125I粒子植入在鼻咽癌放療后復發殘留治療中的應用

劉方穎 黃力建 商健彪

【摘要】目的：評價125I粒子植入在鼻咽癌放療后復發、殘留治療中的臨床療效。方法：鼻咽癌放療后殘留復發患者62例，按部位隨機分為3組：鼻咽腔殘留復發組、頸部淋巴結復發殘留組和顱底復發殘留組。分別行二程放療和125I粒子植入治療。間隔3個月、6個月后評價局控率及相關臨床并發癥。結果：鼻咽腔殘留復發的病例，粒子組和放療組兩組局控率80%，無統計學差異，臨床相關并發癥放療組高于粒子組，有統計學差異;頸部淋巴結復發殘留組，兩組局控率及臨床相關并發癥均有統計學差異，粒子組優于放療組;顱底復發殘留病例，兩組局控率均較低且無統計學差異。結論：125I粒子植入在鼻咽癌放療后復發、殘留治療中療效肯定，并發癥少，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】125I粒子;組織間永久植入;鼻咽癌;病灶殘留

【中圖分類號】R365【文獻標志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）02-023-01

鼻咽癌患者的生存率由過去的45% 左右上升至71%左右，但仍會出現8%～38%的鼻咽部復發，且均發生于放療后3 年內[1]。125I粒子在臨床腫瘤治療方面療效日漸得到肯定，局部的近距離放療被證實是安全、有效的[2]，也是目前國內外最廣泛應用的放射性核素，半衰期為59.43d，衰變時產生純γ射線，可通過直接斷裂DNA分子鏈以及間接通過電離水分子產生自由基殺傷細胞[3]。2013年1月～2015年3月，我科在CT引導下對62例鼻咽癌放療后復發患者行125I 放射性粒子植入術，現將相關情況報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料? 選擇2013年1月～2015年3月鼻咽癌根治性放療后，鼻咽部病灶復發殘留患者23例，頸部淋巴結復發殘留患者28例，顱底復發殘留患者11例，均為經影像學檢查及病理學檢查確診的鼻咽癌患者，男37例，女25例;年齡28-73歲，平均51歲。按病理學檢查分類：低分化鱗癌20例，中分化鱗癌10例，高分化鱗癌8例，未分化癌24例。經CT或者MR掃描及組織活檢證實鼻咽部、頸部淋巴結或者顱底病灶殘留或者復發，未發現遠處轉移?；颊哐Ｒ?、肝腎功、心電圖、凝血功能均正常，Karnofsky評分均大于等于70分。將患者隨機分為I125粒子植入和二程放療2組：A組I125粒子植入組33例，B組二程放療組29例，均在根治性放療3個月以后開始治療。2組一般資料相似。

Emotion單

1.2器械設備? Siemens公司產SPIRIT雙排螺旋CT，北京醫療器械研究所生產的模擬定位機，珠海和佳醫療設備股份有限公司提供的放射性粒子植入計劃系統（TPS），上海欣科醫藥有限公司提供的125I密封粒子源，粒子源長度為4.5±0.5mm，外徑0.5±0.05mm，每粒粒子源的平均活度為0.79mci，以及專用的125I密封粒子源裝載玻璃瓶、鉛制防護罐、專用消毒盒、粒子植入器及18G粒子植入套管針等。主要放療設備：主要放療設備有：低溫熱塑成型頭肩面膜，配套三維固定架，三維治療計劃系統，1mm層厚的多葉光柵（MLC），600C-Varian醫用直線加速器。

1.3治療計劃? A組將患者放療后復查的CT圖像傳輸到TPS治療計劃系統，三維重建后根據鼻咽部殘留病灶大小形態勾畫治療靶區，將處方劑量及粒子活度輸入計劃系統，計算出理想的靶區粒子分布，并給出125I粒子總數及層數位置，并描繪出治療劑量分布圖，根據情況可適當調整粒子數量及分布，以使治療劑量分布合理，周邊組織保護好。治療時，患者取仰臥位，CT掃描確定穿刺點、進針路徑及深度，常規消毒、鋪巾后，將粒子植入套管針按治療計劃及CT所確定穿刺點、進針路徑進入腫瘤內，CT引導下按治療計劃通過粒子植入器將125I粒子植入設定位置。拔出粒子植入套管針，處理穿刺點后CT掃描確定粒子分布情況。術后常規予止血、抗感染處理，并觀察處理相關并發癥。B組患者行螺旋斷層放射治療系統再程放療，取仰臥位，雙手置于身體兩側，根據CT 顯示結果勾畫鼻咽癌腫瘤靶區，臨床靶區體積在腫瘤靶區的基礎上擴展1～1.5cm，如果是單側復發則需對雙側鼻咽黏膜同時放療，鼻咽后壁靶區勾畫0.2～0.5cm，頸部淋巴結復發靶區在腫瘤靶區的基礎上擴展0.6～0.8 cm[4]。避免對脊髓、腮腺、腦干、視神經以及垂體等重要器官產生嚴重危害。治療前需在模擬機下行中心驗證，治療后密切觀察并記錄患者并發癥的種類和例數。

1.4療效評價標準

（1）治療后3個月及6個月復查CT或者MR，根據腫瘤大小變化及臨床癥狀緩解情況對療效進行評價。療效按WHO實體瘤客觀療效評價標準分為完全緩解（CR）：腫瘤完全消失并至少維持4周;部分緩解（PR）：腫瘤縮小50%以上并至少維持4周;無效（NC）：病灶縮小不足50%，或增大未超過25%，至少維持4周;進展（PD）：腫瘤增大超過25%或出現新病灶。以CR+PR計算有效率。

（2） 治療后并發癥發生情況，主要并發癥為鼻出血、口腔潰瘍、聽力下降、放射性腦病。

1.5統計學處理? 運用SPSS 20.0統計學軟件行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.162例患者治療過程均順利完成，治療療效評價如下：表（1）。在鼻咽腔殘留復發組，I125粒子植入組與二程放療組無顯著性差異（P>0.05）;在頸部淋巴結復發殘留組，I125粒子植入組與二程放療組有顯著性差異（P<0.05）;顱底復發殘留組，I125粒子植入組與二程放療組無顯著性差異（P>0.05）。

2.2 治療后并發癥情況??? 治療后患者主要并發癥為鼻出血、口腔潰瘍、聽力下降、放射性腦病，且多為復合情況，經對癥治療后均不同程度緩解。鼻咽腔殘留復發組中，I125粒子植入治療組臨床相關并發癥放療組低于二程放療組，有統計學差異（P>0.05）;頸部淋巴結復發殘留組中，I125粒子植入治療組臨床相關并發癥放療組低于二程放療組，有統計學差異（P>0.05）;顱底復發殘留組中，I125粒子植入治療組臨床相關并發癥放療組低于二程放療組，有統計學差異（P>0.05）。如：表（2）

3討論

鼻咽癌是中國南部地區常見的惡性腫瘤，尤其在廣東珠江三角洲及廣西西江流域發病率最高。由于鼻咽癌的組織病理學特征和鼻咽的特殊解剖結構，迄今為止放射治療仍然是其首選及最有效的治療方法。但是近30年來鼻咽癌放療后總的5年生存率仍然徘徊在34%～53%之間[5]。治療失敗的主要原因是鼻咽局部腫瘤不能控制和/或遠處轉移。因此，尋找新的治療方法提高局部控制率及減少遠處轉移勢在必行。

放射性粒子植入術是近年來迅速發展起來的腫瘤微創治療新技術，它能根據腫瘤的大小及形狀，在立體定向治療系統的指導下將放射性粒子按計劃植入腫瘤組織內，利用放射性粒子釋放的射線對腫瘤進行持續低劑量照射，從而最大限度地控制腫瘤的生長和發展。125I粒子是以鈦合金包裝成的微小柱狀顆粒，它能釋放低能量的γ射線，其能量為27-35keV，半衰期為59.43d，組織穿透距離1.7cm。種低能量的125I粒子進行組織間植入治療惡性腫瘤具有以下優點[6]：可以有效提高射線的腫瘤局部與正常組織劑量分配比;腫瘤的再增殖由于受到射線持續的照射而明顯減少;連續的低劑量照射抑制了腫瘤細胞的有絲分裂;持續的低劑量照射可使乏氧細胞再氧化，增加腫瘤細胞對射線的敏感性。此外，由于125I粒子能量低，穿透力弱，植入體內后易于防護，不容易對周圍重要器官產生損害[7]，因此毒副作用小，并發癥少。

分組臨床并發癥鼻出血口腔潰瘍聽力下降放射性腦病

顱底復發I125粒子植入治療組（7例）0234

殘留（11例）二程放療組（4例）0124

放射性粒子植入術治療前列腺癌、肺癌、直腸癌、胰腺癌、肝癌等腫瘤，國內外均有較多報道，但用于治療鼻咽癌的研究則較少，國內僅蔡德江等[8]于1997年報道了用放射性金粒子經軟顎種植治療殘存及復發鼻咽癌。本研究62例放療后鼻咽部仍有殘留復發治療效果，其中33例患者行殘留復發病灶放射性125I粒子植入術治療，獲得了較好的療效，全組有效率為60.6%。而CT引導下125I粒子植入則是在CT直接導向下按照TPS制定的治療計劃將125I粒子植入殘留病灶內，具有定位精確、劑量分布合量、操作簡單、不良反應小、直接針對殘留病灶進行治療等優點，能起到消除殘留復發病灶、提高局部控制率及臨床療效的作用，而且具有臨床副反應小，操作安全方便等優點，可以在臨床工作中進一步推廣。

參考文獻

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[2]袁航，任統偉，胡元和，等.CT 引導下125I 粒子組織間種植治療頭頸部腫瘤的臨床研究[J]. 醫學研究雜志，2009，38（10）：111-112.

[3]梁莉，馬力文，王俊杰援放射性粒子組織間植入治療對人體的影響[J]中國微創外科雜志，2003，3（3）：219-221.

[4]唐天蘭，徐鷺英，潘建基，等.69 例復發鼻咽癌近距離超分割放療遠期療效分析[J].中國癌癥雜志，2011，21（3）：201-206.

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[7]楊昕，唐植忠，文體瑞，等.組織間永久性植入放射微粒碘125治療惡性腫瘤[J].醫學臨床研究，2005，22（9）：1239-1241.

[8]蔡德江，李平，鄭志堅，等.放射性金粒子經軟顎種植治療殘存及復發鼻咽癌71例臨床報道[J].中華放射腫瘤學雜志，1997，9（6）：80-83.