前循環大動脈閉塞高齡患者血管內支架取栓治療療效及安全性分析

潘婕 史宗杰 施天明 王美萍 郭舜源 耿昱

隨著人口老齡化的迅速發展，高齡患者急性缺血性腦卒中救治問題越來越引起人們的關注。目前，血管內治療已成為大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者的最佳急救方式，由于高齡患者急性缺血性腦卒中的并發癥發生率、院內病死率以及不良預后所占比例均明顯高于低齡患者，而國內多個血管內治療指南對于適用年齡范圍又不甚一致，因此高齡患者是否適宜進行血管內治療，臨床上仍有不同的看法。本院近年來對收治的前循環大動脈閉塞的急性缺血性腦卒中高齡（≥80歲）患者進行了血管內支架取栓治療，并對治療的療效及安全性進行了評價，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2015年3月至2016年12月在本院神經內科就診行急診前循環血管內治療的急性缺血性腦卒中患者共121例，其中缺少術前標準非增強CT（noncontrast CT，NCCT）圖像患者20例，非支架血管內治療5例（動脈阿替普酶溶栓3例，單純抽吸治療1例，動脈內鹽酸替羅非班氯化鈉注射液治療1例），失訪5例。剩余91例患者中，排除最終改良腦梗死溶栓標準（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）血流分級為0級患者22例，納入研究患者69例，其中男41 例，女 28 例，平均年齡 70（60，79）歲。納入標準：（1）CTA、MRA、DSA檢查證實前循環大動脈閉塞[頸內動脈（ICA）/大腦中動脈（MCA）M1 段]；（2） 年齡≥18 周歲；（3）發病至穿刺時間＜6h；（4）患者或家屬簽署知情同意書接受機械取栓血管內治療。排除標準：（1）CT或MRI檢查證實顱內出血；（2）發病前改良Rankin量表（modified rankin score，mRS）評分≥3分；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）對比劑或鎳鈦合金過敏；（5）收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg且降壓藥物無法控制；（6）遺傳學或獲得性出血體質，抗凝因子缺乏；或已口服抗凝藥且國際標準化比值（international normalized ratio，INR）＞1.7；（7）血糖＜2.8mmol/L 或＞22.2mmol/L，血小板＜100×109/L，或者紅細胞壓積＜25%；（8）動脈迂曲至取栓裝置無法到達目標血管；（9）近6個月有出血史；（10）影像學檢查提示大腦半球明顯占位效應、腦積水或大腦半球彌漫性缺血表現。

1.2 方法

1.2.1 分組及臨床資料比較 根據患者年齡，分為高齡組（≥80歲）17例，對照組（＜80歲）52例，記錄兩組患者的臨床基本資料，包括性別、高血壓、房顫、糖尿病、高脂血癥、冠心病及吸煙史等；術前實驗室檢查結果，包括血紅蛋白，血糖，術前INR值，血小板；術前血壓，治療前、治療后1d及出院前美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS） 評分；發病到穿刺時間，入院至血管再通時間，發病至血管再通時間；入院時Alberta卒中早期CT評分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）；治療后血流再通情況及24h出血轉化情況。

1.2.2 治療方法 所有患者均進行支架取栓血管內治療，血管內介入治療適應證符合中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南標準。基本操作方式如下：在全腦血管造影操作完成后，以導絲盡可能將6-8F指引導管置于離病變位置較近的目標血管以增強支撐，如路徑較差則考慮加用中間導管。指引導管到位后撤出導絲，以微導絲及取栓微導管在路圖下通過閉塞段血管，造影確認微導管位于閉塞病變以遠的真腔內。排氣后于透視下將取栓支架送抵微導管頭端。再次造影明確閉塞近端的具體位置后，緩慢回撤微導管至取栓支架完全打開，再次造影觀察評估閉塞再通及遠端再灌注情況。無論再灌注是否達到改良mTICI 2b及以上，均保留支架于目標血管內至少5min，然后將取栓支架連同輸送裝置一并自指引導管撤出體外。上述操作過程，同一支架一般不超過3次，且每次重復操作前應仔細檢查支架情況，避免因支架變形、斷裂等造成醫源性損傷。再通手術完成后，暫緩撤除指引導管、微導絲等輔助器械，觀察10～15min經指引導管復查血管造影，復評mTICI評分。如效果滿意，進一步撤除器械，縫合血管或加壓包扎，結束手術。

1.2.3 評價指標及方法 （1）ASPECTS評分標準：正常10分，基底核水平的尾狀核、豆狀核、內囊、島帶、額葉后部、顳葉前部、顳葉后部，側腦室體水平的額葉前部、后部、頂葉皮質有低密度灶或灰白質分界模糊（不包括腦腫脹）分別減去1分，最低為0分。（2）療效評估：治療前和出院時NIHSS評分；溶栓后90d評估mRS評分，mRS≤2分定義為預后良好，mRS≥3分定義為預后不良；血流再通采用mTICI分級標準，共5個級別，其中2b級和3級提示再通成功。（3）安全性評估：溶栓后24h復查頭部CT，評估顱內出血轉化情況。具體分為兩種方式：①根據CT片出現高密度改變的范圍分為：HI1型（梗死灶周邊部點狀出血）；HI2型（梗死灶內融合性點狀出血，但沒有占位效應）；PH1型（出血較少，占梗死面積不足30%，有輕度占位效應）；PH2型（出血超過梗死面積30%，有明顯占位效應）。②根據臨床癥狀的變化分為：無癥狀性出血（臨床癥狀沒有改變）；癥狀性出血（指梗死灶內任何可見到的、在時間順序上與臨床表現惡化密切相關的出血，臨床上NIHSS評分增加≥4分）。

1.3 統計學處理 應用SPSS 17.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數及四分位數表示，比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。計數資料以百分率表示，組間比較行χ2檢驗。影響因素分析采用Spearman相關。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高齡組與對照組患者一般情況比較 見表1。

由表1可見，兩組患者一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 高齡組與對照組患者術前輔助檢查結果及治療情況比較 見表2。

由表2可見，高齡組患者術前溶栓治療比例低于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05），兩組其它輔助檢查結果比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表1 高齡組與對照組患者一般情況比較

表2 高齡組與對照組患者術前輔助檢查結果及治療情況比較

2.3 高齡組與對照組患者手術相關資料比較 見表3。

表3 高齡組與對照組患者手術相關資料比較

由表3可見，高齡組90d mRS評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組患者入院至穿刺時間，發病至血管再通時間，入院至血管再通時間、出院NIHSS評分、總體顱內出血、癥狀性顱內出血、顱內出血分型、血管再通情況以及90dmRS≤2分比例比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

高齡患者的急性缺血性腦卒中救治問題日益引起關注。急性缺血性腦卒中的血管內治療作為近年來臨床的突破性進展，已成為臨床及科研究熱點，而支架取栓治療是血管內治療的首選治療方式，也是目前所有隨機對照試驗（RCT）研究的主要治療方式。不少RCT研究中高齡患者比例少，其中對于MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、REVASCAT及EXTEND IA這5個血管內支架治療的RCT研究的薈萃分析顯示，其納入人群的中位年齡只有68歲，其中高齡（年齡≥80歲）患者比例僅為15%。也正基于以上理由，目前國內多個血管內治療指南對于適用年齡范圍不甚一致。以IST-3為代表的亞組分析以及多個薈萃分析顯示，在一定條件下，高齡患者的血管內治療仍具有較大的獲益[1-3]。本研究入院至穿刺中位時間91min，發病到再通中位時間365min，血管再通率88.4%，90d良好預后比例36.2%，符合國際及國內指南對于急性血管內治療質量控制標準，手術效果與國際水平基本一致[4]。對高齡患者的分析提示，雖然高齡組的術前溶栓治療比例低于對照組，但在90d良好預后比例（mRS≤2）上，兩者差異無統計學意義，且不增加顱內出血及癥狀性出血風險。而對于高齡患者而言，術前NHISS評分與癥狀性出血及良好預后均有明顯相關性。

多項研究提示高齡患者急性血管內治療預后差。IST-3的年齡亞組分析提示對于≥80歲患者，若術前NIHSS評分在4～14分，則血管內治療后6個月死亡及不良預后比例為75%，若術前NIHSS評分＞15分，此比例達95%[5]。近期Kleine等[6]的研究更提示對≥80歲的高齡患者其血管內治療良好預后的比例僅為12%。而近期發表的一項薈萃分析——HERMES研究提示，血管內治療90d良好預后隨年齡增加而減少，對于≥80歲組，其比例為29.8%[7]。本研究高齡患者良好預后比例為17.6%，與國際水平基本相當。

雖然高齡患者急性血管內治療預后不良，但通過對與對照組相比，良好預后的OR值分析發現高齡患者獲益更明顯。在MR CLEAN研究中，≥80歲組良好預后的OR值為3.24，而＜80歲組為1.60[8]。相似的，ESCAPE研究中，≥80歲組血管內治療后病死率明顯下降（手術組：20%，非手術組44%）[9]。HERMES研究對198例≥80歲患者的分析提示，與對照組相比，手術組良好預后的OR值為3.98，95%CI：1.95～6.92（手術組：29.8%，非手術組：13.9%）[7]。本研究提示高齡不增加90d不良預后比例。

與本研究結果相似，近期多項研究認為術前NIHSS評分是血管內治療安全性及有效性的有效預測因子[1]，特別是對于高齡患者[10]。術前NIHSS評分與最終梗死面積及側支循環儲備相關，直接關系著臨床預后。HERMES分析提示術前NIHSS評分無論在手術組還是非手術組，均與90d mRS相關，而這種相關性在高齡組更加顯著[7]。研究同樣顯示，血管內治療對于任何程度NIHSS評分的患者均有相似的有效性，增高的NIHSS評分是手術治療的強烈指征，也是不良預后的標示。

多項研究提示術前ASPECTS評分也是預后的強預測因子。Hwang等[11]通過對術前MRI-DWI上ASPECTS評分與梗死體積的研究發現，對于高齡患者，良好預后的轉折點是DWI-ASPECTS≥9分，梗死體積≤5ml。Ribo等[12]對最終為梗死體積與良好預后的分析認為，對于≥80歲組，梗死體積≤16ml對良好預后預測的靈敏度為75.0%，特異度為82.6%。

本研究的局限性在于其為單中心的回顧性分析，樣本量較小。同時由于不同醫師對于ASPECTS評分的掌握程度不同，回顧分析再次判讀術前NCCT時，ASPECTS評分差異較大，導致最終納入ASPECTS評分＜6分的患者較少。最終的結果中，90d良好預后雖然差異無統計學意義，但傾向于高齡患者預后不良，且不能排除與樣本量小以及納入的高齡組基線ASPECTS評分以及溶栓率低有關。

綜上所述，本研究認為對于≥80歲的高齡急性缺血性腦卒中患者，雖然90d mRS評分較低，但與對照組相比，不降低血管再通比例，不增加顱內出血風險及90d不良預后比例。