術前不同呼吸訓練方案結合心理干預對胸腔鏡食管癌手術患者康復的影響

虎紹麗，黃一殊，胡 莉

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院胸外科，四川 成都 610072)

食管癌是消化系統常見惡性腫瘤，多發于中老年男性，以進行性吞咽困難為典型癥狀，病因尚未完全闡明，可能與吸煙、飲酒、微量元素缺乏、不良飲食習慣等相關[1，2]。手術切除是目前食管癌主要治療方法，隨著電視胸腔鏡技術的完善，胸腹腔鏡聯合食管癌根治術近年來已廣泛應用于食管癌治療中，操作安全，患者術后恢復快，其地位已得到初步肯定[3]。但臨床實踐中發現，胸腹腔鏡食管癌手術后患者呼吸功能常出現不同程度下降，部分患者甚至出現肺部并發癥，嚴重影響術后康復效果。如何有效改善胸腹腔鏡食管癌手術患者呼吸功能已成為臨床關注的熱點問題[4]。本研究選取我院2017年2月至2018年1月120例胸腔鏡食管癌手術患者為研究對象，在術前分組采用不同呼吸訓練方案結合心理干預，探討其對胸腔鏡食管癌手術患者肺部并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2017年2月至2018年1月120例胸腔鏡食管癌手術患者為研究對象，納入標準：①食管癌診斷參考《現代腫瘤學》[5]，均經手術病理證實；②TNM分期屬Ⅰ～Ⅱ期；③在我院接受胸腔鏡手術治療；④患者均了解本次研究，簽署知情同意書。排除標準：①心肺功能不全；②術前已存在呼吸系統疾病；③營養不良或肥胖者；④縱膈淋巴結明顯腫大；⑤出現遠處轉移；⑥術前接受放化療者；⑦語言溝通障礙者。將納入患者按隨機數表法分為縮唇呼吸組、吹氣球組與呼吸訓練器組，每組40例。縮唇呼吸組：男25例，女15例，年齡43～69歲[(56.22±10.14)歲]；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期30例；腫瘤部位：食管上段6例，食管中段28例，食管下段6例。吹氣球組：男27例，女13例，年齡41～70歲[(55.80±10.07)歲]；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期32例；腫瘤部位：食管上段5例，食管中段37例，食管下段8例。呼吸訓練器組：男24例，女16例，年齡42～68歲[(56.01±10.09)歲]；TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期33例；腫瘤部位：食管上段7例，食管中段36例，食管下段7例。三組一般資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2呼吸訓練方案所有患者入院后均給予常規心理干預，由責任護士主動與患者溝通交流，建立良好護患關系，了解患者對食管癌與自身病情的認知，傾聽其對胸腔鏡食管癌手術的感受，評估患者情緒反應和困擾。進行一對一健康宣教，提高患者對食管癌認知水平，降低對食管癌的恐懼感。講解心理情緒與疾病關系，鼓勵患者積極面對食管癌及胸腔鏡手術，減少負性情緒，提高呼吸訓練依從性。對患者家屬進行心理輔導，指導家屬以合適態度與患者交流相處，避免過分保護或過度冷淡，鼓勵家屬與患者情感溝通，為患者心理康復創造良好家庭氛圍。三組在常規心理干預基礎上給予不同性呼吸訓練方案。①縮唇呼吸：指導患者用鼻吸氣，呼氣時口唇為吹口哨狀，使氣體從縮攏的口唇緩緩呼出，呼吸時間比約為2∶1，縮唇大小由患者自行調整，注意深吸慢呼，每天練習3次，15 min/次。②吹氣球：選擇統一材質氣球，容量在1000 ml左右，要求患者15 min內吹起7個氣球，氣球直徑以15 cm為宜，可根據患者身體狀況與呼吸功能適當增加氣球數，注意盡可能一次性緩慢吹大，每天練習3次，15 min/次。③呼吸訓練器：采用三球式呼吸訓練器，患者保持上半身直立坐姿，含住咬嘴緩緩吐氣，再快速用力吸氣，使呼吸訓練器內球體升起，保持上升狀態5 s左右后放開呼吸訓練器，重復上述步驟，每天3次，15 min/次。

1.3觀察指標①血氣分析：檢測患者干預前與術后7d動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(OI)。②呼吸訓練依從性：參考相關文獻[6]評估患者呼吸訓練依從性，完全依從：每天能夠按時按量完成呼吸訓練目標，每周呼吸訓練次數達21次；不完全依從：未能每天完成目標，每周呼吸訓練次數在7～20次間；不依從：未能每天完成目標，每周呼吸訓練次數<7次。③術后康復指標：記錄患者術后呼吸機使用時間、留置引流管時間、住院時間。④肺部并發癥：統計術后肺炎、肺不張、呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、呼吸衰竭等并發癥發生情況。

1.4統計學方法應用SPSS 19.0軟件進行數據分析。計數資料采取率(%)表示，計量資料以均數±標準差表示。三組間血氣分析、比較采用重復測量的多因素方差分析，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05；三組間術后康復指標比較采用單因素方差分析；三組間呼吸訓練依從性、肺部并發癥對比進行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，組間兩兩比較采用卡方分割法檢驗，檢驗水準α<=0.013。

2 結果

2.1三組呼吸訓練依從性比較呼吸訓練器組完全依從率顯著高于縮唇呼吸組與吹氣球組(P< 0.013)，后兩組之間比較差異無統計學意義(P> 0.013)。見表1。

表1 三組呼吸訓練依從性比較 [n(%)]

①與吹氣球組比較，χ2=14.050，P< 0.013；②與縮唇呼吸組比較，χ2=6.275，P< 0.013

2.2三組術后康復指標比較呼吸訓練器組呼吸機使用時間、住院時間顯著短于其他兩組(P< 0.05)，而留置引流管時間差異無統計學意義(P> 0.05)。吹氣球組呼吸機與縮唇呼吸組之間上述指標比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表2。

表2 兩組術后康復指標比較

①與吹氣球組及縮唇呼吸組比較，P< 0.05

2.3三組血氣分析比較與干預前比較，三組術后7d PaO2、OI顯著降低，PaCO2顯著提高(P< 0.05)。三組間 PaO2、PaCO2、OI比較差異無統計學意義(P> 0.05)。見表3。

表3 三組血氣分析比較 (mmHg)

①與干預前比較，P< 0.05

2.4三組肺部并發癥比較縮唇呼吸組、吹氣球組與呼吸訓練器組間肺部并發癥總發生率比較差異無統計學意義(χ2=3.782，P= 0.115)。見表4。

表4 三組肺部并發癥比較 [n(%)]

3 討論

胸腔鏡食管癌手術時間較長，易傷及周圍重要器官組織，加之患者營養狀況差，術后常出現多種并發癥，其中肺部并發癥是食管癌術后最常見并發癥，不僅不利于患者術后康復，甚至可能對患者生命安全造成嚴重威脅[7～9]。目前臨床常用呼吸訓練方法主要包括腹式呼吸、縮唇呼吸、吹氣球等。腹式呼吸以膈肌運動為主，可以松弛休息輔助呼吸肌，協調膈肌和腹肌，增加呼吸時潮氣量，彌補胸式呼吸不足[10]。縮唇呼吸可以提高氣道內壓，促進胸腔鏡食管癌手術患者肺組織術后復張，延長呼氣和吸氣時間，改善缺氧癥狀[11]。吹氣球原理與呼氣終末正壓通氣相似，可以幫助肺內空氣向低壓支氣管擠壓，防止肺間質水腫，有利于患者術后肺復張[12]。但上述呼吸訓練方法均存在訓練方法枯燥乏味，患者鍛煉依從性較差，呼吸訓練動作掌握不準確，加之無法準確設定訓練容量目標，嚴重影響呼吸訓練的效果。

呼吸訓練器是一種理療輔助用品，可以幫助胸部手術后呼吸功能受損患者恢復呼吸肌耐力，促進咳嗽與排痰，預防肺部膨脹不全，增加肺部氣體交換。相較于上述呼吸訓練方法，呼吸訓練器具有明確容量刻度，有助于訓練容量目標設定，且操作簡便，不受姿勢限制，無需特殊學習，便于患者掌握，有效克服上述呼吸訓練缺陷[13，14]。本研究顯示，呼吸訓練器組完全依從率顯著高于縮唇呼吸組與吹氣球組，證實呼吸訓練器相較于其他兩種呼吸訓練方案，患者易于接受，更容易完成預設的呼吸訓練目標，另外患者在呼吸訓練過程中，可以通過呼吸訓練器隨時觀察到自身的進步，有利于增強患者康復自信心。本研究比較三種不同呼吸訓練方案結合心理干預對胸腔鏡食管癌手術患者術后康復指標的影響，結果發現呼吸訓練器組呼吸機使用時間、住院時間顯著短于縮唇呼吸組與吹氣球組，提示呼吸訓練器對縮短患者康復進程具有一定意義。胸腔鏡食管癌手術后肺部并發癥是患者預后不良甚至死亡的重要因素，常見術后肺部并發癥包括肺炎、肺不張、呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭等[15]，本研究顯示，三組間肺部并發癥總發生率比較差異無統計學意義，可能與納入樣本量較小等因素有關，需擴大樣本量進一步明確呼吸訓練器對胸腔鏡手術后肺部并發癥風險的影響。

綜上，術前不同呼吸訓練方案結合心理干預均可避免胸腔鏡食管癌手術后肺功能進一步下降，其中呼吸訓練器可以提高患者依從性，縮短康復時間，具有一定優勢。