老年住院患者潛在不適當用藥情況及影響因素

徐鵬，張國柱

[安徽醫科大學合肥第三臨床學院(合肥市第三人民醫院)藥學部，合肥 230022]

目前，老年人合理用藥評價標準主要包括Beers標準和STOPP標準[1]。Beers標準為美國老年醫學專家于1991年建立的老年人潛在不適當用藥(potential-ly inappropriate medication，PIM)判斷標準，共發布了1997年、2003年、2012年和2015年四個版本[2-5]。通過比較多個國家老年人的PIM標準，張曉等[6]編制了中國老年人疾病狀態下PIM目錄，閆妍等[7]編制了中國老年人PIM目錄，分別于2014年和2015年公布。筆者通過收集合肥市第三人民醫院老年住院患者的病歷資料，分別以中國老年人PIM目錄和2015年版Beers標準為判斷標準，對與年齡相關的PIM現狀及影響因素進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料 通過臨床藥學管理系統(四川美康醫藥軟件研究開發有限公司，通過該系統限定科別、患者年齡、患者住院時間、抽樣方式)，隨機抽取合肥市第三人民醫院2017年1—6月內科住院患者的病歷資料(抽樣率20%)。納入標準：①年齡≥65歲；②住院時間230 d。剔除標準：①惡性腫瘤患者；②無藥品醫囑患者；③重復入院患者。

1.2研究方法 查閱電子病歷，記錄患者性別、年齡、患病種數、醫囑用藥(包括藥品名稱及種數)、住院天數、住院費用支付方式等。計算患病種數時，糖尿病多種并發癥計為1個病種。計算用藥種數時，不計算非治療性藥物如大輸液、維生素以及中草藥和外用藥，胰島素制劑計為1個品種[3]。

中國老年人PIM目錄共收錄13類72種藥物，2015年版Beers標準中與年齡相關的PIM藥物共8類62種?；颊咦≡浩陂g使用一種以上上述PIM藥物，即判斷為PIM。

2 結果

2.1患者一般情況 納入分析患者431例，其中男236例，女195例；年齡6597歲，平均(76.1±7.3)歲；65～<80歲284例(65.9%)，≥80歲147例(34.1%)；心血管內科118例，神經內科94例，呼吸內科67例，內分泌科48例，消化內科41例，老年病科40例，腎內科23例。以80歲為界，將患者分為<80歲和≥80歲組，兩組患者患病種數、用藥種數差異有統計學意義(t=-3.412，P=0.001；t=-2.845，P=0.005)，性別、住院時間差異無統計學意義(表1)。

2.2PIM發生情況 依據中國老年人PIM目錄判斷分析，431例老年住院患者中使用PIM目錄藥物者227例(65～<80歲者131例，≥80歲者96例)，PIM發生率52.7%(227/431)；按照2015年版Beers標準中與年齡相關的PIM進行分析，入選患者中使用PIM目錄藥物者106例(65～<80歲58例，≥80歲48例)，PIM發生率24.6%(106/431)，見表1。依據中國老年人PIM目錄判斷的PIM發生率明顯高于2015年版Beers標準，兩者差異均有統計學意義(χ2=63.120，P=0.000)。

2.3PIM藥物情況 依據中國老年人PIM目錄進行分析，431例老年患者中227例使用了11類26種PIM藥物，見表2。227例患者中使用了1，2，3和4種PIM藥物者分別為163例(71.8%)、51例(22.5%)、11例(4.8%)和2例(0.9%)。PIM藥物中出現例次居于前五位的藥物分別是氯吡格雷(101次，33.0%)、異帕米星(43次，14.1%)、艾司唑侖(33次，10.8%)、胰島素(21次，6.9%)和布洛芬(16次，5.2%)。

依據2015年版Beers標準進行分析，431例老年患者中106例共使用了6類19種PIM藥物，見表3。106例患者中使用1，2和3種PIM藥物者分別為84例(79.2%)、19例(17.9%)和3例(2.8%)。PIM藥物中出現例次居于前5位的藥物分別是艾司唑侖(33次，25.2%)、胰島素(21次，16.0%)、布洛芬(16次，12.2%)、阿米替林(8次，6.1%)和胺碘酮(7次，5.3%)。

2.4PIM影響因素 以患者性別、年齡、患病種數、用藥種數、住院時間和付費方式為自變量，以應用中國老年人PIM目錄中的藥物和2015年版Beers標準中與年齡有關的PIM藥物為因變量(表4)，分別應用Logistic回歸方法進行分析。依據中國老年人PIM目錄進行判斷時，最終進入回歸模型的危險因素有2個，分別是年齡和用藥種數(表5)；依據2015年版Beers標準進行判斷時，最終進入回歸模型的危險因素也有2個，分別是共患病種數和用藥種數(表6)。

表1 2組住院老年患者基本情況

表2依據中國老年人PIM目錄老年住院患者使用PIM藥物情況

Tab.2DrugclassificationoftheelderlyinpatientsaccordingtoChinesePIMlist

藥物分類藥物名稱例次%血液系統用藥氯吡格雷,華法林10747.1神經系統用藥地西泮,艾司唑侖,苯巴比妥,6126.9 阿普唑侖,氯硝西泮,尼麥角林抗感染藥物阿米卡星,異帕米星,萬古霉素4620.3解熱、鎮痛、抗炎與抗風濕藥及布洛芬,吲哚美辛229.7 抗痛風藥內分泌系統用藥胰島素219.3心血管系統用藥地高辛(>0.125 mg·d-1),167.0 胺碘酮,硝苯地平片, 可樂定精神藥物阿米替林,多塞平94.0泌尿系統用藥螺內酯(>25 mg·d-1)94.0呼吸系統用藥氨茶堿83.5麻醉藥與麻醉輔助用藥曲馬多,哌替啶41.8抗變態反應藥異丙嗪,氯苯那敏31.3

表3依據2015年版Beers標準老年住院患者使用PIM藥物的情況

Tab3Drugclassificationoftheelderlyinpatientsaccordingto2015Beerscriteria

藥物分類藥物名稱例次%中樞神經系統用藥地西泮,艾司唑侖,苯巴比妥,阿普唑5450.9 侖,阿米替林,多塞平內分泌系統用藥胰島素,甲地孕酮2119.8鎮痛藥物布洛芬,吲哚美辛2220.8心血管系統用藥胺碘酮,地高辛(>0.125 mg·d-1),硝2119.8 苯地平片,可樂定,哌唑嗪胃腸道系統用藥甲氧氯普胺87.5抗膽堿能藥物賽庚啶,氯苯那敏,異丙嗪54.7

表4老年住院患者PIM的危險因素與賦值

Tab.4RiskfactorsandcodesofPIMinelderlyinpatients

因素變量名賦值說明年齡/歲X165～80=1,≥80=2性別X2男=1,女=2患病種數X31～3=1,4～7=2,≥8=3用藥種數X4≤8=1,9～15=2,≥16=3住院時間/dX5≤8=1,9～19=2,≥20=3付費方式X6職工或居民醫保=1,退休或離休醫保=2,新 農合=3,自費及其他=4使用PIM藥物Y存在=1,不存在=0

表5依據中國老年人PIM目錄老年住院患者PIM影響因素的Logistic回歸分析

Tab.5MultivariatelogisticregressionanalysisonriskfactorsofPIMinelderlypatientsaccordingtoChinesePIMlist

因素回歸系數標準誤Wald值P值OR值95%CI年齡0.7000.2269.5540.0022.014(1.292,3.139)用藥種數1.2950.18151.1780.0003.652(2.561,5.208)

表6依據2015年版Beers標準老年住院患者PIM影響因素的Logistic回歸分析

Tab.6MultivariatelogisticregressionanalysisonriskfactorsofPIMinelderlypatientsaccordingto2015Beerscriteria

因素回歸系數標準誤Wald值P值OR值95%CI患病種數0.3340.1763.5950.0481.396(0.989,1.972)用藥種數0.8650.18222.6540.0002.375(1.663,3.392)

3 討論

3.1我院老年住院患者PIM現狀 依據中國老年人PIM目錄判斷分析，2017年上半年PIM發生率為52.7%(227/431)，2016年PIM發生率為54.9%(213/388)[8]，兩次統計分析PIM發生率基本一致，均顯示我院老年住院患者PIM發生率高于50%，表明我院老年患者的安全用藥現狀不容樂觀，應釆取必要的防范措施。中國老年人PIM目錄中的各類藥物應盡量避免使用，對于臨床不能替代的藥物則應釆取縮短療程、加強監測等風險防控措施。

除上述提及的兩次研究以外，目前筆者尚未見到依據中國老年人PIM目錄評價住院患者PIM情況。梁華玉等[9]依據中國老年人PIM 目錄對79 家醫院的門急診老年患者處方進行分析，PIM 處方檢出率為15.81%(468 228/2 962 232)。

3.2兩種評價標準的比較 依據中國老年人PIM目錄判斷PIM發生率(52.7%)顯著高于依據2015年版Beers標準判斷的PIM發生率(24.6%)(χ2=63.120，P=0.000)，這種差異的主要原因是中國老年人PIM目錄更符合我國老年人疾病構成、用藥頻率等情況。本研究佐證了中國老年人PIM目錄制訂和使用的必要性。本研究依據2015年版Beers標準判斷的與年齡相關PIM發生率為24.6%(106/431)，遠低于舒冰等[10]以2012年版Beers標準判斷的與年齡相關PIM發生率44.93%(164/365)，差異存在的原因可能與Beers標準更新涉及的藥物調整有關，也有可能與醫院級別、患者疾病構成不同造成的用藥結構差異有關。

依據兩種標準判斷的PIM藥物類別和品種數之間存在差異，氯吡格雷和異帕米星為中國老年人PIM目錄中的藥物，兩者的出現例次位居PIM藥物的前兩位(101次，33.1%；43次，14.1%)。氯吡格雷主要用于急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)以及接受介入治療的患者以預防血栓形成，其療效確切，安全性較好。氯吡格雷的嚴重不良反應主要為顱內出血、消化道出血等[11]。美國食品藥品管理局(FDA)于2014年發布的藥物安全通訊指出，長期服用氯吡格雷會增加非心管死亡風險[12]。由于氯吡格雷需長期服用，因此，對于其可能導致的嚴重不良反應采取相應的防治措施，如定期監測血常規、合理聯用質子泵抑制藥(proton pump inhibitor，PPI)或選擇替代藥物等。異帕米星在我院呼吸內科較為常用，常聯用β-內酰胺類抗菌藥物用于銅綠假單胞菌感染的治療。盡管異帕米星為第3代氨基苷類藥物，但依然存在發生耳毒性和腎損傷的風險[13]，特別是用于老年患者時應嚴格掌握用法、用量，定期監測患者聽力和腎功能，并及時調整治療方案。

3.3PIM影響因素分析 從表1可知，依據中國老年人PIM目錄和2015年版Beers標準進行判斷時，65～<80歲組患者PIM發生率均明顯低于≥80歲組患者(46.1%比65.3%，P=0.000；20.4%比32.7%，P=0.016)。本研究Logistic回歸分析結果也顯示，PIM發生風險的影響因素包括年齡、患病種數以及用藥種數。隨著患者年齡的增長，患病種數以及用藥種數增多，導致PIM的發生風險增加，這與LI等[14]研究一致。為降低老年患者PIM發生風險，保障老年患者用藥安全，一方面要加強宣傳教育，提高醫師、藥師以及患者對PIM的認識。另一方面，將PIM逐步納入醫院臨床藥學管理系統，通過信息化手段對PIM進行事前預警和干預，特別是針對合并疾病和合并用藥較多的高齡患者，通過醫院信息系統在醫師開具處方和藥師審方環節做出不同風險等級的干預。

為了便于與中國老年人PIM目錄進行比較，本研究僅選用了2015年版Beers標準中與年齡相關的PIM進行分析，對于2015年版Beers標準中與疾病狀態相關的PIM等并未進行評價。有望在以后的研究中依據中國老年人疾病狀態下PIM目錄[6]和2015年版Beers標準對與疾病狀態相關的PIM現狀及影響因素進行分析。