參附注射液防治冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后對(duì)比劑急性腎損傷的臨床療效觀察

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隨著介入診療技術(shù)的廣泛開(kāi)展，對(duì)比劑應(yīng)用不斷增加，對(duì)比劑引起的急性腎損傷(CI-AKI)的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，成為醫(yī)院獲得性CI-AKI第三位常見(jiàn)原因，其發(fā)病率占醫(yī)源性急性腎衰竭的10%[1-2]。尤其是患有CI-AKI易感因素的嚴(yán)重病人中，CI-AKI的發(fā)生率不斷增加。目前對(duì)比CI-AKI的治療尚無(wú)統(tǒng)一治療方案，重在早期發(fā)現(xiàn)，因此，早期預(yù)防CI-AKI具有重要的臨床意義[3]。本研究探討參附注射液對(duì)急性冠脈綜合征病人冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)后對(duì)比劑急性腎損傷的預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年1月—2017年2月在本院接受PCI的急性冠脈綜合征住院病人148例，男92例，女56例；年齡(66.3±5.9)歲。將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的受試對(duì)象按隨機(jī)化數(shù)字表分為參附注射組(n=74)和對(duì)照組(n=74)。排除標(biāo)準(zhǔn)：圍術(shù)期使用腎毒性藥物的病人。嚴(yán)重的肝腎功能不全，嚴(yán)重腎功能不全定義為估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)<30 mL/(min·1.73 m2)。腫瘤病人。紐約心臟協(xié)會(huì)Ⅳ類(lèi)充血性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<35%。甲狀腺或腎上腺功能紊亂者。急性或慢性感染性疾病或高熱癥。

所用對(duì)比劑均為低滲非離子型對(duì)比劑碘海醇(歐蘇，揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司產(chǎn)品)。本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 干預(yù)方法 將符合標(biāo)準(zhǔn)的受試對(duì)象均按隨機(jī)數(shù)表分為對(duì)照組(接受抗血小板，抗凝血，抗心絞痛，血脂和常規(guī)水化的藥物)和參附注射液組。參附注射液組在造影前1 h予以參附注射液60 mL(步長(zhǎng)制藥有限公司生產(chǎn)，每支10 mL)加入0.9% 氯化鈉溶液250 mL中稀釋后，持續(xù)靜脈輸注4～6 h。對(duì)于腎功能下降病人，術(shù)前、術(shù)后予0.9%鹽水以1 mL/(kg·h)進(jìn)行水化12 h。對(duì)于急診行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)病人，在對(duì)比劑應(yīng)用后以1 mL/(kg·h)的滴速靜脈內(nèi)給予生理鹽水水化12 h。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組血肌酐(SCr)、尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)及對(duì)比劑急性腎損傷發(fā)生率等變化情況。GFR根據(jù)簡(jiǎn)化的腎臟病飲食調(diào)整研究公式(MDRD)推算腎小球?yàn)V過(guò)率，即估算的GFR mL/(min·1.73m2)=175×Scr(mg/dL)-1.154×年齡-0.203×(0.79 女性)。CI-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要依據(jù)“急性腎損傷臨床實(shí)踐指南”中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：血管內(nèi)注射對(duì)比劑Scr48 h升高≥26.5 μmol/L； Scr 7 d內(nèi)升高至基礎(chǔ)值的1.5倍以上； 尿量<0.5 mL/(kg·h)，持續(xù)6 h。

2 結(jié) 果

2.1 兩組總體情況比較 兩組在治療前年齡、性別、吸煙、體質(zhì)指數(shù)、危險(xiǎn)因素、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床用藥方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床基線(xiàn)特征比較

注：BMI為體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)BG為空腹血糖，ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ARB為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑劑，CCB為鈣通道阻滯劑

2.2 兩組PCI前后血Scr、eGFR和尿NGAL比較 兩組間Scr、eGFR各時(shí)間點(diǎn)的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，但兩組術(shù)后12 h，對(duì)照組尿NGAL水平明顯高于參附注射液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組PCI前后SCr、eGFR及尿NGAL水平比較(±s)

與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，1)P<0.05

2.3 CI-AKI發(fā)生率比較 148例病人中有16例發(fā)生CI-AKI在參附注射組的發(fā)生率為4.1%，對(duì)照組為17.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

近年來(lái)隨著影像學(xué)和介入診療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)比劑的應(yīng)用范圍及用量逐年增加，CI-AKI發(fā)生率也隨之呈上升趨勢(shì)。隨著發(fā)病率及死亡率增加，CI-AKI已成為嚴(yán)重臨床問(wèn)題，尤其是合并慢性腎功能衰竭的病人。更安全且降低CI-AKI發(fā)生率，是早期發(fā)現(xiàn)具有易感性風(fēng)險(xiǎn)的病人，并采取有效的預(yù)防措施。水化療法、對(duì)比劑的劑量最小化、使用低滲非離子型低黏度的造影劑、他汀類(lèi)藥物應(yīng)用均已被證明在減少CI-AKI方面是有效的[5-9]。

CI-AKI發(fā)生的主要機(jī)制可能與對(duì)比劑引起腎血流動(dòng)力改變及其對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的直接毒性作用有關(guān)。此外，注射對(duì)比劑后造成的血管舒縮因子失衡，引起腎小球入球小動(dòng)脈收縮、腎臟血流量減少，組織缺血損傷或細(xì)胞壞死。另外大量自由基的產(chǎn)生更加劇了腎功能的損傷。在缺血再灌注過(guò)程中產(chǎn)生的大量氧自由基促進(jìn)了腎小管上皮細(xì)胞凋亡，抗氧化酶和過(guò)氧化物激化酶的活性降低，脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)顯著增加，進(jìn)一步造成腎小管損傷，多種在腎小管發(fā)生重吸收的分子無(wú)法被正常重吸收，不能隨尿液排出體外[10-11]。

參附注射液是中藥復(fù)方制劑參附湯提取物，其有效成分為人參皂苷、附子和烏頭類(lèi)生物堿[12]。參附注射液可以通過(guò)增加一氧化氮(NO)來(lái)改善血管舒張[13-14]。同時(shí)參附注射液對(duì)腎臟缺血/再灌注損傷具有顯著的保護(hù)作用[15]。參附注射液可直接滅活黃嘌呤氧化酶，去除氧自由基，減輕脂質(zhì)過(guò)氧化水平，其中人參皂苷具有增加GSH-Px活性，減輕線(xiàn)粒體腫脹，通過(guò)增加動(dòng)脈血液中前列腺素(PGI2)，減少血栓素A2(TXA2)，降低腎血管阻力，擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，有效糾正低氧血癥，保護(hù)腎小管及促進(jìn)腎臟功能的恢復(fù)，從而防治缺氧缺血引起的急性腎損傷[16]。

本研究中148例病人有16例發(fā)生了CI-AKI。其中在參附注射液組的發(fā)生率為4.1%，對(duì)照組為17.6%。在16例CI-AKI病人中，參附注射液組(3例)血清肌酐增加的幅度及增加的百分率均低于對(duì)照組(13例)。且術(shù)后12 h對(duì)照組尿NGAL水平明顯高于參附注射液組。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)尿NGAL是急性腎損傷的早期生物學(xué)指標(biāo)，在缺血性腎損傷發(fā)生后3 h內(nèi)，尿液中NGAL水平明顯升高，早于SCr水平的升高[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，與SCr相比，尿NGAL水平可能是反應(yīng)CI-AKI敏感的早期分子標(biāo)志物，Schinstock等[19]對(duì)363例病人的研究也證實(shí)此觀點(diǎn)。相關(guān)研究證實(shí)，NGAL在腎小管細(xì)胞中呈高度表達(dá)狀態(tài)，并且在腎缺血或腎毒性損害病人中的血漿和尿液中更容易檢測(cè)。NGAL是一個(gè)可以比血SCr更早、更準(zhǔn)確地急性腎損傷診斷標(biāo)記物。

參附注射液對(duì)預(yù)防CI-AKI發(fā)生是有效的，但由于本研究樣本例數(shù)偏少，參附注射液對(duì)PCI后CI-AKI的防治作用機(jī)制及療效仍有待于隨機(jī)、雙盲、大樣本、多中心的臨床前瞻性研究來(lái)證實(shí)。