左肝蒂阻斷行腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效研究

梁鑫 張學(xué)軍

摘要：目的? 探討腹腔鏡左肝蒂阻斷左半肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的療效。方法? 回顧性分析2016年10月～2018年3月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科行手術(shù)治療的67例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料，其中35例行左肝蒂阻斷腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療設(shè)為腔鏡組，32例行傳統(tǒng)開腹左半肝切除術(shù)治療設(shè)為開腹組，比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、胃腸恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后第7天的白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）變化情況。結(jié)果? 腔鏡組手術(shù)時間較開腹組長[（269.11±54.43） min vs（211.72±31.64） min]，術(shù)后疼痛緩解時間 [（2.89±1.41） d vs（4.81±1.58） d]，術(shù)后排氣時間[（24.80±6.31） h vs（45.13±9.80）h]，術(shù)后住院時間[（9.51±2.38） d vs（14.19±2.86） d]均優(yōu)于開腹組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者手術(shù)出血量、并發(fā)癥和住院總費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組肝功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 腹腔鏡下左肝蒂阻斷左半肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效與安全性是肯定的，與以往開腹肝切除術(shù)相比，腹腔鏡左肝蒂阻斷左半肝切除術(shù)創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥更少，術(shù)后恢復(fù)更快。

關(guān)鍵詞：肝內(nèi)膽管結(jié)石;左肝蒂阻斷;腹腔鏡;肝切除術(shù)

中圖分類號：R657.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.029文章編號：1006-1959（2019）01-0095-04

Therapeutic Effect of Left Hepatic Pedicle Blockade on Laparoscopic Left Hepatectomy for Intrahepatic Bile Duct Stones

LIANG Xin，ZHANG Xue-jun

（Department of Hepatobiliary Surgery，Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde 067000，Hebei，China）

Abstract：Objective? To investigate the efficacy of laparoscopic left hepatic pedicle blockade for left hepatectomy in patients with intrahepatic bile duct stones. Methods? The clinical data of 67 patients with intrahepatic bile duct stones who underwent surgical treatment of hepatobiliary surgery in the Affiliated Hospital of Chengde Medical College from October 2016 to March 2018 were retrospectively analyzed. 35 patients underwent left hepatic pedicle obstruction of laparoscopic left hepatic liver. The resection was performed in the laparoscopic group， and 32 patients underwent conventional open left hepatectomy. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative analgesia time， gastrointestinal recovery time， Postoperative hospital stay， hospitalization costs， postoperative complications， and albumin （ALB）， total bilirubin （TBIL）， alanine aminotransferase （ALT）， and aspartate aminotransferase on day 7 postoperatively （AST） changes. Results? The operation time of the laparoscopic group was longer than that of the open group [（269.11±54.43） min vs （211.72±31.64） min]， postoperative pain relief time [（2.89±1.41） d vs （4.81±1.58） d]， postoperative row Gas time [（24.80±6.31） h vs （45.13±9.80）h]， postoperative hospital stay [（9.51±2.38） d vs （14.19±2.86） d] was better than open group， the difference was statistically significant. （P<0.05）; There was no significant difference in the amount of surgical bleeding， complications and total hospitalization between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in liver function between the two groups after treatment （P>0.05）. Conclusion? The efficacy and safety of laparoscopic left hepatic pedicle blockade for left hepatectomy in the treatment of intrahepatic bile duct stones is positive. Compared with previous open liver resection， laparoscopic left hepatic pedicle block left hepatectomy Less trauma， fewer complications， and faster recovery after surgery.

Key words：Intrahepatic bile duct stones;Left hepatic pedicle block;Laparoscopic;Hepatectomy

肝內(nèi)膽管結(jié)石（hepatolithiasis）復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多且難以根治，已成為肝膽外科的“難治性疾病”，也是我國良性膽道疾病死亡的重要原因[1]。目前手術(shù)切除仍然是肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要治療方法，并盡可能的去除結(jié)石，切除狹窄和阻塞，切除肝內(nèi)病變，促進膽汁排泄[2-4]。隨著腹腔鏡肝切除術(shù)的不斷進步和發(fā)展，區(qū)域血流阻滯的應(yīng)用越來越廣泛，但其出血風(fēng)險高，操作難度大，臨床療效及安全性仍存在爭議[5]。本研究通過回顧性分析既往67例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料，以探討左肝蒂阻斷腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2016年10月～2018年3月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科接受手術(shù)治療的67例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料，本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬已簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)出現(xiàn)黃疸、上腹痛和發(fā)熱，并經(jīng)超聲、CT、MRCP等診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石;②結(jié)石主要位于左半肝，伴萎縮及纖維化;③無上腹部手術(shù)史;④肝功能A級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥器官功能障礙患者，如心，腦，腎，嚴(yán)重的精神疾病等;②明顯的門靜脈高壓癥，肝硬化和肝門膽管狹窄;③術(shù)前懷疑惡變或術(shù)后病理證實惡性。其中男30例，女37例，年齡46～77歲，平均年齡（58.56±7.38）歲。其中35例行左肝蒂阻斷腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療設(shè)為腔鏡組，32例行傳統(tǒng)開腹左半肝切除術(shù)治療設(shè)為開腹組。

1.2手術(shù)方法

1.2.1腔鏡組? 患者行氣管插管，靜脈全身麻醉。調(diào)節(jié)床位使患者處于頭高腳低，略向左傾，雙下肢外展。常規(guī)消毒鋪巾，主刀位于在患者的右側(cè)或雙腿之間，助手站在患者的左側(cè)，腹腔鏡在患者的雙腿之間或左側(cè)。由臍下緣1 cm置入氣腹針，建立CO2氣腹。氣腹壓設(shè)定為12～15 mmHg，通過臍下緣放置觀察孔，置入腹腔鏡檢查腹腔內(nèi)狀況。根據(jù)手術(shù)需要，將主副手術(shù)孔（4個）分別置于劍突下和肋緣兩側(cè)。手術(shù)開始時，首先檢查肝臟，膽囊，膽總管和其他腹部器官和組織，并通過影像學(xué)資料確定病變位置。超聲刀切斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶，切斷左冠狀動脈韌帶和左三角韌帶。解剖第一肝門，分離左肝動脈和門靜脈左支，結(jié)扎并離斷。電凝鉤沿著肝臟表面上的缺血線作預(yù)切線標(biāo)記。中心靜脈壓維持在5 mmHg以下，用超聲刀切割肝實質(zhì)。如有大血管或膽管，則使用HemoLock或鈦夾夾閉。用直線切割閉合器離斷左肝靜脈。肝斷面出血視情況以4-0 Prolene線連續(xù)縫合。肚臍上方3～4 cm開小切口，將標(biāo)本置入取物袋，由此取出。肝斷面放置止血材料速即紗，于溫氏孔內(nèi)及肝創(chuàng)面附近留置腹腔引流管2根。

1.2.2開腹組? 按照傳統(tǒng)開腹手術(shù)常規(guī)操作進行手術(shù)，行左半肝切除術(shù)。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析? 使用 SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）表示，兩樣本比較采用t檢驗。計數(shù)資料以（%）表示，兩組間率的比較采用？字2檢驗， 以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較? 兩組患者年齡、性別、肝內(nèi)結(jié)石分布部位、并發(fā)癥以及各項指標(biāo)等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者術(shù)前術(shù)后肝功能比較? 治療后1周復(fù)查，兩組肝功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較? 腔鏡組手術(shù)均手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開腹。腔鏡組手術(shù)時間長于開腹組，手術(shù)費用高于開腹組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后腸道排氣時間、住院時間和疼痛緩解時間均短于開腹組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;手術(shù)出血量、住院總費用兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石病因復(fù)雜，已被證實與膽道蛔蟲、膽汁瘀滯和肝內(nèi)感染等因素有關(guān)，并且病變好發(fā)于左葉[6]。膽管切開取石可暫時疏通梗阻膽道，控制感染，但無法去除肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽腸吻合術(shù)破壞腸管正常結(jié)構(gòu)及膽汁生理通道，影響腸管蠕動，阻塞膽汁通路，進而導(dǎo)致逆行感染。結(jié)石形成的肝內(nèi)膽管狹窄會增加結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險，因此，對于符合適應(yīng)證的患者建議進行肝切除術(shù)，去除病灶[7]。

腹腔鏡肝切除術(shù)理論上優(yōu)于傳統(tǒng)開腹術(shù)，腹腔鏡下可放大手術(shù)視野，便于精細(xì)操作。氣腹壓力可降低肝斷面肝靜脈出血，術(shù)中出血量較少，實際上在各種疾病的肝切除術(shù)患者中得到了廣泛的證實[8，9]。然而，腹腔鏡左半肝切除術(shù)操作更為復(fù)雜，并且在一定程度增加了手術(shù)風(fēng)險。肝血流阻斷是減少和控制肝臟手術(shù)出血的重要途徑，良好的血流阻斷可降低中轉(zhuǎn)開腹率，增加手術(shù)成功率[10]。另一方面區(qū)域血流阻斷可以維持健康側(cè)的肝臟血液供應(yīng)，減輕因肝血流阻斷所致的肝血流動力學(xué)改變及缺血再灌注損傷程度，增加肝可耐受阻斷時限[11]，但其難度較大，大出血風(fēng)險較高。左肝蒂阻滯的優(yōu)勢在于對切除側(cè)半肝入肝的血流阻斷與全肝入肝血流的控制療效相似，同時，胃腸道血流經(jīng)對側(cè)肝回流至機體循環(huán)，避免了內(nèi)毒素及腸道細(xì)菌移位，胃腸道血流瘀滯[12];此外，還可避免缺血再灌注損傷，且肝門阻斷的時間不受限制，利于術(shù)中進行精細(xì)操作，避免鄰近組織意外損傷[13]。有研究表明，手術(shù)方式與結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)沒有相關(guān)性，解剖變異和飲食習(xí)慣是肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生和發(fā)展的主要原因[14]，但考慮到腹腔鏡肝切除術(shù)后腹壁粘連程度比開腹手術(shù)后輕[15]，腹壁粘連較弱的患者中更容易進行二次手術(shù)治療。

本研究35例腔鏡手術(shù)均成功，手術(shù)時間及術(shù)中出血量與開腹肝切除術(shù)相似，術(shù)后排氣時間和術(shù)后住院時間均較低，說明腹腔鏡左肝蒂阻滯左半肝切除術(shù)可有效控制術(shù)中出血，便于患者更早下床活動，有利于腸功能恢復(fù)，縮短術(shù)后排氣時間及住院時間;其手術(shù)費用較高，考慮與腹腔鏡專用器械費用較高有關(guān)，但總體住院費用相差無幾。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者肝功能指標(biāo)高于術(shù)前，白蛋白低于術(shù)前，說明左半肝切除術(shù)對肝功能有一定影響，兩組之間并無差異，說明對于肝功能的影響一致，且隨著時間的延長，肝功能亦隨之相應(yīng)恢復(fù)。

綜上所述，左肝蒂阻斷左半肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石是安全性可行的，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，可作為肝內(nèi)膽管結(jié)石的可靠療法。但本研究樣本量有限，仍有待大規(guī)模、多中心研究進一步分析及論證。

參考文獻：

[1]胡建軍，董家鴻.肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療研究進展[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2016，19（4）：296-299.

[2]江文樞，盧榜裕，蔡小勇，等.腹腔鏡左半肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床研究[J].中華肝膽外科雜志，2006，12（8）：518-520.

[3]陳德烽，韓明瑞，陳宇峰，等.左半肝切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石40例分析[J].臨床外科雜志，2013，21（7）：518-519.

[4]陳煥偉.左肝蒂橫斷式腹腔鏡左半肝切除術(shù)的新方法介紹[J].國際外科學(xué)雜志，2018，45（2）：128-129.

[5]言綱，袁通立，唐華勇.全腹腔鏡選擇性入肝血流阻斷下肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的應(yīng)用體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，24（16）：125-126.

[6]王新瑋，趙宗剛.肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝切除術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生的影響因素分析[J].臨床肝膽病雜志，2017，33（9）：1754-1757.

[7]孟元普，柴新群.肝內(nèi)膽管結(jié)石肝葉切除術(shù)后結(jié)石殘留及術(shù)后復(fù)發(fā)因素的探究[J].腹部外科，2018，31（3）：203-205，209.

[8]Liu X，Min X，Ma Z，et al.Laparoscopic hepatectomy produces better outcomes for hepatolithiasis than open hepatectomy：An updated systematic review and meta-analysis[J].Int J surg，2018（51）：151-163.

[9]許大彬.中國大陸腹腔鏡肝切除術(shù)發(fā)展歷史及現(xiàn)狀[J].腹腔鏡外科雜志，2016，21（9）：714-716.

[10]岑榮飛.選擇性肝血流阻斷技術(shù)用于腹腔鏡下左半肝切除術(shù)效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2016，56（24）：47-48.

[11]黃效廷，陳遠(yuǎn)雷，何文海.半肝血流阻斷法與肝門阻斷法在肝切除術(shù)中的應(yīng)用效果比較[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2018，11（4）：381-384.

[12]陳熙，胡朝輝，彭永海.腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效分析[J].腹腔鏡外科雜志，2018，23（2）：85-90.

[13]楊明.不同肝血流阻斷方式對肝臟缺血再灌注損傷影響的研究[D].大連醫(yī)科大學(xué)，2013.

[14]Chaib E，Kanas AF，Galvao FH，et al.Bile duct confluence： anatomic variations and its classification[J].Surg Radiol Anat，2014，36（2）：105-109.

[15]Stommel MWJ，Ten Broek RPG，Strik C，et al.Multicenter Observational Study of Adhesion Formation after Open-and Laparoscopic Surgery for Colorectal Cancer[J].Ann Surg，2018，267（4）：743-748.