Dravet綜合征2個家系的致病基因篩查和早期用藥分析

吳光聲 朱亞非 李珊 楊琳 葛萍萍

Dravet綜合征是一種嚴重的癲癇性腦病，法國醫師Dravet 1978年首次報道，早期又稱嬰兒嚴重肌陣攣性癲癇，由于少數患兒病程中始終不出現肌陣攣，故1989年國際抗癲癇聯盟重新將本病命名為Dravet綜合征，其占3歲以內嬰幼兒癲癇的7%。具有發病年齡早，發作類型多樣，發作頻率高，智能損害嚴重，藥物治療效果差等特點。因早期表現為單純或復雜性熱性驚厥（CFS），其腦電圖、頭顱MRI等常規檢查早期缺乏特異性，故容易引起漏診、誤診和早期不合理用藥，基因檢測二代測序的發展為Dravet綜合征早期診斷和早期合理用藥提供了有利的基因參考依據。本文旨在分析Dravet綜合征患兒臨床表現和治療情況并篩查其致病基因，以便早期診斷和合理用藥。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2013年3月至2016年8月本院收住Dravet綜合征患兒2例，根據ILAE 2010年癲癇發作與癲癇綜合征分類標準[1]和Dravet綜合征具體臨床診斷標準[2-3]，對每個家系受累成員均建立臨床登記表，登記表的內容包括姓名、性別、出生日期、民族、發病年齡、發作表現、圍生期情況、既往史、家族史、用藥史及輔助檢查結果。

1.2 致病基因篩查方法 從患兒血液中提取3～5μg DNA，并將其打斷，擴增，從而構建患兒的全基因組文庫，利用相關致病基因捕獲試劑盒進行捕獲，然后利用新一代測序儀Illumina HiSeq 2000進行高通量測序，進而分析，找出這些疾病相關基因的所有突變信息，從而找到患兒的致病基因，并對家系成員進行突變位點的一代測序驗證。選擇的V2-panel基因捕獲試劑盒，包含PRRT2、SCN1A、SCN1B、GABRG2、GPR98 等 150 多個常見癲癇致病基因，以上基因篩查及測序工作委托北京邁基諾有限公司完成。

2 結果

2.1 家系1分析結果 家系圖見圖1，先證者，男，5歲2個月。患兒9月齡發病，發病前生長發育正常，發病后出現智力及運動發育落后，高熱驚厥起病，2歲10個月時開始出現無熱抽搐，抽搐具有熱敏性，出現24h熱程內抽搐2次或2次以上，抽搐最長時間達1h，療程中使用多種抗癲癇藥物治療（奧卡西平、拉莫三嗪、丙戊酸鈉、硝西泮、左乙拉西坦），抽搐仍有發作，目前2～3個月抽搐1次，病初腦電圖正常，MRI正常，2歲10個月后腦電圖檢查為右枕區放電，家長否認家族其他成員有癲癇類疾病?；蛲蛔兒Y查顯示，SCN1A基因Exon26發現雜合突變c.5299G＞C，氨基酸改變p.V1767L，患兒（Ⅱ-1）有突變，而未受累父母未發現該位點突變。

2.2 家系2分析結果 家系圖見圖2。先證者，男，3歲1個月?；純?月齡發病，發病前生長發育正常，高熱驚厥起病，2h內抽搐2次，1歲時開始出現無熱抽搐，肌陣攣發作時間不確定，病程中抽搐具有熱敏特征，由洗熱水澡誘發，出現24h熱程內抽搐2次或2次以上，未發生抽搐時間＞10min，療程中使用多種抗癲癇藥物治療（奧卡西平、丙戊酸鈉、左乙拉西坦），癲癇控制效果欠佳，1歲前視頻腦電圖正常，2歲后視頻腦電圖異常，MRI提示髓鞘化偏慢，后復查正常?；純耗赣H有熱性驚厥病史，否認家族其他成員有癲癇類疾病。基因突變篩查顯示，SCN1A基因Exon15發現雜合突變c.2714C＞A，氨基酸改變p.A905D，患兒（Ⅱ-1）有突變，受累者母親和先證者有同一位點突變，而未受累父親未發現該位點突變。

圖1 家系1的家系圖及基因測序結果

圖2 家系2的家系圖及基因測序結果

3 討論

Dravet綜合征最常見的致病原因為SCN1A基因突變，既往研究認為在Dravet綜合征患兒中，80%有SCN1A突變，突變部位多位于鈉離子的關鍵區域（S4-S6），且其中絕大多數突變無家族遺傳傾向，95%為新生突變，5%來自父母，但父母往往臨床表型輕微[4]。但最新的研究發現在575個Dravet綜合征家系中，共發現30例（5.2%）父母一方為SCN1A突變嵌合體[5]，同時Dravet綜合征患兒中也存在SCN1A單核苷酸突變體的體細胞嵌合現象[6]。本研究發現家系2先證者和母親有同一位點SCN1A的基因突變，但母親臨床表型輕微，進一步說明SCN1基因突變具有表型異質性的特點。家系1未發現父母有同一位點的基因突變，是否為嵌合體則需要進一步研究。對于SCN1A基因檢測陰性的患兒，有報道少見的致病基因包括PCDH19、STXBP1、GABRA1、GABARG2、SCN1B、SCN2A STXBP1 等位點基因突變[7-12]。所以對于Dravet綜合征，不僅需要早期進行SCN1A基因篩查，同時需要包含PCDH19、STXBP1、GABRA1、GABARG2、SCN1B、SCN2A 等可疑基因的二代測序，在臨床費用和準確率相當的同時，進一步擴大了篩查范圍，有利于早期明確病因和診斷。

Dravet綜合征患兒出生時往往正常，多在1歲內起病，發病年齡在2～10個月，部分患兒有癲癇和（或）熱性驚厥家族史，最初可表現為由發熱誘發的長時間全面性或一側性驚厥發作，腦電圖表現可正常，此時常被診斷為熱性驚厥。1～4歲后患兒逐漸出現無熱驚厥[13]，發作形式多樣，以肌陣攣為主，可有不典型失神發作和部分性發作。一半以上患兒出現癲癇持續狀態，多出現在6～18個月。發病后出現進行性精神運動發育落后或倒退，尤其是語言發育遲緩。本研究家系1先證者臨床表型為Dravet綜合征，9月齡起病時表現為以部分性發作起始的CFS，1歲以后才表現為無熱驚厥，但10月齡時已經出現智力和語言發育進行性減退，但MRI未見異常，腦電圖早期多次檢查正常，直到2歲以后才出現右枕區的尖慢波，棘慢波。家系2先證者也是9月齡出現熱性驚厥，1歲時出現無熱驚厥，MRI只有髓鞘化偏慢，無特異性，2歲后視頻腦電圖出現癲癇樣放電。故需早期認識Dravet綜合征的臨床特點，早期進行干預和合理治療，而不能完全或單純等待MRI、腦電圖等輔助檢查結果后才開始干預。研究表明反復的驚厥發作會加重患兒智力的減退，早期的合理治療有利于驚厥的控制，最終有利于減輕患兒智力損害，SCN1A基因檢測能幫助早期診斷，縮短觀察期，有利于患兒的治療和管理[14]。所以早期識別Dravet綜合征的臨床特點至關重要，有研究顯示Dravet綜合征患兒在1歲以前常具備多條CFS的特點[15]，具備2條及2條以上CFS特點者高達82.4%（154/187），故對于1歲前表現為熱性驚厥的患兒應密切隨訪。同時Ragona和Hattoari等[16-17]研究顯示，Dravet綜合征患兒早期都有半側陣攣發作或局灶性發作的表現。所以對于以下具有危險因素的熱性驚厥患兒需進行致病基因篩查：（1）首次發作＜1歲，（2）直系親屬中有癲癇病史，（3）首次發作有神經系統發育異?；虍惓ｓw征，（4）早期都有半側陣攣發作或局灶性發作的表現。

有研究認為，熱性驚厥相關性癲癇發生機制[18-19]：（1）包括鈉通道、1-氨基丁酸受體和超極化激活的環核苷酸門控通道相關基因在內的單基因突變造成的通道功能異常，尤其與SCNlA基因的關系最為密切；（2）多個易患基因共同作用的遺傳背景；（3）細胞因子和其他炎性介質介導的細胞凋亡等。復雜的遺傳和分子致病基礎以及多樣的臨床表型，決定了熱性驚厥相關癲癇藥物選擇的復雜性。近年的研究發現電壓依賴性鈉通道（SCNlA）基因突變與全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥（GEFS+）、部分性癲癇伴熱性驚厥附加癥（PEFS+）和Dravet綜合征的關系密切，突變造成的鈉通道功能障礙是其可能的發病機制[20-21]。國內外都做了相關的研究，有報道拉莫三嗪、卡馬西平、苯妥英鈉和奧卡西平加重熱性驚厥相關性癲癇患者，尤其加重SCNlA基因突變患者的發作[22]。Sugawara等[23]發現將SCN1A錯義突變的細胞Na+通道電流明顯減少，通道功能缺失，甚至通道功能完全失活。本研究2例先證者早期臨床表現為局灶性發作的特點，故都選用了對部分性發作有效的阻滯鈉通道的抗癲癇藥物。但2例先證者在用鈉通道阻滯藥物后出現了發作頻率加快和癥狀加重的情況，考慮與SCN1A突變有關。家系1先證者2歲10個月后開始口服奧卡西平和拉莫三嗪，發作頻率增多，從原來1個月1～2次，到每周1～2次，且發作持續時間延長，基因檢測后改丙戊酸鈉、左乙拉西坦及硝西泮治療后發作較前明顯控制，2～3個月發作一次。家系2先證者1歲6個月開始口服奧卡西平后發作次數無減少，癥狀無緩解，基因檢測診斷明確后改丙戊酸鈉和左乙拉西坦治療后發作基本控制，只有在高熱時偶有發作。所以對于臨床表型為部分性發作的GEFS+患兒及Dravet綜合征患兒避免選擇鈉通道阻滯藥物，如卡馬西平、拉莫三嗪、奧卡西平等，尤其明確SCNlA基因突變患兒需要應用抗癲癇治療時，選用丙戊酸、左乙拉西坦、托吡酯、氯硝西泮或生酮飲食治療更為合適，而不是盲目地根據臨床發作類型選用鈉通道藥物。

綜上所述，對于1周歲以內發病的CFS患兒和早期以部分性發作為表現且抗癲癇治療療效差的患兒，需高度警惕Dravet綜合征、PEFS+。早期進行二代多基因篩查，有利于早期明確診斷和早期合理治療。