不同頸動脈狹窄程度、部位對老年頸動脈狹窄病人認知功能的影響

， ， ， ，

頸動脈狹窄是一種常見血管疾病，根據(jù)美國心臟協(xié)會數(shù)據(jù)顯示，頸動脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致的缺血性卒中占15%～20%[1]。頸動脈狹窄的進展程度是預(yù)測卒中的重要因素之一[2]。頸動脈狹窄不僅增加老年人群腦梗死的風(fēng)險，同時由于長期腦組織供血不足，血管微栓塞可導(dǎo)致認知功能損害。早期發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄癥狀，可盡早給予臨床干預(yù)，進一步提高老年病人生存質(zhì)量，延緩疾病進展。本研究分析不同頸動脈狹窄程度和部位老年病人認知功能特點如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年9月—2017年5月在上海市普陀區(qū)真如鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診及住院診治的90例頸動脈狹窄病人為狹窄組，其中男54例，女36例，年齡60～81歲；同時選取相同時間段體檢的無頸動脈狹窄者90例為對照組，其中男50例，女40例，年齡60～83歲。所有病人均簽署知情同意書，能配合完成簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)和蒙特利爾認知評估量表(MoCA)測定和其他相關(guān)檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，病人及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在可導(dǎo)致認知功能障礙的其他疾病(腦卒中、帕金森病、腦外傷等)；有甲狀腺功能異常病史；合并嚴(yán)重全身疾病者(嚴(yán)重肝腎功能障礙、心功能Ⅳ級、呼吸衰竭等)；已確診為癡呆者；目前正在服用與改善認知功能有關(guān)藥物的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 生化指標(biāo)檢測 研究對象均空腹8 h，第2天清晨肘正中靜脈抽取靜脈血，測定空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肌酐(Cr)，采用Hitachi 7600-010系統(tǒng)測定。以上指標(biāo)的試劑盒均由日本第一化學(xué)藥品株式會社提供。所有研究對象測量體質(zhì)指數(shù)(BMI)。

1.2.2 認知功能測評 應(yīng)用MMSE與MoCA量表對頸動脈狹窄組和對照組進行認知功能評定。MMSE量表[3]包括6個認知域：定向力(時間、地點)、及時記憶力、延遲記憶力、注意力和計算力、語言能力和視空間覺，量表總分范圍為0～30分。27～30分為正常；<27為認知功能障礙，文盲<17分、小學(xué)<20分、中學(xué)及以上<24分為癡呆。

MoCA量表測試內(nèi)容主要包括視空間/執(zhí)行功能、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶及定向等認知領(lǐng)域[4]，其中視空間/執(zhí)行功能5分，命名3分，注意6分，語言3分，抽象2分，延遲回憶5分，定向6分，總分30分，受教育年限少于12年總分加1分，校正文化程度的偏倚。得分越低，認知受損越嚴(yán)重。評分越高認知功能越好，26分或以上為正常。由經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)的社區(qū)全科醫(yī)師進行MMSE、MoCA評分，每次MMSE與MoCA量表評分均在規(guī)定時間內(nèi)完成。

1.2.3 頸動脈血管超聲檢查 采用西門子ACUSONX300彩色多普勒超聲儀對病人進行檢查，對頸總動脈及左右兩側(cè)頸內(nèi)動脈分別進行縱切掃描和橫切掃描，測量頸內(nèi)動脈、頸外動脈、頸總動脈是否存在狹窄，狹窄程度及部位。根據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗法(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET)[5]，將頸動脈狹窄程度分為：頸動脈狹窄<50%為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組在年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、受教育年限、BMI、FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。詳見表1。

2.2 兩組認知功能評分比較 頸動脈狹窄組MMSE、MoCA評分及MoCA評分項目中視空間與執(zhí)行能力、注意力、延遲記憶均低于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組病人認知功能評分比較(±s) 分

2.3 不同程度頸動脈狹窄病人認知功能評分比較 將頸動脈狹窄組病人根據(jù)頸動脈狹窄程度分為輕度、中度及重度頸動脈狹窄組。重度頸動脈狹窄病人MMSE、MoCA評分均低于輕中度狹窄組，兩兩比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；重度頸動脈狹窄病人MoCA評分項目中視空間執(zhí)行能力低于輕度狹窄組(P<0.05)；輕度狹窄組MoCA評分項目中視空間執(zhí)行能力、命名評分明顯高于中度狹窄組(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同程度頸動脈狹窄病人認知功能評分比較(±s) 分

與輕度狹窄組比較，1)P<0.05；與中度狹窄組比較，2)P<0.05

2.4 不同狹窄部位認知功能評分比較 將頸動脈狹窄組病人根據(jù)頸動脈狹窄部位分為左側(cè)、右側(cè)及雙側(cè)頸動脈狹窄組。左側(cè)頸動脈狹窄組病人MoCA及MoCA評分項目中視空間與執(zhí)行能力評分明顯低于右側(cè)、雙側(cè)頸動脈狹窄組，兩兩比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；右側(cè)頸動脈狹窄組MoCA項目中命名評分明顯高于左側(cè)、雙側(cè)頸動脈狹窄組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；右側(cè)頸動脈狹窄組與雙側(cè)頸動脈狹窄組MMSE、抽象力、定向力評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 不同部位頸動脈狹窄組病人認知功能評分比較(±s) 分

與左側(cè)頸動脈狹窄組比較，1)P<0.05；與雙側(cè)頸動脈狹窄組比較，2)P<0.05

3 討 論

有研究顯示，年齡66～93歲男性頸動脈狹窄發(fā)生率為9%(狹窄程度>50%)，女性中發(fā)生率為7%[6]。頸動脈狹窄的發(fā)生具有顯著的年齡特征，隨著年齡的增長發(fā)生率和狹窄程度呈上升趨勢。多項國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化性狹窄是認知功能障礙的獨立危險因素[7-8]。動脈粥樣硬化病變先于癡呆臨床癥狀和體征之前形成[9]，加強老年人群頸動脈超聲監(jiān)測，可能對早期發(fā)現(xiàn)認知功能改變有所助益。

血管僵硬度與認知障礙相關(guān)，表明血管系統(tǒng)功能性變化可能參與了癡呆發(fā)生、發(fā)展過程[10]。腦血流低灌注壓與腦部微血管栓塞可能是頸動脈粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致認知功能損害的兩個重要機制。頸動脈狹窄改變了頸部及腦組織血流供應(yīng)，血流低灌注狀態(tài)導(dǎo)致腦組織代謝功能紊亂、神經(jīng)遞質(zhì)改變、神經(jīng)元功能喪失、腦白質(zhì)損害等病理生理改變[11]。而腦部微血管阻塞造成微小腔隙性梗死灶，無癥狀性損傷的累積作用引起癡呆[12]。

已有研究表明，高血壓、糖尿病、吸煙和高脂血癥均可能促進頸動脈狹窄病人認知功能減退的發(fā)生[13]。本研究入選的狹窄組和對照組病人在高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、受教育年限及高脂血癥等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，避免了影響病人認知功能的干擾因素，單純評價頸動脈狹窄程度與狹窄部位對老年人群認知功能改變的影響。

目前認知功能評估最常用的量表包括MMSE與MoCA。MMSE主要評估整體認知功能，額葉執(zhí)行或視空間功能測試能力欠佳，對于早期輕微認知功能障礙篩查缺乏敏感性。MoCA涉及的認知領(lǐng)域較多，是目前篩查MCI敏感性較高的測評工具，并且可用于篩查MMSE評分正常的認知功能障礙病人。MoCA強調(diào)執(zhí)行功能與延遲回憶的評估，主要用于輔助鑒別不同類型的癡呆，且能敏感發(fā)現(xiàn)輕度認知損害，其敏感度較高。因此，本研究采用這兩種認知評估量表相結(jié)合對入選病人進行認知功能評估。

本研究結(jié)果顯示，頸動脈狹窄組病人在MMSE評分、MoCA總分及視空間與執(zhí)行能力、注意力、延遲記憶評分均低于對照組，說明頸動脈狹窄與認知功能改變密切相關(guān)。通過進一步對不同狹窄程度的病人進行分組，組間進行對比分析，發(fā)現(xiàn)重度頸動脈狹窄病人MMSE、MoCA總分均低于輕度、中度狹窄組。頸動脈狹窄程度影響病人認知功能改變，重度狹窄病人是認知功能改變最顯著的人群，血管狹窄程度越嚴(yán)重，病人認知功能受損越嚴(yán)重，腦血流低灌注可能在微觀層面參與了認知損害[14]。研究發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄程度與腦室周圍白質(zhì)病變的嚴(yán)重程度存在明確關(guān)聯(lián)性[15]。

本研究結(jié)果顯示，老年人群頸動脈狹窄程度與認知功能損害相關(guān)，不同頸動脈狹窄部位病人認知功能改變也存在明顯差異。左側(cè)頸動脈狹窄組病人MoCA總分及MoCA評分項目中視空間與執(zhí)行能力評分明顯低于右側(cè)、雙側(cè)頸動脈狹窄組；右側(cè)頸動脈狹窄組MoCA項目中命名評分明顯高于左側(cè)、雙側(cè)頸動脈狹窄組；右側(cè)頸動脈狹窄組與雙側(cè)頸動脈狹窄組MMSE評分及MoCA抽象能力、定向力評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。不同狹窄部位認知功能改變不同，這種情況的出現(xiàn)可能與單側(cè)頸動脈血流主要供應(yīng)同側(cè)腦半球相關(guān)，從而對認知功能產(chǎn)生影響。

綜上所述，不同頸動脈狹窄程度與狹窄部位與老年人認知功能的改變密切相關(guān)。加強頸動脈超聲檢測，在疾病早期通過評估認知功能識別此類認知功能改變的病人，盡早給予臨床干預(yù)，對早期防治血管性認知功能障礙具有重要的臨床意義。