1981—2016年遼寧省腎綜合征出血熱特征分析

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腎綜合征出血熱(Hemorrhagic fever with renalsyndrome,HFRS)是一類具有相似臨床表現(發熱、出血和腎臟損害)的病毒性傳染病的統稱，主要包括流行性出血熱和流行性腎病[1]。全球已有30多個國家報告，主要分布在歐亞大陸[2]。我國是HFRS最嚴重的國家，80年代中期年發病數最高，曾超過10萬例，病死率3%～5%，有的地區高達10%[3]。遼寧省是全國腎綜合征出血熱的重疫區，2004年發病率為13.05/10萬，居全國首位[4]。為了解遼寧省該病發病長期趨勢及疫區的變遷規律，對遼寧省1981—2016年流行性出血熱疫情資料進行分析。

1 材料與方法

疫情資料來源于遼寧省1981—2016年傳染病統計報表和中國疾病預防控制信息系統，人口學資料來自于遼寧省統計年鑒；采用Excel2016和SPSS13.0軟件進行圖表和數據的統計處理，分析指標包括率及構成比等；ArcMap10.5軟件用于繪制地區分布圖。

2 結 果

2.1流行概況及趨勢 1981—2016年遼寧省共報告HFRS病例60 338例，年平均發病率為4.16/10萬，發病率波動在 0.86/10萬～13.05/10萬之間，報告死亡病例916例，年平均死亡率為0.06/10萬，死亡率波動在0.01/10萬～0.20/10萬之間，病死率波動在0.30%～7.40%之間，年平均病死率為1.52%。

在1981—2016年間，遼寧省HFRS年發病率出現了3個明顯的發病周期。第1個發病周期在1981—1990年期間，1985年出現高峰，發病率為9.80/10萬；第2個發病周期在1991—2009年期間，于1999年、2002年和2004年出現3個依次增高峰值，發病率分別為8.54/10萬、8.77/10萬和13.05/10萬；第3個發病周期在2010—2016年期間，峰值較低，出現在2014年，發病率為3.00/10萬(見圖1)。

圖1 1981-2016年遼寧省出血熱發病率變化趨勢Fig.1 Incidence trends of HFRS in Liaoning province from 1981 to 2016

2.2季節分布規律 遼寧省HFRS呈現季節性變化特點，有2個峰，即秋冬峰(10—12月)和春夏峰(3—6月)。圖2顯示了遼寧省出血熱流行秋冬峰與春夏峰發病例數占全年發病例數的比例變化趨勢。每年發病例數絕大部分集中在秋冬峰和春夏峰。36年間，雙峰期間病例數合計占80%以上的有11年，70%～80%的有18年，60%～70%的有6年。1981—1998年(除1985年和1993年之外)秋冬峰發病例數所占比例高于春夏峰，而1999—2016年(除2010年)春夏峰發病例數所占比例高于秋冬峰。

圖2 1981—2016年遼寧省出血熱流行秋冬峰與春夏峰發病例數占全年發病例數的比例趨勢Fig.2 Proportions of HFRS cases in fall-winter epidemic peak and spring-autumn peak in Liaoning province from 1981 to 2016

2.3疫區變化 1981年疫區主要分布在遼寧省東部撫順市的新賓滿族自治縣和清原滿族自治縣、本溪市的桓仁滿族自治縣及周邊地區，遼寧中部沈陽市的遼中區和新民市、盤錦市的大洼縣。在之后的幾年，疫區逐漸向西部錦州市和葫蘆島市、南部丹東市擴散。至90年代中期，疫區基本穩定，主要分布在東部鐵嶺、撫順、丹東山區，中部沈陽、本溪，西部錦州、葫蘆島地區。進入21世紀后，疫區進一步擴大，全省2/3以上的縣區都有出血熱病例報告。近十年來，中部地區報告病例數呈減少趨勢，病例主要集中在西部地區的葫蘆島和錦州以及東部地區的鐵嶺和撫順。1981—2016年遼寧省HFRS疫區變遷見圖3。

圖3 1981—2016年遼寧省出血熱疫區變遷圖Fig.3 Epidemic areas of HFRS change in Liaoning province from 1981 to 2016

2.4 人群分布

2.4.1性別分布 在36年的HFRS發病病例中，男性44 905例，女性15 433例，男女性別比為2.91∶1。男女性別比范圍為1.89∶1～3.98∶1。

2.4.2年齡分布 各年齡組均有發病，其中15～39歲人群所占比例最高，為51.73%，其次為40～59歲人群，占37.03%，比例最低為15歲以下者，僅2.59%。此外，1990—2016年發病構成來看，65歲及以上人群發病人數比例呈逐年增長趨勢，見圖4。

圖4 遼寧省1990-2016年HFRS病例的不同年齡組發病數構成比Fig.4 Age distribution of HFRS cases in Liaoning province from 1990 to 2016

按不同年齡組計算發病專率，結果顯示發病率由高到低依次為：15～64歲年齡組(年平均發病率5.26/10萬)、65歲及以上年齡組(年平均發病率2.27/10萬)、0～14歲年齡組(年平均發病率0.68/10萬)；其中15～64歲年齡組發病率高于全年齡組發病率，見圖5。

圖5 1990-2016年遼寧省HFRS病例的不同年齡組發病專率Fig.5 Age specific incidence rate of HFRS in Liaoning province from 1981 to 2016

2.4.3職業分布 以農民為主，其次為工人、家務及待業和學生。農民37 762例，占總發病人數的62.58%；工人7 120例，占11.80%；家務及待業5 126例，占8.50%；學生3 055例，占5.06%。1981—2016年，農民構成比范圍為53.12%～71.86%，工人構成比范圍4.38%～21.91%，家務及待業占1.98%～19.58%，學生所占比例1.74%～8.86%。

3 討 論

流行性出血熱1956年納入法定傳染病，1981年，我國首次成功分離到病毒，80年代全國流行性出血熱流行，1985、1986年發病率(10.02/10萬、11.08/10萬)達高峰[5]，2006—2016年，全國腎綜合征出血熱病例數在8 745～15 098例，病死率在0.54%～1.31%之間波動[6]。遼寧省1957年報告首例病人[7]，從1981年至2016年的36年間，出現了3個流行周期，前2個發病周期高峰明顯，分別為1985年和2004年，發病率分別為9.80/10萬、13.05/10萬，至2010年以后，我省HFRS發病率呈相對穩定態勢，第3個發病周期發病率波動較小，在1.67/10萬～3.00/10萬之間。

HFRS在不同疫區類型的流行季節并不完全相同。家鼠型和姬鼠型的HFRS發病季節有明顯差別，家鼠型的HFRS發病高峰季節一般在春夏之間(3—6月)，姬鼠型的發病高峰季節一般在秋冬之間(10月至次年1月)，二者的混合型疫區的流行季節具有兩型HFRS的特點，兩型HFRS中占優勢一型的季節性表現較為明顯。遼寧省為姬鼠型和家鼠型HRFS的混合疫區[8-10]，流行的季節性變化大致可以分為2個階段。第1階段：1981—1998年，除1985年和1993年之外，春夏峰與秋冬峰發病例數的比值維持在一個較低水平，比值<1，此階段秋冬季節發病例數占全年發病例數的絕大部分。第2階段：1999—2016年，除2010年，秋冬峰與春夏峰發病例數的比值小于1，此階段春夏峰發病例數所占全年的比例更高。韓悅等[11]1991—2000年遼寧省出血熱疫情分析中發現，過去我省家鼠型疫區只有葫蘆島和錦州地區，1999年在本溪縣、臺安縣、朝陽的病人標本均為家鼠型血清型，說明家鼠型疫區不斷擴大。本研究結果提示遼寧省的疫區類型可能從以姬鼠型為主的混合疫區向以家鼠型為主的混合型疫區演變，要得出確切結論，需依靠相關病原學和血清學的檢驗加以證實。

80年代初，HFRS疫區主要分布在遼寧省東部和中部，之后逐漸向西部和南部擴散。進入21世紀后，疫區擴大至全省2/3以上的縣區，現主要集中在西部地區的葫蘆島、錦州以及東部地區的鐵嶺、撫順地區。HFRS的發生和流行受疫源地自然景觀中地形、水文、氣候、土壤、植被、媒介動物諸因素的制約，而在特定的疫源地和地形條件下，氣候因素是自然環境最主要的決定因素，與HFRS的發生和流行具有密切關系[12]。劉曉冬采用單因素Poisson面板數據分析方法對遼寧省2004—2010年HFRS發病率與氣候因素進行分析發現，當月平均氣溫、當月平均相對濕度、滯后2個月的月累計降水量等因素的上升會降低HFRS發病率。鼠種分布、鼠密度和帶病毒率是HFRS發病變動的主要影響因素[13]。遼寧省不同地區鼠密度和帶病毒率差異較大，鼠帶病毒率較高的沈陽、鞍山、丹東、錦州、營口、葫蘆島等地的人間病例相對較多，特別是葫蘆島市鼠帶毒率逐年上升，人間疫情也逐年加重；遼陽、阜新等地鼠間未檢出陽性樣本，5年人間總病例數也僅為個位數，鼠帶毒率分布與人間病例分布相一致[14]。吳靜的長春市嚙齒類動物的生態位模型顯示，土地利用、降水量、相對濕度、溫度、植被指數、海拔與嚙齒類動物分布存在相關性[15]。因此，要更精確的解釋疫區變遷的現象，需結合遼寧各地區歷年的地形、水文、氣候、土壤、植被、媒介動物等資料進行進一步的分析。

HFRS的發病以農民為主，城市與農村環境的差異導致鼠類分布的不均，農民與鼠的接觸機會多于其他職業。從年齡分布來看，HFRS病例主要集中在青壯年和中年，在HFRS發病群體中，65歲及以上年齡組發病人數比例呈逐年增長趨勢，但按不同年齡組計算發病專率結果顯示發病人群主要集中在15～64歲年齡組。一方面由于遼寧省人口老齡化導致老年組的人口基數增長，青壯年外出務工的人數逐年遞增而留守務農的人數下降，接觸宿主的機會降低，而留在農村務農的中年人或老年人感染病毒的機會增加所致；另一方面遼寧省出血熱疫苗接種目標人群為高發地區16～60歲組的人群，65歲以上年齡組并未覆蓋，因此也沒有受到疫苗的保護作用。

遼寧省是出血熱防制工作的重點地區，上世紀80年代防控措以滅鼠為主，制定《遼寧省出血熱監測方案》，開展人間、鼠間疫情監測，90年代末期提出為控制流行性出血熱流行，首先要加大滅鼠力度，降低鼠密度，其次要在高危人群中推廣使用疫苗。2004年開始，遼寧省采取了以疫苗接種為主的多項干預措施，HFRS發病率明顯下降[16]。在今后的工作中，繼續堅持貫徹“滅鼠與免疫并重”的總體防控策略，加強HFRS的監測工作，特別是鼠類的病原學檢測，明確遼寧省HFRS疫區的演變，以實現對HFRS的有效控制。

利益沖突：無