靜脈用藥醫囑審核與不合理用藥處方干預效果

李培芳，黃鶯，劉圣，周小娟

(中國科學技術大學附屬第一醫院藥劑科，合肥 230001)

醫囑審核是靜脈用藥調配中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)各環節中重要的環節，是促進合理用藥的關鍵。醫院信息系統大多嵌入合理用藥監測軟件，對用藥醫囑進行預判斷，藥師結合預判斷結果，進一步查詢病歷、實驗室檢查結果，最終確認不合理用藥醫囑，并對其進行干預。干預不合理用藥醫囑的方式不盡相同，并且存在主觀因素，所以不合理用藥干預成功率相差甚遠。文獻報道不合理用藥醫囑干預成功率27.0%～100.0%[1-2]，不合理用藥干預成功才是合理用藥的關鍵。我院醫囑審核在醫院信息系統 (hospital information system，HIS)進行，審核通過的醫囑進入PIVAS，不合理用藥醫囑通過系統平臺反饋給臨床醫師。醫師接受藥師建議，點擊接受，修改醫囑。如不同意藥師建議，填寫申述理由，反饋即可。通過系統反饋、電話溝通、微信交流、書面通知等多種干預措施，2017年1—12月不合理用藥干預取得一定效果，筆者對其分析總結，為審核醫囑與干預不合理用藥醫囑提供參考。

1 資料與方法

1.1研究資料 資料來源于我院HIS，包括2017年1—12月PIVAS藥師審核的靜脈用藥醫囑130 688組，其中干預不合理用藥醫囑982組。

1.2研究方法

1.2.1不合理用藥醫囑的判斷依據與干預措施 我院HIS嵌入美康合理用藥監測軟件，該軟件根據審方需求，整合各種信息，包括患者病歷、檢查及檢驗結果。對用藥醫囑進行預判斷，藥師依據藥品說明書、《處方管理辦法》《中國醫師藥師臨床用藥指南》[3]、MCDEX合理用藥信息支持系統、《靜脈用藥調配技術》[4]、IntravenousMedications[5]等文獻，并結合自身工作經驗對用藥醫囑做出最終判斷。不合理用藥通過信息平臺反饋給臨床醫師，并通過電話或微信進一步告知。每月對不合理用藥醫囑進行分析、總結，對不合理用藥較集中的病區給予書面通知。

1.2.2不合理用藥醫囑的統計 我院信息中心為滿足審方需求，完善了HIS不合理用藥統計模塊，完善后可隨時查詢不合理用藥醫囑及其干預狀態。筆者查詢2017年1—12月審核通過的用藥醫囑與拒絕的不合理用藥醫囑，利用Excel 2007版軟件對數據進行統計分析。

2 結果

2.12017年1—12月用藥醫囑審核情況與不合理用藥干預效果 醫囑審核初期，由于審核通過的長期醫囑與新開具的醫囑無法區分，藥師審核工作量較大。為此藥師與信息工程師溝通，對醫囑審核相關功能進行持續改進與完善。完善后，藥師只審核新醫囑，審方效率與質量明顯提高。2017年1—12月，共審核靜脈用藥醫囑130 688組，干預不合理用藥982組，不合理用藥占0.75%。干預成功525組，干預成功率53.46%。2017年1—12月不合理用藥及其干預成功結果見表1。

表12017年不合理用藥醫囑干預成功情況統計結果

Tab.1Statisticsonsuccessrateofinterventionsforirrationaldrugusein2017

月份不合理醫囑/組干預成功的醫囑/組干預成功率/%1月1543724.02月1213327.33月834959.04月605083.35月584272.46月694159.47月886573.98月604168.39月1265039.710月432762.811月442863.612月766281.6

2.2不合理用藥原因及其干預效果分析 依據《處方點評管理辦法》，將不合理用藥原因進行分類，其中給藥劑量不適宜、藥物配伍不適宜、溶媒選擇不適宜分別排前3位。溶媒選擇不適宜干預成功率最高，給藥劑量不適宜干預成功率最低。結果見表2。

2.2.1給藥劑量不適宜干預效果分析 給藥劑量不適宜構成比最高，干預成功率最低，給藥劑量不適宜常涉及的藥物見表3。鹽酸氨溴索給藥劑量不適宜最普遍，范倩倩等[6]報道，267.49萬張注射途徑給藥的鹽酸氨溴索處方中，接近半數超量使用。2009年版《慢性阻塞性肺疾病臨床診斷與治療專家共識》指出，鹽酸氨溴索用法用量為75 mg，bid。陳淵等[7]報道鹽酸氨溴索圍手術期對肺有保護作用，從觀察指標看，大劑量用藥并未顯示出更好效果。氨溴索注射劑1 g，qd，用于有高危因素的患者外科手術前清潔呼吸道的治療[8]。鹽酸氨溴索的臨床合理使用尚缺乏明確統一標準，是導致臨床不合理應用的主要原因。經過藥師審方干預，除慢性阻塞性肺疾病患者，我院成人患者鹽酸氨溴索常規給藥劑量為30 mg，bid。酚磺乙胺注射液給藥劑量不適宜(3.0 g，qd)。文獻報道酚磺乙胺注射液用法用量有3.0～4.0 g，qd[9]，可見酚磺乙胺注射液臨床不合理用藥較常見，經過醫囑審核與不合理用藥干預，我院酚磺乙胺注射液成人常規用量0.5～1.0 g，bid。

表22017年1—12月不合理用藥原因分析及其干預效果

Tab2CausalanalysisonirrationalmedicationandinterventioneffectfromJanuarytoDecemberin2017

不合理用藥原因不合理用藥/組不合理用藥構成比/%干預成功的不合理用藥/組干預成功率/%溶媒選擇不適宜959.678892.63溶媒用量不適宜707.135680.00錄入錯誤333.362472.73遴選藥物不適宜272.751762.96重復用藥不適宜292.951862.07用藥頻次不適宜737.434358.90藥物配伍不適宜21521.8911854.88皮試規定不適宜565.703053.57給藥途徑不適宜212.141152.38給藥劑量不適宜36336.9612033.06合計982100.0052553.46

2.2.2溶媒選擇與溶媒用量不適宜干預效果分析 臨床醫師對藥物溶媒的選擇較隨意。溶媒是藥物靜脈輸液的載體，直接影響藥物穩定性和療效。溶媒選擇和溶媒用量不適宜分別占不合理用藥的第3位和第4位，干預成功率較高。為規范使用靜脈藥物溶媒，筆者整理出常見靜脈藥物的特殊溶媒，結果見表4。

2.2.3藥物配伍或聯合用藥不適宜干預效果分析 藥物配伍或聯合用藥不適宜構成比21.89%，居第二位。主要是胰島素與其他藥物配伍。糖尿病患者必須使用葡萄糖注射液作溶媒，臨床一般采用加胰島素兌沖葡萄糖的方法。2000—2009年我國診斷為糖尿病的患者從1005.07萬例增加到2456.84萬例[11]，糖尿病患者的快速增加，導致胰島素與其他藥物配伍現象較普遍。如胰島素與注射用阿糖胞苷、銀杏葉提取物注射液和痰熱清注射液配伍等。除藥品說明書明確可以與胰島素配伍的藥物外，其他藥物如抗菌藥物、危害藥品、中藥注射液、糖皮質激素、生物制劑等均不可與胰島素配伍使用[12]。

表3常用靜脈用藥給藥劑量不適宜統計結果

Tab.3Analysisoninappropriatedoseofintravenousmedications

藥物不合理用藥成人常規用法用量酚磺乙胺注射液3.0 g,qd一次0.25～0.75 g,一日2或3次鹽酸氨溴索90 mg,bid一次15 mg,一日2或3次,嚴重病例 可增加每次30 mg前列地爾注射液20 μg,bid每次5～10 μg,加入0.9%氯化鈉溶液 或5%葡萄糖注射液10 mL緩慢靜 脈注射,或直接入小壺緩慢靜脈滴 注多索茶堿注射液0.3 g,bid0.3 g加入0.9%氯化鈉溶液或5%葡 萄糖注射液100 mL緩慢靜脈滴注, 每日1次鹽酸溴己新注射液16 mg,qd一次4 mg,一日8～12 mg西咪替丁注射液0.8 g,qd每次0.2～0.6 g,0.9%氯化鈉溶液、5% 葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉 注射液250～500 mL稀釋后靜脈滴 注艾司奧美拉唑40 mg,q6h每次20～40 mg,一日1次依托泊苷注射液0.5 g,qd35～100 mg·(m2)-1,連續3～5 d,3～ 4周重復一次長春西汀40 mg,qd開始20 mg,根據病情可增加至 30 mg·d-1注射用阿奇霉素0.5 g,q8h一次0.5 g,qd,2 d后改為口服,每次 0.25 g,7 d為一個療程蔗糖鐵注射液5～10 mL,qd每次5～10 mL,每周不超過3次

2.2.4給藥頻次與給藥途徑不適宜干預效果分析 給藥頻次不適宜主要是需要一日4次給藥的時間依賴性抗菌藥物，如注射用氟氯西林，臨床為輸液方便，每日1次或2次給藥。其次是蔗糖鐵注射液一天一次，一次5～10 mL。藥品說明書中成人常規用量5～10 mL，每周2或3次。蔗糖鐵注射液不適宜用藥干預成功率較高。注射用氟氯西林干預效果有所好轉。給藥途徑不適宜主要有注射用洛鉑50 mg溶于葡萄糖注射液100～500 mL靜脈滴注。注射用洛鉑靜脈注射：①注射前用5 mL注射用水溶解，4 h內使用(存放溫度2～8 ℃)，②本藥應行彈丸式注射，注射時間不宜超過1 min[3]。依據注射用洛鉑與0.9%氯化鈉注射液配伍25，37，42 ℃，在4 h內穩定，與5%葡萄糖注射液2 h內穩定，注射用洛鉑的濃度越低降解越快[13]和藥品說明書。目前我科與臨床科室達成一致，注射用洛鉑用5%葡萄糖注射液100 mL稀釋，快速靜脈滴注。并在成品輸液標簽給予提示：注射用洛鉑用5%葡萄糖注射液稀釋，2 h內使用。

表4 常見靜脈用藥推薦使用的特殊溶媒

2.3不合理用藥醫囑干預成功率與病區的相關性 選取不合理用藥較多的6個病區，分析干預成功率與病區不合理用藥的相關性[10]，結果見表5。不合理用藥干預成功率，外科病區較內科病區高。其中呼吸中醫科不合理用藥占靜脈用藥不合理用藥的1.55%，干預成功率僅35.59%。

表5不合理用藥干預成功率與病區相關性

Tab.5Correlationofsuccessrateofirrationalmedicationinterventionandwards

病區審核醫囑/組不合理用藥/組干預成功/組干預成功率/%普外三病區94971117264.86普外四病區9804734865.75普外五病區9530654569.23放療一病區6784382052.63放療二病區6015291758.62呼吸中醫科14 3592227935.59

3 討論

3.12017年1—12月不合理用藥干預成功率分析 2017年1—12月不合理用藥醫囑干預成功率53.46%。我院2017年1，2月份陸續新增6個病區靜脈用藥集中配置，不合理用藥較多，干預成功率較低。2017年3月初，我科對2017年1，2月不合理用藥匯總、分析，以書面形式通知相應病區。2017年3，4月不合理用藥干預成功率明顯上升。2017年6月我院注射用洛鉑執行靜脈注射[3]，臨床經驗用藥是靜脈滴注，不合理用藥尤其不合理臨床經驗用藥，干預效果非一日之功。2017年9月PIVAS新增血液科3個病區靜脈藥物配置，因其患者的特殊性，超說明書或特殊用藥較多，如地塞米松注射液40 mg，qd，套細胞淋巴瘤診斷與治療專家共識(2016版)：化療的第2～5天，地塞米松注射液40 mg，qd。該用法與地塞米松注射液藥品說明書用法(20 mg，qd)不符，所以9月份不合理用藥干預成功率下降，隨著不合理用藥的不斷糾正，10—12月不合理用藥明顯減少。

3.2醫囑審核中拒審理由太寬泛 起初在醫囑審核拒絕理由項下維護了“溶媒選擇不適宜、給藥劑量不適宜、遴選藥物不適宜”等，如此寬泛的拒絕理由，臨床醫師知其然不知其所以然，不合理醫囑干預成功率較低。為滿足醫囑審核需要，依據藥品說明書，在HIS中固化出具體統一的拒審理由，如注射用泮托拉唑鈉不合理用藥時，給出的拒絕理由是“注射用泮托拉唑鈉，一次40～80 mg，每日1或2次，臨用前用0.9%氯化鈉注射液100～250 mL稀釋后靜脈滴注”，明確了給藥劑量、溶媒選擇及溶媒用量，便于醫師修改醫囑。保持拒絕理由同質化，不同藥師審方給出同樣的拒審理由，提高醫師對藥師醫囑審核結果的信任。

3.3統一審方標準 藥師衡量不合理用藥醫囑的標準不完全相同，患者病情及個體差異，用藥相差甚遠，如頭孢哌酮舒巴坦常規用量2.0～4.0 g，q12h，多重耐藥鮑曼不動桿菌感染，給藥劑量可達到3.0 g，q6h[14]。注射用順鉑藥品說明書：0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液溶解后靜脈滴注，根據說明書審核醫囑，注射用順鉑溶于5%葡萄糖注射液靜脈滴注是合理用藥。研究證明：注射用順鉑在0.9%或0.45%氯化鈉溶液中，25 ℃ 24 h分解2%～4%，在沒有氯離子(Cl-)的水溶液中4 h分解30%～35%，24 h分解70%～80%，注射用順鉑穩定性與Cl-濃度相關[5]。所以注射用順鉑溶于5%葡萄糖注射液靜脈滴注不合理。定期對用藥醫囑審核結果進行分析、總結。新出現的、值得商榷的用藥醫囑，查找依據，統一標準，對不合理醫囑干預成功率至關重要。

3.4藥師臨床知識欠缺導致對用藥醫囑過度干預 藥師審核醫囑多從藥學角度考慮，如治療非霍奇金淋巴瘤的EPOCH方案：依托泊苷注射液、注射用表柔比星和注射用長春新堿加入0.9%氯化鈉注射液500 mL持續24 h泵入。依據藥品說明書，注射用表柔比星與長春新堿存在配伍禁忌。為求證此治療方案的合理性，藥師查閱大量文獻，證明EPOCH混合配置方案在室溫未避光條件下24 h穩定[15-16]。氯化鉀注射液藥品說明書：氯化鉀注射液10～15 mL溶于5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液后靜脈滴注，但嚴重低鉀血癥，氯化鉀注射液不推薦葡萄糖注射液稀釋，因葡萄糖可降低血清鉀離子(K+)水平[17]。

3.5干預不合理用藥可有重點地逐個突破 藥師每個月對拒絕的不合理用藥進行統計、分析和總結，針對統計結果，加強與病區的書面溝通，如藥物與溶媒的相容性是PIVAS重點審核內容，臨床醫師對藥物溶媒的選擇較隨意，經常有溶媒選擇不適宜，為此筆者整理出常見靜脈用藥推薦使用的稀釋液，發給病區，溶媒選擇不適宜明顯好轉。

3.6共同提高合理用藥水平 審方藥師進行用藥醫囑審核，對不合理醫囑進行干預，干預效果顯著[18]。審方藥師應承擔《處方管理辦法》《靜脈用藥集中調配質量管理規范》等法律法規賦予的責任，對不合理用藥嚴格把關，有理有據的不合理用藥堅決拒絕。與藥品說明書不符、有爭議的、無法達成共識的用藥，多與臨床醫師溝通，聽取對方意見，查閱文獻，提出自己的觀點，共同提高合理用藥水平。