腹腔鏡與開腹脾切除賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓脾腫大的臨床對比

王翔翔 劉明忠 楊中秋 張興雕 劉洪

摘要：目的? 比較腹腔鏡和開腹脾切除斷流術治療肝硬化門脈高壓癥的近期臨床效果。方法? 選取我院2016年1月～2017年12月肝硬化門脈高壓患者57例，隨機分為腹腔鏡組和開腹組。腹腔鏡組30例采用腹腔鏡脾切除斷流術治療，開腹組27例采用開腹脾切除斷流術治療。對比兩組患者的手術時間、術中出血量、引流量、排氣時間、術后肝功能分級、術后并發癥發生率、住院時間和住院總費用。結果? 腹腔鏡組的手術時間長于開腹組[（187.56±27.43）min vs（153.82±45.19）min]，腹腔鏡組術中出血量[（320.85±158.65）ml vs（430.25±202.16）ml]、術后腹腔引流量[（780.65±235.43）ml vs（1225.45±189.35）ml]和住院時間[（7.55±3.25）d vs（10.57±4.37）d]均低于開腹組，腹腔鏡組術后并發癥發生率低于開腹組（16.67% vs 25.93%），差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后肝功能分級和住院總費用相比，差異無統計學意義（P>0.05）。結論? 腹腔鏡脾切除斷流術安全可行，其近期臨床效果較傳統開腹手術具有恢復快、并發癥少等優勢，具有微創手術的優越性。

關鍵詞：腹腔鏡;脾切除術;斷流術;門靜脈高壓

中圖分類號：R657.34? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.033

文章編號：1006-1959（2019）01-0109-03

Clinical Comparison of Laparoscopic and Open Spleen Resection of the Pericardium in the Treatment of Cirrhosis with Portal Hypertension and Splenomegaly

WANG Xiang-xiang，LIU Ming-zhong，YANG Zhong-qiu，ZHANG Xing-diao，LIU Hong

（Department of Hepatobiliary Surgery，Dazhou Central Hospital，Dazhou635000，Sichuan，China）

Abstract：Objective? To compare the recent clinical effects of laparoscopic splenectomy and disconnection in the treatment of cirrhotic portal hypertension. Methods? 57 patients with portal hypertension from January 2016 to December 2017 were randomly divided into laparoscopic group and open group. Laparoscopic splenectomy and disconnection were performed in 30 cases in laparoscopic group and 27 cases in laparotomy group. The operative time， intraoperative blood loss， drainage flow， exhaust time， postoperative liver function grading， postoperative complications， hospital stay and total hospitalization cost were compared between the two groups. Results? The operation time of the laparoscopic group was longer than that of the open group [（187.56±27.43） min vs （153.82±45.19） min]， and the amount of bleeding in the laparoscopic group [（320.85±158.65） ml vs （430.25±202.16） ml]， surgery Posterior abdominal drainage [（780.65±235.43） ml vs （1225.45±189.35） ml] and hospitalization time [（7.55±3.25） d vs （10.57±4.37） d] were lower than the open group， and the laparoscopic group was concurrent The incidence of symptoms was lower than that of the open group （16.67% vs 25.93%），the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in postoperative liver function grading and total hospitalization cost between the two groups （P>0.05）. Conclusion? Laparoscopic splenectomy is safe and feasible. Its recent clinical effect has the advantages of faster recovery and less complications than traditional open surgery. It has the superiority of minimally invasive surgery.

Key words：Laparoscopy;Splenectomy;Devascularization;Portal hypertension

肝硬化導致的門脈高壓癥（portal hypertension）是我國的常見病、多發病，具有治療困難、易復發、病死率高等特點，而脾切除斷流術則是外科治療門脈高壓癥的首要選擇，由于肝硬化所致的凝血功能異常、脾臟腫大、脾周血管廣泛擴張等病理特點，腹腔鏡脾切除斷流術一度被視為腹腔鏡手術的相對禁忌癥[1]。隨著腹腔鏡技術的發展和手術器械的持續改進，腹腔鏡脾切除斷流術已漸成為腹部外科中常見的手術[2]。為了比較腹腔鏡脾切除斷流術與傳統開腹手術在治療肝硬化門脈高壓癥中的臨床效果，我們回顧分析了2016年1月～2017年12月于我院行腹腔鏡和開腹脾切除斷流術共57例患者的臨床資料，現總結報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2016年1月～2017年12月于達州市中心醫院行腹腔鏡和開腹脾切除斷流術共57例患者，男32例，女25例;根據手術方式不同分為腹腔鏡脾切除斷流術組（腹腔鏡組）和開腹脾切除斷流術組（開腹組）。其中腹腔鏡組30例，男性17例，女性13例，年齡39～71歲，平均年齡（51.82±16.64）歲;開腹組27例，男性15例，女性12例，年齡38～70歲，平均年齡（51.65±17.43）歲，開腹組其中5例為腹腔鏡中轉為開腹脾切除斷流術。所有57例術前肝功能檢查：Child A級34例，其中，開腹組18例，腔鏡組16例;Child B 23例，開腹組12例，腔鏡組11例;血常規提示三系減少;全部患者均經內鏡證實胃底食管靜脈曲張（中度8例，重度49例）;脾臟長徑15～26 cm，臨床診斷為肝硬化門脈高壓癥并胃底食管靜脈曲張、脾大伴脾功能亢進。

1.2圍手術期處理? 術前盡可能糾正肝功能Child B級為A級，消除或盡量減少腹水;術前血小板<20×109/L或有嚴重出血傾向者，術前行白介素升血小板治療或術前輸注血小板;手術前預防性使用抗生素，術后視病情適時停用。

1.3手術方法

1.3.1開腹組? 采用左上腹旁正中切口或左側肋緣下切口，以經典的原位脾切除術行脾臟切除[3]，后行賁門周圍血管離斷術，術后沖洗腹腔后放置引流管，常規逐層關腹。

1.3.2腹腔鏡組? 患者取頭高20°～30°，左側腹部抬高20°～30°，于臍下、左側腋前線平臍、左鎖骨中線平臍、右鎖骨中線外側肋緣下、右鎖骨中線內側肋緣下做穿刺孔[4]。取標本切口取左下腹反麥氏點位置;術者站患者右側或左側，持無損傷抓鉗分離，手術分離基本循胃大彎至胃底、脾結腸韌帶脾腎韌帶、脾蒂、脾膈韌帶，以二級脾蒂離斷法處理脾蒂[5，6]，予“強生”腔鏡直線切割閉合器離斷脾門處脈管組織，使用切割閉合器時應注意避開術中使用的金屬鈦夾或塑料夾，以防脾門訂合不全致出血;斷流時沿胃小彎至賁門、賁門食管周圍，用鈦夾或塑料夾夾閉較粗血管，充分游離食管上6～8 cm[7]，以徹底離斷高位食管支。術畢于脾窩放置引流管自腹壁引出。

1.4觀察指標? 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后腹腔引流量、術后肝功能分級、術后并發癥（腹腔出血、腹腔感染、門靜脈血栓、腸梗阻、胰漏、胃癱）發生率、術后住院時間及住院總費用。

1.5統計學處理? 所有資料采用SPSS 24.0統計軟件包處理分析，計數資料以（%）表示，采用？字2檢驗;計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組患者臨床資料對比? 57例患者手術均獲成功，無圍手術期死亡，術后均康復出院，術后復查內鏡示食管胃底靜脈曲張均消失。腹腔鏡組的手術時間長于開腹組，腹腔鏡組術中出血量、術后腹腔引流量、住院時間均低于開腹組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后肝功能分級和住院總費用相比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組并發癥發生情況對比? 腹腔鏡組并發癥發生率低于開腹組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3討論

肝硬化門脈高壓癥所致的繼發性脾功能亢進、上消化道出血在我國為常見疾病，外科手術為一種重要的治療方式[8]。傳統的開腹手術創傷大，而肝硬化患者全身情況差，手術創傷可能導致各種并發癥，甚至出現肝衰竭等導致患者死亡。隨著醫學技術的改進，腹腔鏡脾切除斷流術在治療肝硬化門脈高壓癥廣泛應用[9]，因此腹腔鏡和開腹脾切除斷流術的對比成為目前臨床研究的熱點。

由于肝硬化患者特殊的病理生理特點，術中出血的控制對腹腔鏡與開腹脾切除斷流術顯得尤為關鍵[10]。而術中處理的難點為脾臟上級和脾門血管[11]。脾臟上級與胃短或胃左血管關系緊密，如操作不當，極易導致血管撕裂出血，正確的處理為切開胃壁，充分暴露胃底，塑料夾夾閉后離斷，必要時縫扎胃壁周圍血管。由于門靜脈壓力升高，脾門處血管迂曲擴張明顯，壓力高，可能導致手術失敗甚至引起致命性大出血，且脾臟增大導致胰尾、胃壁與脾臟粘連，術中可能導致胰腺、胃壁等副損傷，因此術中處理脾門處脾動靜脈尤其重要[12]。筆者的體會是，動作輕柔，仔細分離脾門周圍粘連，分離出脾動脈后予以雙重結扎，脾臟淤血程度減輕，隨之脾臟縮小，便于手術視野暴露與操作，也可以左手控制脾蒂，預防脾蒂意外損傷導致的大出血，隨后分離脾臟上下級后，以直線切割閉合器離斷脾門。在行賁門周圍血管離斷時，應沿賁門右側食管下段右后上方上行，分離至賁門上6～8 cm甚至更高位置，這樣可以有效避免高位食管支的遺漏，但隨著斷流位置的升高，需警惕患者術后因迷走神經干完全離斷所致的“胃癱”[13]。

相比于開腹手術，腹腔鏡組術中出血量、引流量、住院時間、術后并發癥低于開腹組（P<0.05），而術后肝功能、住院費用差異無統計學意義（P>0.05），與近期文獻報道類似[14]。因此，腹腔鏡脾切除斷流術是安全可行的，具有恢復快、并發癥少等優勢。另外，腹腔鏡組與開腹組在手術時間上的差異可能與手術操作的熟練程度有關。

我們需要強調的是，盡管腹腔鏡脾切除斷流術已經成為處理肝硬化脾切除術的一種重要的術式，且大有取代開腹手術、成為臨床第一選擇的趨勢，但術者應根據術中情況，隨時做好中轉開腹或手助的準備[15]。盡管越來越多的文獻報道腹腔鏡技術成功應用于巨脾切除[16]，但肝硬化患者特殊的全身情況及凝血功能且合并脾臟腫大等，決定了我們在臨床工作中應首先確保患者生命安全。根據國外文獻總結，腹腔鏡脾切除門靜脈斷流術其臨床適應癥如下[17]：①肝硬化門靜脈高壓癥伴脾功能亢進診斷明確，脾臟中度以下腫大伴不同程度的食管胃底靜脈曲張及出血病史;②能耐受全麻及二氧化碳氣腹;③肝功能A或B級;④明顯的脾臟周圍炎癥、脾臟巨大及上腹部手術史則為手術相對禁忌癥。

由于腹腔鏡手術創傷較開腹手術小，對肝硬化患者肝功能影響更小，術后生理功能恢復更快，節省住院時間及治療費用。盡管腹腔鏡手術中需使用一些較為昂貴的特殊手術器械，但與開腹手術相比，兩者總的住院費用并無統計學差異。

綜上所述，腹腔鏡脾切除術斷流術安全可行，其近期臨床效果優于開腹手術，但鑒于臨床工作中肝硬化患者病情的多樣化，術者應根據患者病情選擇最適合患者的治療方式。

參考文獻：

[1]吳志勇，陳煒.肝硬化門靜脈高壓癥圍術期處理策略[J].中華消化外科雜志，2016，15（7）：661-664.

[2]Zheng X，Liu Q，Yao Y.Laparoscopic splenectomy and esophagogastric devascularization is a safe，effective，minimally invasive alternative for the treatment of portal hypertension with refractory variceal bleeding[J].Surg Innov，2013，20（1）：32-39.

[3]俞海波.手輔助腹腔鏡與完全腹腔鏡脾切除加門奇斷流術的臨床對比分析[J].中華肝膽外科雜志，2013，10（2）：72-75.

[4]Jankulovski N，Antovic S，Petrusevska G，et al.Laparoscopic versus open splenectomy： a single center eleven-year experience[J].Acta Clinica Croatica，2013，52（2）：229-234.

[5]賀新新，羅漢傳，陳培升，等.腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術在門靜脈高壓癥中的應用[J].中國普外基礎與臨床雜志，2013，20（7）：772-775.

[6]許煥建，孫學征，傅宏，等.腹腔鏡下二級脾蒂離斷法脾切除術中出血的預防[J].中國內鏡雜志，2014，20（4）：443-445.

[7]劉勇峰，梅樂園，袁江濤，等.全腹腔鏡下脾切除聯合賁門周圍血管離斷術19例體會[J].肝膽胰外科雜志，2013，25（2）：141-142.

[8]潘孟，赫軍，蔡小勇，等.完全腹腔鏡與開腹改良Sugiura手術治療門靜脈高壓癥的臨床對比研究[J].中華外科雜志，2013，51（8）：746-747.

[9]帥曉明，陳俊華，韓高雄，等.改良手助腹腔鏡和完全腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術的比較研究 [J].中華肝膽外科雜志，2013，19（1）：36-40.

[10]Wu Z，Zhou J，Pankaj P，et al.Laparoscopic and open splenectomy for splenomegaly secondary to liver cirrhosis：an evaluation of immunity[J].Surg Endosc，2012，26（12）：3557-3564.

[11]陳志玉，戴朝六.門靜脈高壓癥脾功能亢進的外科治療[J].中國普外基礎與臨床雜志，2015，22（7）：884-887.

[12]Zhou J，Wu Z，Pankaj P，et al.Long-term postoperative outcomes of hypersplenism：laparoscopic? versus? open? splenectomy secondary to liver cirrhosis[J].Surg Endosc，2012，26（12）：3391-3400.

[13]田浪，胡勇，馮燮林.腹腔鏡脾切除與開腹脾切除治療肝硬變門靜脈高壓致脾功能亢進療效比較的系統評價[J].中國普外基礎與臨床雜志，2013，20（3）：293-301.

[14]黃俊明，袁超杰，伍宏章，等.完全腹腔鏡下脾切除加選擇性賁門血管離斷術與開腹手術對比研究[J].臨床醫學工程，2012，19（8）：1341-1342.

[15]Somasundaram SK，Massey L，Gooch D，et al.Laparoscopic splenectomy is emerging gold standard treatment even for massive spleens[J].Ann R Coll Surg Eng，2015，97（5）：1-4.

[16]Odabasi M，Abuoglu HH，Arslan C，et al.Asymptomatic partial splenic infarction in laparoscopic floppy Nissen fundoplication and brief literature review[J].Int Surg，2014，99（3）：291-294.