臨床藥師實施病區醫囑點評工作的分析與評價

宇文利霞，王麗華，袁耀輝

0 引言

處方及病區醫囑點評作為臨床藥師工作的一項重要內容，既是促進臨床合理用藥、保障患者用藥安全的有力措施，也是《醫院處方點評管理規范(試行)》的有關要求[1]。我院自開展住院醫囑點評工作以來，對臨床合理用藥起到了一定的促進作用。本文對我院2016年1月至2017年12月的病區醫囑點評結果進行回顧性總結，對不合理醫囑(包括長期醫囑和臨時醫囑)問題類型進行匯總分析并繪制帕累托圖，以期評價臨床藥師實施病區醫囑點評工作對促進臨床合理用藥的成效。

1 資料與方法

1.1 資料 臨床藥師應用“臨床合理用藥系統”對臨床各科室每月隨機抽取20份住院病例進行醫囑點評，發現的問題醫囑于每月底以意見表形式反饋于臨床醫師。對醫師有分歧意見或多次出現的不合理病區醫囑提請醫務科進行討論，建議進一步規范。收集我院2016年1月至2017年12月的住院病區醫囑點評結果，共計474條不合理病區醫囑。

1.2 方法 以《處方管理辦法》[2]和《醫院處方點評管理規范(試行)》相關內容為參照標準對病區醫囑進行點評，應用Excel表統計2016年1月至2017年12月的病區醫囑點評結果，對不合理病區醫囑的問題類型進行分類，并繪制帕累托圖分析不合理病區醫囑的主要和次要因素。本文對比2016年與2017年病區醫囑的點評數據，評價臨床藥師參與病區醫囑點評工作所起到的干預成效。

1.3 帕累托圖的繪制[3]以不合理病區醫囑的問題類型為橫坐標、不合理病區醫囑數為縱坐標做直方圖；以不合理病區醫囑問題類型為橫坐標、累計構成比為縱坐標做折線圖；以橫坐標為基準，將直方圖和折線圖拼湊在一起，繪制成帕累托圖。

2 結果

2.1 不合理病區醫囑問題類型統計 我院處方點評涉及19個臨床科室：神經內科、神經外科、呼吸老年科、消化內分泌科、康復科、急診科、心內科、心外科、骨科、兒科、新生兒科、腺體外科、胃腸外科、肝膽普外科、泌尿外科、胸外科、婦科、產科、重癥醫學科，共包含33個病區。其中2016年不合理病區醫囑為363條，占77%，2017年不合理病區醫囑為111條，占23%。本文分別對2016和2017年不合理病區醫囑的問題類型進行了統計，均為13類，結果見表1、表2。

2.2 不合理病區醫囑問題類型的帕累托圖 帕累托圖是按照發生頻率大小順序繪制的直方圖，表示有多少結果是由已確認類型或范疇的原因所造成[4]。根據表1、表2分別制作了帕累托圖，結果見圖1、圖2。

由表1、圖2可知，溶媒選擇或配制濃度不適宜、給藥途徑或給藥時間不適宜、組間無沖管、處方內容缺項或臨床診斷不全、配伍禁忌或不良相互作用及無適應證的累積構成比為79.62%，根據帕累托圖分類原則，為2016年不合理病區醫囑的主要因素，即為A類；聯合用藥不適宜和用藥療程過長的累積構成比位于80%～90%區間，為不合理病區醫囑的次要因素，即為B類；其他問題的累積構成比位于90%～100%區間，為不合理病區醫囑的一般因素，即為C類。據表2、圖2可知，2017年不合理病區醫囑的問題類型中給藥途徑或給藥時間不適宜、配伍禁忌或不良相互作用、用藥療程過長、溶媒選擇或配制濃度不適宜、處方內容缺項或臨床診斷不全及重復給藥的累積構成比為73.87%，為不合理病區醫囑的主要因素，即A類；累積構成比位于80%～90%區間的為用法用量不適宜和聯合用藥不適宜，為不合理病區醫囑的次要因素，即B類。其他問題為不合理病區醫囑的一般因素，即為C類。

表1 2016年病區醫囑點評結果問題類型及構成比

表2 2017年病區醫囑點評結果問題類型及構成比

圖1 2016年不合理病區醫囑(條)問題類型

圖2 2017年不合理病區醫囑(條)問題類型

3 討論

3.1 不合理病區醫囑問題類型的帕累托圖分析 對比2016年與2017年不合理病區醫囑影響因素結果，組間無沖管和無適應證用藥問題由A類變為C類，且2017年的不合理病區醫囑數較2016年明顯減少。可見，臨床藥師參與住院病區醫囑點評工作起到了一定成效，對促進臨床合理用藥有積極意義。

3.2 不合理病區醫囑主要問題的實例與分析

3.2.1 溶媒選擇或配制濃度不適宜 問題處方主要集中在神經內科和心內科。①無糖尿病患者開具注射用血塞通(凍干)，溶媒選擇0.9% NS。此類問題醫囑最多，可能與醫師開藥習慣有關。本品說明書規定臨用前加5%～10%葡萄糖注射液稀釋后緩慢滴注。研究表明，血塞通應用0.9% NS為溶媒的不良反應發生率高于以GS為溶媒者[5]，這可能因為血塞通為中藥制劑，其化學成分復雜，與0.9% NS混合后因鹽析作用導致不溶性微粒增多有關[6]。②藥物的不良反應除與溶媒的選擇有關外，還與配制濃度有關[7]。腦苷肌肽注射液說明書溶媒量為250 ml，個別醫師溶媒開具500 ml，實際溶媒量過大。不僅延長了患者的輸注時間，而且有可能影響藥物的穩定性，增加不良反應。相比2016年，2017年此類問題醫囑占比下降10.33%。

3.2.2 給藥途徑或給藥時間不適宜 ①給藥途徑不適宜主要表現在醫師開具硝苯地平緩釋片(I)胃管注入。緩釋片是一種非恒速釋放藥物劑型，通常需要整片吞服，少數中間有刻痕的緩釋片可沿刻痕掰開口服。硝苯地平緩釋片(I)需要整片吞服，如碾碎后胃管注入，藥物的緩釋特性被破壞，非但起不到緩釋作用，還會造成體內藥物濃度驟然升高，可能導致嚴重低血壓[8]。②給藥時間不適宜主要是圍術期抗菌藥物的預防給藥時機和給藥頻次不適宜。如患者9∶15開始手術，7∶30即給予頭孢呋辛，該藥血清半衰期約70 min，給藥過早，不能保證有效血藥濃度覆蓋手術全程，增加感染機會。應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，術前預防使用抗菌藥物給藥時機應控制在術前30 min～1 h；心臟起搏器手術術后第2天給予第2劑頭孢呋辛亦不適宜，頭孢呋辛屬時間依賴性抗菌藥物，且半衰期短，宜3次/d給藥，案例中給藥時間間隔過長，起不到殺菌作用，反而可能增加細菌耐藥性。

3.2.3 組間無沖管 此類問題主要是靜脈應用紅花注射液、疏血通注射液等中藥注射劑與其他輸液組間無沖管。中藥注射劑受生產工藝限制，其制備過程中一些蛋白質等大分子物質會殘留于藥液中，如不沖管，與下組液體混合后有可能產生一些不溶性微粒，導致不良反應增加。我院某科室輸注培氟沙星組與復方丹參組之間未沖管，兩組輸液界面出現棕色絮狀物，出現不良反應，進而引起醫療糾紛[9]。臨床用藥過程中，我們應嚴格遵循《中藥注射劑臨床使用基本原則》，中藥注射劑宜單獨使用，使用前后應進行沖管。

3.2.4 配伍禁忌或不良相互作用 ①痰熱清配伍胰島素。中藥注射劑成分復雜，配伍用藥后，易發生顏色、澄明度改變或是形成不溶性微粒[10]，這些微粒進入體內，會引起肉芽腫或肺氣腫，進而導致靜脈炎、血栓或過敏反應等[11]。根據《中成藥臨床應用指導原則》，中藥注射劑應單獨使用，禁止與其他藥物混合使用。②心內科氯吡格雷與奧美拉唑聯用。氯吡格雷為前體藥物，需經CYP450同工酶中CYP2C19轉化產生藥理作用，奧美拉唑也通過CYP2C19代謝，兩藥同用，競爭性抑制氯吡格雷代謝，使其活性代謝物血藥濃度下降，血小板聚集抑制率降低，故不推薦兩藥聯用。研究表明，常用的質子泵抑制劑(PPI)中，泮托拉唑對CYP2C19的競爭性抑制作用最小，蘭索拉唑最大，奧美拉唑和埃索美拉唑次之[12]。因此，氯吡格雷與PPI合用時，建議醫師選擇泮托拉唑。

3.2.5 用藥療程過長 ①抗菌藥物預防療程長，患者于3月11日行腹腔鏡膽囊切除術，3月14日血象正常，無其他不適，應用頭孢西丁7 d。《抗菌藥物臨床應用指導原則》指出：清潔-污染手術的預防用藥時間亦為24 h，過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過24 h，耐藥菌感染機會增加。②神經營養藥物用藥療程過長，依達拉奉為腦保護劑，可清除自由基，抑制脂質過氧化，從而抑制腦細胞、血管內皮細胞、神經細胞的氧化損傷。說明書用法是14 d為1個療程，神經內科依達拉奉注射液應用17 d。該藥價位較高，有急性腎功能衰竭的嚴重不良反應，延長藥物使用時間，不僅增加治療費用，而且可能會增加藥物不良反應風險。

3.2.6 重復用藥 ①氨溴索與溴己新同時使用。溴己新可促使黏液分泌細胞的溶酶體酶釋出，裂解黏痰中的黏多糖，使痰液變稀，易于咳出。氨溴索為溴己新在體內的活性代謝產物。兩藥同用屬重復用藥。②復合輔酶與谷胱甘肽合用。谷胱甘肽是復合輔酶的一種生物活性成分，應用一種即可。

3.3 醫囑點評存在問題及工作思考 2016年，病例點評由2名臨床藥師負責，醫囑點評主要集中于藥物溶媒選擇、給藥途徑及組間沖管問題上，點評深度及廣度均存在局限性。2017年，1名神經內科臨床藥師加入，醫囑點評深度及廣度較前有所提高，點評開始集中于給藥時間、藥物相互作用及配伍禁忌問題。2018年，隨著通科和抗腫瘤藥物專業2名臨床藥師加入病例點評，醫囑點評也發現了新問題。目前，醫囑點評中存在的問題如下：①對特殊群體的用藥關注不足。自2018年點評以來，發現多名老年患者藥品使用時用法用量超說明書，如80歲以上老年患者頭孢他啶用量為2 g，q8h。說明書顯示，鑒于老年人的頭孢他啶清除率有所減低，尤其年齡高于80歲的患者，其每天的劑量一般不能超過3 g。此類問題直至今年病例點評才得以關注。②部分重復用藥事后病例點評不能發現。如：患者合并多種疾病，醫囑中多次出現與自備藥藥理作用相同的藥品，導致出現重復給藥。病例中患者用藥史記錄不全，事后點評不能發現此類用藥問題。這警示我們，藥物重整是促進臨床合理用藥的重要組成部分，臨床藥師應在患者入院或轉科時進行藥物重整，避免藥療偏差，實現以患者為中心的藥學服務，保障患者的用藥安全。多位學者的臨床實踐表明，藥物重整能減少藥療偏差，防范用藥差錯的產生，促進患者合理用藥[13-15]。③知識水平儲備欠缺。限于自身專業技術水平，醫囑中還有部分不合理用藥問題未能被點評。臨床藥師需結合醫學和藥學知識，熟讀，多看，牢記相關疾病治療指南及專家共識，不斷提高自身專業技能，更好地服務于臨床和患者。

病例點評不僅僅是藥師將結果反饋于臨床，也是臨床藥師實施工作自我反省的一部分，尋找工作中不足，不斷改進和完善，才能最大程度體現藥學服務的價值。