腹腔鏡疝囊高位結扎術改良疝氣針的臨床研究

胡軍 楊河 符敏 宋德鴻

【摘要】小兒腹股溝疝是普通外科、小兒外科最常見的疾病之一，通常需要手術治療。小兒腹腔鏡腹股溝疝囊高位結扎術以其創傷小、愈合快、切口美觀等優點在臨床上已得到充分肯定。患兒在術后1-2d就可出院，大大縮短了住院時間，并且減少了術后并發癥的發生，取得了很好的社會效應。應用改良疝氣針行腹腔鏡小兒腹股溝斜疝疝囊高位結扎術使創傷減小、手術時間及住院時間縮短、加速術后康復、節省住院費用、可同時發現及處理隱匿性疝、鞘狀突未閉，降低術后復發率和并發癥，使本項技術得到臨床實踐的認證，并大力推廣。

【關鍵詞】小兒腹股溝疝;腹腔鏡疝囊高位結扎;疝氣針;改良

【中圖分類號】R651【文獻標志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）02-070-01

1手術材料與方法

1.1臨床資料

選取我院2016年6月至2017年12月收治的小兒腹股溝疝患者，所有患者需符合以下標準：①無腹腔鏡手術禁忌癥;②初次手術;③術前一周內無上呼吸道感染、鼻塞、劇烈咳嗽等癥狀。術中采用腹腔鏡下疝氣針單通道無損傷腹膜疝囊高位結扎術（手術中疝氣針繞過精索或子宮圓韌帶時穿破腹膜的發生率為10%-15%，此種情況下先退針，然后重新選擇潛行位置以順利繞過精索或子宮圓韌帶）;術中發現疝囊內合并大網膜粘連11例，采用單針結扎并切割網膜處理;外環口直徑大于1.5 cm者108例。患兒手術前均征得其父母或監護人同意。

1.2自制疝氣針

設計要點：①直徑僅1mm，因為這種手術切口很小（約1.5mm）。②遠端有一定的弧度，容易在腹膜外沿疝囊內側緣繞行越過精索或子宮圓韌帶。③近端手柄處有彈簧，枕芯進出操作更加方便。④特殊的溝槽設計不僅能送線，還能勾線及脫線。⑤針套近端的舌形設計，利于疝氣針在腹膜外潛行。

1.3手術方法

腹腔鏡疝囊高位結扎術，主要步驟為：①采用氣管插管全身麻醉，在臍褶皺處作-5mm長的切口，用5mmTrocar穿刺，建立人工CO2氣腹，壓力保持在6-8mmHg（1mmHg=0.133kpa）;②置入腹腔鏡，患者取頭低臀高位，并向健側傾斜15-20度;然后在5mmTrocar穿刺旁用3mmTrocar穿刺，將操作鉗置入。③先觀察雙側腹股溝管內環口的缺損情況，明確診斷;然后在患側內環口中央體表投影處，行1mm的皮膚切口，從該切口用改良疝針穿刺至腹膜外作為引導，與操作鉗配合，在內環口的一側做一半荷包，然后將疝針退至腹膜外，再做另一半荷包，牽引出前荷包線，收攏打結，同時將陰囊內CO2氣體擠入腹腔，內環口即閉合，線結同時陷入皮下;④解除氣腹，拔出套管與器械，傷口用創口貼粘閉，臍部切口將腹膜層縫合1針防止術后臍疝的發生，切口敷貼覆蓋。

2手術結果

2.1基本情況

單患側女童手術平均耗時約13min，雙患側約15min;單患側男童手術平均耗時約10min，雙患側約15min;術中出血量約1mL;手術切口長度：臍部約5 mm，臍旁穿刺口約3mm，患側腹橫紋處約1mm。患兒手術中無1例轉為常規手術。

2.2治療效果

所有患兒手術當日即進食流質，術后無明顯疼痛，術后約4h患兒自行坐起玩耍，無陰囊水腫、血腫及腹股溝不適等并發癥，次日或術后第2天患兒出院。

2.3隨訪結果

所有患兒于手術后1個月在門診復查，傷口均愈合良好，無縫線排異反應;睪丸提睪反射均正常;復查睪丸B超顯示睪丸血運通暢。電話隨訪1年，患兒學習、生活正常，手術切口疤痕不明顯，無切口感染及縫線排異反應。

3討論

實際操作中，腹腔鏡疝囊高位結扎術可能出現的風險：①血管損傷：多是由插入的氣腹針或Trocar引起。②切口滲血：因術中的切口較小，無需縫合，這也增加了切口滲血的機會。③皮下氣腫：小兒腹壁薄，腹肌肌力弱，戳孔皮膚切口稍大，操作時間過長，或術中Trocar脫落，即可能發生皮下氣腫。④陰囊氣腫：陰囊氣腫是由于結扎內環口時未完全擠壓出陰囊內的氣體而形成。

與傳統手術相比，微創腹腔鏡下小兒腹股溝疝囊高位結扎術有如下主要特點：1.不需要像開放手術那樣解剖腹股溝管，減少了損傷，尤其避免了精索血管及輸精管的損傷。2.在腹腔鏡圖像放大、直視下，疝囊口、精索血管及輸精管、子宮圓韌帶等結構清晰可辨，既可確保疝囊結扎效果，又可確保精索血管及輸精管不受損傷。3.手術簡單、快捷、損傷小，達到真正微創效果，故術后基本無痛或僅有輕微疼痛;術后一次加壓包扎后，一般不需換藥，也不需拆線，不但節省資源，也減少患兒痛苦及不合作情況，家長樂得輕松。4.腹腔鏡手術中，能發現另一側內環口未閉合但又未出現疝氣的情況，醫生將此“隱匿性疝”一并結扎，消除了日后再次手術的可能。而傳統開放手術則不可能發現這種“潛在疝”。5.由于術后恢復快，住院時間明顯縮短。從住院→手術→出院，3～5天即可。不同種類疝氣針的應用對手術時間、術后并發癥、復發率、創傷等均造成不同程度的影響，所以臨床手術實踐中勢必遴選出最優疝氣針。

腹腔鏡腹股溝疝囊高位結扎術由我院普通外科高級技術職稱人員參與管理和實施，我們有成熟的技術以防治并發癥的經驗。在項目開展過程中，只要我們嚴格把握手術指征、按操作規程進行手術操作，可以把項目進行中可能出現的風險降到最低。

綜上所述，腹腔鏡下改良疝氣針疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝是一種操作簡單、手術時間短、創傷極小的手術方式，采用此疝氣針可以順利完成常規的腹股溝斜疝手術，值得臨床推薦。

參考文獻

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