游離股外側肌皮瓣移植術治療慢性膿胸和胸壁竇道療效分析

劉志軍 何忠良 沈立峰 郭峭峰 張春 陳國興 何雪明

胸部和頸部手術后引起的慢性膿胸和胸壁竇道雖然發(fā)生率不高，但因其存在不易被徹底消滅的膿腔和竇道，還有可能合并胸膜支氣管瘺、殘留骨和軟骨等壞死組織，使得局部感染難以控制，導致此類病變遷延不愈。治療上要達到完全根治一直是胸外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)[1-2]。本文對我院近年來應用游離股外側肌皮瓣移植術治療的5例患者進行總結和分析，評價該手術的臨床效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2012年9月至2016年3月浙江省立同德醫(yī)院心胸外科聯(lián)合骨傷科修復重建中心應用肌瓣和肌皮瓣治療各類慢性膿胸和胸壁竇道患者28例，其中游離股外側肌皮瓣移植術5例。5例患者的一般資料見表1。

例1因左側外傷性血胸19年前行手術治療，患者合并血友病A，術后出血較多，引流不徹底而致胸腔積血，術后28個月發(fā)生感染而引發(fā)膿胸。例2因右肺囊腫7年前行右肺囊腫切除術，術后5年6個月出現(xiàn)胸膜支氣管瘺而引起膿胸。例3因右上肺曲菌球1年半前行右上肺切除術，術后1個月出現(xiàn)胸膜支氣管瘺而引起膿胸。該3例患者的患側胸廓變小，肋間隙變窄，手術切口存在瘢痕，均帶胸腔引流管入院，胸部CT或MRI檢查顯示存在巨大膿腔。例4于23年前行右乳腺癌根治術，術后進行了放療，恢復良好，隨訪中腫瘤無復發(fā)，但1年前不明原因下出現(xiàn)患側胸部皮膚破潰，進而形成胸壁竇道。例5于20年前行左甲狀腺癌根治術，術后分別進行了化療和放療，隨訪中也排除腫瘤復發(fā)，于2個月前不明原因下出現(xiàn)患側胸部皮膚破潰，并因此形成胸壁竇道。該2例患者胸壁竇道位于患側前胸壁較大面積皮膚瘢痕中，竇道外口均較大，有膿性分泌物溢出，深達胸壁深部，胸部CT和MRI檢查均顯示竇道深達胸膜和前縱隔，伴附近肋骨、胸骨、鎖骨骨髓炎。

表1 5例患者的一般資料

1.2 術前準備 5例患者均應用敏感抗生素及積極支持治療。慢性膿胸患者予胸腔閉式或開窗引流等手術使腔液得到充分引流，感染得到初步控制（引流液明顯減少）；胸壁竇道患者每天換藥，并予竇道清創(chuàng)等手術，使分泌物明顯減少、局部創(chuàng)面肉芽較新鮮（例4），或清創(chuàng)后胸壁缺損創(chuàng)面清潔后（例5）擇期行游離股外側肌皮瓣移植術。

1.3 手術方法 （1）切口設計：在胸部、頸部及下肢設計切口，根據(jù)膿腔和竇道大小、形態(tài)、深度以及胸壁皮膚缺損程度等設計肌皮瓣。手術分兩組進行，分別負責受區(qū)與供區(qū)。（2）受區(qū)準備：全身麻醉后側臥位或斜臥位，對胸部和同側下肢皮膚進行消毒，切除膿胸外側壁的部分肋骨及腔內壞死組織形成胸內殘腔或切除竇道及周圍胸壁失活組織形成胸壁軟組織缺損之后，用雙氧水、乙烯毗咯烷酮碘和0.9%氯化鈉溶液反復沖洗，徹底處理膿胸殘腔和胸壁缺損直至創(chuàng)面干凈。重新消毒后延長胸部切口，在腋下沿背闊肌前緣游離出胸背動、靜脈或作頸部切口，游離出頸橫動、靜脈作為受區(qū)血管備用。（3）供區(qū)準備：改半臥位，取右髂前上棘與髕骨外側連線處的切口，從皮瓣內側開始逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，顯露肌肉組織。沿股直肌與股外側肌間隙鈍性分開，分離出股外側肌和旋股外側動脈降支及伴行靜脈，結扎分布于肌肉遠端的分支，完整游離出肌肉及其供血血管蒂，最后根據(jù)受區(qū)所需血管蒂長度斷蒂，獲取一個以旋股外側動脈降支為蒂的由皮膚、皮下組織、筋膜和股外側肌組成的肌皮瓣。供區(qū)直接拉攏縫合或移植皮片修復；（4）供區(qū)受區(qū)血管吻合：再次反復沖洗胸部創(chuàng)面，將肌皮瓣移植到受區(qū)完全填塞胸內殘腔或修復胸壁缺損之后，用9-0 prolene線在顯微鏡下行旋股外側動脈降支動脈、靜脈與胸背動、靜脈或頸橫動、靜脈間斷縫合以提供該組織瓣的血供。術畢將皮瓣與胸部周圍正常皮膚無張力縫合，并放置引流管和引流皮片。（5）術后處理：術后予抗感染、抗痙攣、抗凝等治療，密切觀察和測試皮瓣的顏色和溫度，對移植皮瓣應用光照對其保溫，避免壓迫吻合口處傷口以保護血流通暢[3]。本組患者除例2取雙側游離股外側肌皮瓣移植外，其余4例均取用一側游離股外側肌皮瓣。

2 結果

5例患者血管吻合完成后皮瓣色澤紅潤，毛細血管反應良好。術后游離肌皮瓣均成活，切口一期愈合4例，再次清創(chuàng)后愈合1例，下肢活動無明顯障礙，術后（17.25±1.79）d順利出院。平均隨訪（20.04±6.20）個月，胸部及下肢切口愈合良好，皮瓣無壞死，慢性膿胸和胸壁竇道均無復發(fā)；復查胸部CT或MRI顯示膿胸殘腔和胸壁竇道消失；移植的游離肌皮瓣活性良好，膝關節(jié)功能正常，能參加日常活動和工作，生活質量明顯提高。

例5患者男，59歲。因發(fā)現(xiàn)左上胸部傷口流膿2個月入院，20年前曾行左甲狀腺癌根治術，胸壁竇道反復換藥2個月不愈，曾行手術切除胸壁竇道、周圍壞死的軟組織和部分肋骨、鎖骨和胸骨組織等擴創(chuàng)手術，術后胸壁缺損創(chuàng)面仍不新鮮，最后經第3次擴創(chuàng)加應用VSD負壓封閉引流技術之后才獲得較滿意創(chuàng)面，但復查胸部CT顯示左前上巨大胸壁缺損，深達胸膜腔。患者于2016年3月31日全身麻醉下行游離股外側肌皮瓣移植手術，術中獲取的游離左股外側肌皮瓣，大小11cm×9cm、皮島大小7cm×5cm、血管蒂長7cm，移植到左胸壁缺損處，術后肌皮瓣成活，傷口一期愈合，痊愈出院，隨訪14個月未發(fā)現(xiàn)胸壁竇道復發(fā)，局部皮瓣生長良好（圖1-2）。

圖1 例5患者的胸壁竇道（a：術前；b：術后）

圖2例5患者的MRI（a：術前；b：術后）

由圖1可見，術前發(fā)現(xiàn)左前上胸部局部明顯發(fā)紅瘢痕皮膚，胸壁竇道內有2個超過1cm×1cm的竇道口，并附有膿性分泌物。由圖2可見，術后2個月復查胸部MRI顯示左胸壁成功修復，移植的游離肌皮瓣活性良好。

3 討論

慢性膿胸多因胸部手術后產生急性膿胸未能治愈轉變而來，通過胸廓開窗引流等治療后，可以清潔膿腔從而達到控制感染和膿毒血癥的效果，但常無法徹底消滅膿腔而達到根治，導致患者需終身帶管生存，生活質量低下；胸壁竇道多因胸部感染、外傷或胸頸部腫瘤手術后放化療局部組織壞死等引起，慢性竇道壁纖維機化增厚，伴有皮膚瘢痕形成，殘留壞死組織，竇道多分支而致感染難以控制。因存在不易被徹底消滅的膿腔和竇道，還可能合并胸膜支氣管瘺、殘留骨和軟骨等壞死組織，從而往往導致局部感染難以控制，病灶遷延不愈，因此，需要設計一種能夠徹底解決這些問題從而達到一期治愈的外科手術方法[1-2，4]。

近年來開展的組織瓣移植術既能達到消滅膿腔和竇道的目的，又能保持胸廓形狀基本不變，不致過多影響呼吸和循環(huán)功能；并且肌皮瓣可以不必因胸壁皮膚缺損而植皮，術后能定時觀察皮瓣色澤，及時了解血運情況；另外無需進行分期手術，使療程明顯縮短。因此使用組織瓣移植術來有效消滅膿胸殘腔和胸壁缺損已得到臨床醫(yī)師的共識，常用的組織瓣有肌瓣、肌皮瓣、大網膜等[4-5]。本院心胸外科自2012年9月至2016年3月采用組織瓣共治療各類慢性膿胸和胸壁竇道28例，其中大部分使用的是帶蒂肌瓣和肌皮瓣，但本組5例選擇應用了游離肌皮瓣，原因是3例慢性膿胸系胸內手術后因胸腔積血或發(fā)生胸膜支氣管漏，胸腔內有巨大膿腔，合并繼發(fā)感染；2例胸壁竇道系頸或胸壁手術，術后進行放療所致竇道深達肺表面，合并周圍軟組織和骨組織炎癥；另外，這些患者往往都經歷過各種不同的胸部或頸部初始手術，而且發(fā)生慢性膿胸和胸壁竇道之后又進行了各類引流和清創(chuàng)手術，所以很難利用帶蒂肌瓣或肌皮瓣，使用游離肌皮瓣如背闊肌、腹直肌、股外側肌等更為合適[4，6-8]。

本組患者術前經過充分引流或清創(chuàng)擴創(chuàng)后，4例相關繼發(fā)感染得到控制，胸腔引流液和竇道分泌物明顯減少，周圍組織長出新鮮肉芽，受區(qū)條件滿意，而例5因甲狀腺癌手術后放療產生胸壁竇道，培養(yǎng)出厭氧菌并應用敏感抗生素及2次擴創(chuàng)手術，創(chuàng)面仍不新鮮，最后經第3次擴創(chuàng)加應用VSD負壓封閉引流技術后創(chuàng)面變新鮮，最后采用徹底根治手術。術前應根據(jù)患者胸部CT和MRI檢查結果來確定膿腔大小、部位和竇道深淺、范圍，術中患者需先進行受區(qū)再次徹底清創(chuàng)，后取出的供區(qū)組織瓣必須大小合適，既能完全填塞膿胸殘腔和胸壁缺損，又不會因為組織過多引起縫合張力過大而影響血供。本組5例均選擇應用了游離股外側肌皮瓣，比較其它游離肌皮瓣有明顯優(yōu)勢，一是其可獲取包括皮膚、皮下組織、筋膜和股外側肌等較多組織，同時也可取對側作為備用，因此方便設計和準備第2組織瓣；二是旋股外側動脈降支在股直肌后方下行途中常發(fā)出2～3支動脈分支，如兩側聯(lián)合應用，第2組織瓣非常容易吻合到第1組織瓣上，并且術中可以進行充分填塞或塑形。本組例2右肺囊腫術后發(fā)生慢性膿胸，胸部有1處巨大殘腔（15cm×9cm×8cm），術中取右側游離股外側肌皮瓣未能完全填滿膿腔，再取左側作為第2組織瓣才完全填塞余下的膿腔而成功完成手術。

術中應用顯微外科技術把移植到胸腔或胸壁的游離肌皮瓣的旋股外側動脈降支作為供體血管與受體血管相吻合，而受體血管一般可選用胸背動脈和靜脈，如果胸背動脈和靜脈被破壞，可選擇肋間血管、乳內血管、頸橫血管等[1，6，8]，也可選擇不同的伴行靜脈如胸背動脈和奇靜脈的組合[1]。術中要防止血管蒂及肌皮瓣邊緣出現(xiàn)張力而影響游離肌皮瓣的血供和活性[7-10]。本組慢性膿胸患者選用的受體血管是胸背血管，胸壁竇道患者選用的是頸橫血管。

綜上所述，應用游離股外側肌皮瓣移植術治療頑固性慢性膿胸和胸壁竇道是一種可供選擇的行之有效的外科手術方法，近中期療效滿意，尤其適用于含有巨大膿腔的慢性膿胸和會造成較大胸壁缺損的胸壁竇道而無法使用帶蒂和其它肌皮瓣者。