案 患者術前30 min均通過靜脈滴注頭孢曲松進行預防感染治療，選擇椎管方式進行麻醉后，仰臥于牽引術床；C臂機透視下有同一組骨科醫師對兩組入選者進行閉合復位，正側位透視確定骨折部位復位良好后進行如下內固定治療。

2.1 對照組：采用DSH手術。選擇股骨上段外側作為手術切口，做10～12cm切口，以顯露股骨粗隆和其上段。在135°導向器引導下，依據術前對患者頸干角的測量結果對入釘點進行上下微調，導入定位針，C臂機透視下明確正位位于股骨頸下約1/3處，側位位于股骨頸正中，尖頂距(TAD)<25mm。沿導針做擴孔、攻絲操作，植入DSH螺釘，安裝相應套筒鋼板，于股骨干部位固定螺釘。沖洗傷口、擱置引流管，縫合傷口。

2.2 觀察組：采用PFNA治療。選擇股骨大轉子頂點縱軸中心線略偏后近端作為內固定手術切口，做3～5cm切口，以顯露大轉子頂點。從大轉子頂點部位插入導針，C臂機透視下確定導針位于髓腔中央口開孔位置即可；依據患者髓腔直徑大小置入相應型號的PFNA主針，C臂機透視下確定主針深度，以螺旋刀片孔平齊小轉子中下邊緣水平為準。安裝好瞄準器后調節其前傾角，置入螺旋刀片導針，使其到達距離股骨頭下5～10mm。C臂機透視下明確正位下上述螺旋刀片導針位于股骨頭頸中線偏下，且與下緣皮質間應有超過螺旋刀片半徑的距離；側位則螺旋刀片位于股骨頭頸正中或略偏后位置，且未穿出皮質。于導針上測量患者所需螺旋刀片長度后，開孔，植入螺旋刀片，C臂機透視下明確螺旋刀片位置，正位位于距離股骨頭下5～10mm處，之后進行鎖定加壓，在定位器引導下植入遠端螺釘；隨后沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合。

兩組患者術后12h均開始采用低分子肝素進行凝血預防，預防性使用24h抗菌藥物。叮囑其進行股四頭肌等長肌肉收縮鍛煉，術后1d開始適當進行主動和被動性患側膝、踝關節功能鍛煉，術后3d則嘗試在半臥位情況下做肌肉主動舒縮鍛煉，1周后不負重離床。術后通過做X線片，復查內固定情況。

3 觀察指標 ①記錄兩組患者術中切口長度、手術時間、術中出血量、透視次數、圍術期隱性失血量及下地負重、住院和骨折愈合所用時間；其中骨愈合判斷標準：骨折處無壓痛、縱向叩擊痛、無異常活動；X線片顯示骨折部位骨折線模糊且出現連續性的骨痂；無外力支持下平地獨立行走3min。②采用Harris髖關節功能評分量表從疼痛、行走、日常活動及行走距離方面評估兩組術前和術后隨訪時髖關節功能；采用健康調查量表(SF-36)從疼痛程度、生理和社會功能、軀體和總體健康等方面對患者生活質量進行評估。③記錄兩組術后并發癥發生情況

4 統計學方法 SPSS17.0軟件。其中計量資料的組間對比行獨立樣本t檢驗，組內對比行配對樣本t檢驗；計數資料行卡方檢驗。P<0.05差異具有統計學意義。

結果

1 兩組骨折患者術中一般情況對比 見表2。與對照組比，觀察組手術切口長度明顯小，術中透視次數增加，手術時間縮短，術中出血量、術后引流量減少，下地負重、住院和骨愈合時間縮短，圍術期隱性失血量增加。上述觀察指標間差異均具體統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組骨折患者圍術期一般情況對比

組 別n圍術期隱性失血量(ml)下地負重時間(周)住院時間(d)骨愈合時間(月)對照組30341.52±60.656.74±1.1718.65±3.873.58±0.68觀察組30502.85±65.37?1.35±0.75?10.56±3.43?3.27±0.33?

注：與對照組比，*P<0.05

2 兩組術前、術后隨訪Harris和SF-36評分變化比較 見表3。術前，兩組骨折患者Harris和SF-36評分間差異無統計學意義(P>0.05)；術后隨訪6個月時，兩組Harris和SF-36評分均明顯升高，且觀察組Harris和SF-36評分結果高于對照組，組內和組間差異均存在統計學意義(P<0.05)。

3 兩組術后6個月內并發癥發生情況比較 見表3。對照組術后6個月內并發癥發生率為20.00%，觀察組為10.00%。兩組并發癥發生率間卡方檢驗結果無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組術前、術后隨訪Harris和SF-36評分變化比較(分)

注：與術前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

表4 兩組術后6個月內并發癥發生情況比較(例)

討論

下肢偏癱痙攣是老年腦卒中患者常見的運動功能障礙。有報道指出，腦卒中患者骨折發生率高出正常人4倍以上，尤其是腦卒中偏癱者[6]。長期臥床者肢體活動量少，骨骼局部肌肉張力和負重能力下降；同時部分運動神經受損，骨組織喪失正常應力作用；加之骨密度下降、脆性增強，這些均是導致腦卒中偏癱患者骨折發生率高的主要原因。股骨粗隆骨折是老年人群，尤其高領群體中較為常見的骨折類型。外側壁即小粗隆平面以上股骨外側皮質。多項研究證實，恢復重建大粗隆外側壁完整性在股骨粗隆間骨折醫治中具有重要作用[7-8]。

統計資料顯示，股骨粗隆間骨折是老年骨折病死率較高的節點，1年病死率高達26%[9]。目前，臨床主要通過手術方式股骨粗隆間骨折。DSH術式兼具靜力加壓和動力加壓雙重作用。其在直視下進行手術操作，術野開闊，透視復位時間相對短，復位可靠；采用側方套筒鋼板和螺釘將股骨頸與股骨干固定為一體，固定牢靠；套筒內的拉力螺釘能沿著外下方滑動，使得骨折端貼近吻合，促進骨折部位的愈合固定，這些均符合人體生物力學的功能和結構要求。以往通常將DHS內固定作為股骨粗隆間骨折治療金標準；但該術式屬于偏心性固定，固定時間較長，套筒鋼板及螺釘切口長，術后創傷大，術中出血量較多，且錨合力相對較弱，在抗股骨頭旋轉移位方面效果較差。因此對于不穩定型骨折，尤其骨質疏松癥嚴重的骨折患者中的應用受到限制。PFNA的主釘為空心設計，主釘部位切口小，創傷小，術中對軟組織剝離少，對骨質和周圍血供破壞少，易由大粗隆頂端直插入髓腔，可降低操作對骨折部位血液循環的破壞；螺旋刀片沿主釘滑動，可增加骨折端加壓面積，增加骨折部位的抗旋作用，具有更好的應力支撐和生理結構修復作用；骨折遠端的固定僅需一個螺釘，且其鎖定方式可靈活選擇動態或靜態，有效預防遲發性股骨干骨折。本研究結果顯示，與DHS術式相比，在腦卒中偏癱側外側壁薄弱型股骨粗隆間骨折治療中，PFNA治療的觀察組手術切口長度明顯小，術中透視次數增加，手術時間縮短，術中出血量、術后引流量減少，骨愈合時間縮短，該結果與以往報道結果相一致[10-11]；下地負重、住院時間縮短的結果與李曉峰報道結果存在差異。李曉峰[12]指出兩種術式治療后患者住院時間無統計學差異。分析原因，納入研究對象基礎狀況不同。本研究納入對象為腦卒中偏癱患者，且骨折類型為外側壁薄弱型患者，外側壁厚度直接影響手術方案選擇、手術效果及髖部功能恢復[13]。術后隨訪6個月時，兩組患者Harris和SF-36評分均明顯改變，且觀察組Harris和SF-36評分結果高于對照組，而兩組并發癥發生率間無顯著差異。表明，兩種術式均可很好的改善腦卒中偏癱側外側壁薄弱型股骨粗隆間骨折患者髖關節功能，提高患者生存質量，但PFNA治療效果相對更好[14]。觀察組患者圍術期隱性失血量明顯多于對照組，該結果與蔡攀[14]等人報道結果一致。隱性失血量會對患者術后恢復造成嚴重影響，貧血會導致手術切口延遲愈合，增加切口感染風險。李少斐等研究指出，隱性失血量高會增加患者圍術期并發癥發生率，患者1年生存率差[15]。提示，腦卒中偏癱側外側壁薄弱型股骨粗隆間骨折患者在PFNA術后康復治療過程中應注意密切關注隱性失血，并給予針對性處理，預防貧血，以更好的改善患者預后。

綜上所述，與DHS相比，采用PFNA內固定術治理腦卒中偏癱側外側壁薄弱型股骨粗隆間骨折創傷小，手術時間短，術中出血量少，術后康復快，髖關節功能恢復好，能更好的改善患者生存質量。但同時應注意術后隱性失血量，預防貧血等引發的不良后果。