心臟再同步化治療后期階段植入心臟復(fù)律除顫器的必要性

朱德文 馬海亮 何紫千 邱朝暉* 任品芳

心臟再同步化治療（CRT）已有數(shù)十年的發(fā)展歷程，CRT通過糾正心室間、房室間收縮不同步，從而改善部分心力衰竭（心衰）患者的心功能、生活質(zhì)量和活動(dòng)耐量，降低心衰患者入院率及病死率［1］。心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，心力衰竭具有高發(fā)病率及高致死率，而心衰患者死亡比例中，猝死所占比例最大，為降低心衰終末期患者猝死的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上常預(yù)防性的植入心臟復(fù)律除顫器（ICD）。本文探討ICD在心臟再同步化治療有反應(yīng)患者后期治療階段預(yù)防性植入的必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析中國醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院及復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院80例植入CRT/CRT-D后治療有反應(yīng)患者的臨床資料，CRT植入患者44例，CRT-D植入患者36例。起搏器植入指征：（1）左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%；（2）存在完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）；（3）經(jīng)體表心電圖 QRS時(shí)限 ＞150ms；（4）心功能＞Ⅲ級(jí)、心功能Ⅳ級(jí)但不必長期臥床。起搏器植入后納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者植入前予冠脈造影或冠脈CTA排除缺血性心肌病；（2）符合CRT植入指征；（3）所有患者均為有反應(yīng)患者（有反應(yīng)者定義：左室收縮末容積較植入前≥15%，△LVESV≥15%。（4）植入的CRT/CRT-D包括電極裝置均為Medtronic，Inc公司生產(chǎn)；（5）原始植入時(shí)手術(shù)記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合以上指南植入標(biāo)準(zhǔn)植入三腔起搏器患者；（2）植入前最合理用藥糾正心功能不全時(shí)間＜3個(gè)月；（3）急性冠脈綜合征；中重度二尖瓣、三尖瓣反流患者，晚期惡性腫瘤、敗血癥、腦出血、腦梗死患者；（4）隨訪數(shù)據(jù)（超聲檢查、心電圖）丟失的患者，其中包括隨訪時(shí)間間隔＞1年的患者；（5）缺血性心肌病患者。

1.2 方法 收集CRT/CRT-D植入前 1周及植入后1、3、6個(gè)月、1～5年心臟超聲各項(xiàng)指標(biāo)，包括左房內(nèi)徑（LAD mm）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD mm）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESD mm）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF%）。分析起搏器門診程控?cái)?shù)據(jù)，二者植入后5年內(nèi)惡性心律失常事件（室速、室顫）及ICD放電事件。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)（如變量成非正態(tài)分布，則用非參數(shù)檢驗(yàn)），多組間計(jì)量資料用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用COX回歸分析，生存分析采用Kaplan-meier分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 見表1。

表1 兩組一般資料比較［n（%）］

2.2 起搏器植入術(shù)后死亡預(yù)測因子單因素與多因素COX回歸分析 通過單因素與多因素COX回歸分析發(fā)現(xiàn)：年齡、病程、心功能是心臟再同步化治療術(shù)后心衰患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因子，見表2。

表2 起搏器植入術(shù)后死亡預(yù)測因子單因素與多因素COX回歸分析

2.3 各組機(jī)械重構(gòu)指標(biāo)變化情況比較 見表3。

表3 各組機(jī)械重構(gòu)指標(biāo)變化情況比較（±s）

表3 各組機(jī)械重構(gòu)指標(biāo)變化情況比較（±s）

CRT-D（n=36） CRT（n=44） P值LAD（mm） 植入前1周 47±0.8 48±0.8 0.011植入后1年 44±0.7 42±0.3 ＜0.001植入后4年 39±0.8 36±0.4 0.026植入后4年與植入后1年變化值 5±0.8 6±0.9 0.253 LVEDD（mm） 植入前1周 71±1.2 67±0.9 ＜0.001植入后1年 65±0.8 61±1.1 ＜0.013植入后4年 44±1.3 41±0.6 ＜0.001植入后4年與植入后1年變化值 10±0.8 11±1.9 0.723 LVESD（mm） 植入前1周 64±1.5 66±0.8 ＜0.030植入后1年 55±0.5 53±0.7 ＜0.001植入后4年 48±0.8 47±1.0 ＜0.041植入后4年與植入后1年變化值 5±0.7 6±1.9 0.155

2.4 CRT/CRT-D植入前后心超射血分?jǐn)?shù)變化 見表4。

表4 植入前后心超射血分?jǐn)?shù)變化情況比較（±s）

表4 植入前后心超射血分?jǐn)?shù)變化情況比較（±s）

注：與植入前比較，*P＜0.05

LVEF（%） CRT-D（n=36） CRT（n=44） P值植入前1周 31±1.8 29±0.9 ＜0.001植入后1年 51±3.8* 53±1.1* ＜0.021植入后4年 58±5.4* 59±0.6* ＜0.002植入后4年與植入后1年變化值 6±0.8 6±1.9 0.330

2.5 CRT/CRT-D植入后新發(fā)生心律失常事件 二者在新發(fā)心律失常比例上，CRT-D治療組、CRT治療組在早期治療階段比后期治療階段有較高的新發(fā)心律失常發(fā)生率，見圖1、圖2。

圖1 各組室速發(fā)生率

圖2 各組室顫發(fā)生率

2.6 兩組患者生存情況比較 兩組心力衰竭患者隨訪至6年，根據(jù)兩組生存情況繪制出生存曲線，CRT組術(shù)后5 年總生存率為84.1%，生存年限估計(jì)為（5.876±0.375）年。CRT-D組患者生存率為86.1%，生存年限估計(jì)為（5.266±0.280）年；兩組生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.748），見圖3。

圖3 各治療組5年生存率曲線圖

3 討論

心臟再同步化治療是近幾年研究的熱點(diǎn)，其已被證實(shí)為除藥物之外治療心力衰竭的有效手段，其降低有反應(yīng)患者（responder）死亡率、因心衰再次入院率、提高了心力衰竭患者的生活質(zhì)量。研究［2］認(rèn)為，有心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)的患者建議植入CRT的同時(shí)植入ICD，但CRT后期治療階段，即心功能相對穩(wěn)定的患者中，尤其在更換起搏器電池時(shí)是否需預(yù)防性植入ICD尚無相關(guān)方面的研究。

本資料顯示，抗血小板藥物、胺碘酮、房顫、性別并不是影響心臟再同步化治療心衰患者全因死亡率的主要預(yù)測因子，而年齡、病程及心功能在單因素與多因素COX回歸分析中被認(rèn)定是該類患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因子，本資料中部分患者為右心室起搏依賴升級(jí)手術(shù)患者，該部分患者在升級(jí)為CRT后心功能均得到改善，CRT組和CRT-D治療組治療效果無明顯差異。隨訪發(fā)現(xiàn)，心臟再同步化治療不僅能逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，還能逆轉(zhuǎn)左房重構(gòu)，在CRT-D與CRT植入后有反應(yīng)患者中，植入前后心臟結(jié)構(gòu)均發(fā)生轉(zhuǎn)變，但在術(shù)后4年與術(shù)后1年的變化值比較中，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明ICD本身并未影響心室結(jié)構(gòu)的重構(gòu)。

心臟再同步化治療改變了心臟自身生理性電傳導(dǎo)順序，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)［3］。有研究［4］指出，心室重構(gòu)本身就是引起心律失常的原因及危險(xiǎn)因素，研究認(rèn)為，在CRT治療早期，電重構(gòu)會(huì)導(dǎo)致部分患者惡性心律失常的發(fā)生［5］。本資料顯示，在治療早期階段二者均有較高的心律失常發(fā)生率，在有惡性心律失常發(fā)生時(shí)，若能及時(shí)被CRT-D識(shí)別，CRT-D能及時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)律，這在早期階段預(yù)防惡性心律失常導(dǎo)致的猝死治療及時(shí)性方面是CRT所不及的，而CRT-D及CRT治療組在第4～5年惡性心律失常的發(fā)生率較低，尤其是4年以后隨訪到惡性心律失常發(fā)生事件較前明顯減少，且兩組治療后期不良心血管事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本資料顯示，CRT-D治療組生存率86.1%，CRT治療組生存率為84.1%，通過生存曲線分析，CRT治療組與CRT-D治療組5年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本資料ICD存在多次誤放電情況，有研究報(bào)道ICD誤識(shí)別引起的誤放電會(huì)引起患者的不適感甚至誘發(fā)惡性心律失常［6］。

從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)而言，起搏器電池壽命一般為5年左右，而5年時(shí)間，心臟再同步化治療的長期療效主要是通過持續(xù)不斷的調(diào)整心肌激動(dòng)順序減少短軸做功從而改善心臟的橫向重構(gòu)，進(jìn)而減輕心肌負(fù)荷，隨著心臟再同步化治療的持續(xù)、心室重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)，對于有反應(yīng)的患者，隨著治療的持續(xù)，患者的心功能會(huì)進(jìn)一步改善［7-8］，心室電重構(gòu)與機(jī)械重構(gòu)的進(jìn)一步逆轉(zhuǎn)，患者的心電活動(dòng)可能會(huì)逐步穩(wěn)定，惡性心律失常或電風(fēng)暴的發(fā)生概率也會(huì)逐步降低，但在中、重度心力衰竭患者中，心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)降低可能部分或全部被心力衰竭惡化而導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)升高所抵消［9］。綜上所述，ICD在心臟再同步化治療后期階段，特別是因起搏器電池耗竭更換起搏器時(shí)可能無需預(yù)防性植入。