PKP聯(lián)合過伸位復(fù)位治療骨質(zhì)疏松性多節(jié)段椎體壓縮骨折的療效分析

曹峰 幸永明 李純志 程繼偉

椎體多節(jié)段壓縮性骨折是老年人骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥之一，壓縮性骨折導(dǎo)致的身體疼痛和后凸畸形嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的保守治療方法，如臥床休息，藥物治療等，常需要較長的治療時(shí)間，且療效相對較差［1］。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的逐漸普及和發(fā)展，為骨質(zhì)疏松性多層次椎體壓縮性骨折的治療提供新的思路。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）是最常用的外科手術(shù)之一［2］。結(jié)合術(shù)前過伸位復(fù)位，可以更好恢復(fù)傷椎高度，并減少骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生。本文探討PKP聯(lián)合過伸位復(fù)位治療椎體多節(jié)段骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年10月本院多節(jié)段椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的老年患者62例，男27例，女35例；年齡（71.2±6.3）歲。所有患者于術(shù)前完善影像學(xué)檢查，以明確受累椎體。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病程≤3周；（2）骨折節(jié)段≥2個(gè)；（3）腰背疼痛明顯影響患者日常生活；（4）患者為原發(fā)性骨質(zhì)疏松。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因其他原因所致的病理性骨折；（2）合并神經(jīng)根或者脊髓損傷，或椎體爆裂性骨折；（3）不能配合完成治療及術(shù)后隨訪的患者；（4）單個(gè)椎體骨折。將患者隨機(jī)分為PKP組和聯(lián)合組，每組各31例。PKP組：男13例，女18例；平均年齡（70.4±6.8）歲。2節(jié)段椎體骨折23例，3節(jié)段6例，≥4節(jié)段2例。聯(lián)合組：男14例，女17例；平均年齡（72.0±5.9）歲。2節(jié)段椎體骨折21例，3節(jié)段7例，≥4節(jié)段3例。兩組患者性別、年齡和傷椎數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 PKP組按患者病情選擇麻醉方式，俯臥體位，在X線機(jī)熒屏監(jiān)視下行PKP手術(shù)治療［1］。將穿刺針刺入椎弓根內(nèi)，后建立工作通道，并將球囊置入通道，加壓膨脹，抬升椎體終板至椎體高度恢復(fù)，后拔除球囊，再向病椎內(nèi)注入骨水泥，注意觀察有無骨水泥滲溢發(fā)生，同時(shí)密切監(jiān)測患者生命體征。聯(lián)合組患者麻醉成功后，先行過伸體位復(fù)位，再行PKP手術(shù)。術(shù)者于術(shù)前仔細(xì)分析患者的影像學(xué)檢查結(jié)果，了解患者病椎情況及其周圍組織損傷程度，以預(yù)計(jì)復(fù)位時(shí)所需力度。手法復(fù)位時(shí)，通過在上胸部和髂前上棘處墊橫枕，使脊柱保持過伸。兩名助手分別在頭側(cè)和足側(cè)牽引，然后緩慢抬高下肢，使身體上下部呈近30°的過伸位，術(shù)者用雙手掌交疊垂直按壓傷椎，緩慢加壓至后凸畸形消失時(shí)即可停止，復(fù)位后采用相同方法進(jìn)行PKP手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄術(shù)中單個(gè)椎體的骨水泥注入量，手術(shù)時(shí)間及出血量，及術(shù)中有無發(fā)生脊髓、神經(jīng)根損傷和骨水泥滲漏等情況；（2）分別于術(shù)前、術(shù)后3d和術(shù)后6個(gè)月采用疼痛視覺模擬系統(tǒng)（VAS）對患者腰背疼痛程度進(jìn)行評分；（3）用改良Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評價(jià)患者手術(shù)前后生活質(zhì)量；（4）在X線片上測量手術(shù)前后的Cobb 角，及椎體前緣高度和中部高度比，即病椎椎體前緣（或中部）高度/相鄰正常椎體前緣（或中部）高度×100%；（5）隨訪兩組患者術(shù)后鄰近椎體發(fā)生再骨折情況［3］。為減少測量誤差，所有測量由2名研究者獨(dú)立完成，并取二者平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布及方差齊，兩組比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min/單個(gè)椎體）術(shù)中出血量（ml）單個(gè)椎體骨水泥注入量（ml）骨水泥滲漏［n（%）］PKP組 31 35.93±13.25 8.74±3.21 4.21±1.26 3（9.68）聯(lián)合組 31 40. 85±16.83 8.27±3.83 4.45±1.57 2（6.45）t/χ2值 -1.279 0.524 -0.664 0.217 P值 0.206 0.602 0.509 0.641

2.2 腰背痛和ODI比較 術(shù)后3d及術(shù)后6個(gè)月時(shí)，兩組患者的VAS評分和ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)前（P＜0.05）。術(shù)前和術(shù)后VAS評分在PKP組和聯(lián)合組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后3d及術(shù)后6個(gè)月時(shí)聯(lián)合組ODI評分均明顯低于PKP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評分和ODI比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評分和ODI比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與PKP組比較，#P＜0.05

組別 VAS評分（分） ODI（%）術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后6個(gè)月PKP組(n=31)7.14±1.23 2.43±0.67*1.59±0.73* 73.45±8.12 36.83±6.81* 16.85±4.76*聯(lián)合組(n=31)6.89±1.36 2.30±0.58*1.43±0.61* 72.29±7.39 30.43±6.13*#13.32±4.61*#

2.3 兩組患者手術(shù)前后椎體高度和Cobb角變化情況比較 術(shù)后3d及6個(gè)月時(shí)，PKP組和聯(lián)合組椎體前緣高度比和椎體中部高度比較術(shù)前有所升高，同時(shí)Cobb角較術(shù)前有所下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合組術(shù)后3d及術(shù)后6個(gè)月時(shí)的椎體前緣高度比和椎體中部高度比均明顯高于同時(shí)段PKP組測量結(jié)果，而Cobb角則明顯低于PKP組的測量值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組患者手術(shù)前后椎體高度和Cobb角變化情況（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后椎體高度和Cobb角變化情況（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與同時(shí)段PKP組比較，#P＜0.05

組別 椎體前緣高度比（%） 椎體中部高度比（%） Cobb角（°）術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后6個(gè)月PKP組（n=31） 61.16±14.73 75.03±11.37* 74.32±10.93* 73.01±7.83 80.76±5.34* 80.12±5.14* 20.04±5.43 11.64±3.27* 11.73±3.41*聯(lián)合組（n=31） 60.85±15.15 80.86±10.71*# 79.98±11.13*# 73.73±7.05 83.46±4.21*# 82.71±4.62*# 19.66±5.12 9.73±4.02 *# 9.83±3.86*#

2.4 骨折再發(fā)生率比較 隨訪期間，PKP組新發(fā)相鄰椎體骨折2例，發(fā)生率6.5%，聯(lián)合組有1例出現(xiàn)再發(fā)骨折，發(fā)生率為3.2%，兩組骨折再發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折是老年骨質(zhì)疏松癥患者常見并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)多樣，嚴(yán)重壓縮骨折可導(dǎo)致明顯的腰背疼痛和脊柱后凸畸形，并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)，單個(gè)椎體發(fā)生骨折后，由于相應(yīng)椎體應(yīng)力改變常繼發(fā)序貫性的脊柱骨折，加重患者病情。傳統(tǒng)的保守治療方法如臥床休息、藥物治療等需要較長的治療時(shí)間，且療效相對欠佳，同時(shí)有較高的并發(fā)癥發(fā)生率［4］。因而如何有效快速止痛、矯正脊柱后凸畸形，并促進(jìn)患者早下地活動是該病治療的關(guān)鍵。

PKP是近年治療椎體壓縮骨折的常見微創(chuàng)技術(shù)，不僅創(chuàng)傷程度輕，且能夠迅速緩解患者痛苦，術(shù)后可早日下地活動，有利于患者恢復(fù)［5］。相對于經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP），PKP借助球囊擴(kuò)張器在病椎內(nèi)形成空腔后向內(nèi)注入骨水泥，其骨水泥的滲溢率低［6］，而結(jié)合術(shù)前過伸體位復(fù)位，有利于更好地恢復(fù)壓縮椎體的高度。臨床上，評估多節(jié)段椎體壓縮骨折治療療效的常用指標(biāo)為患者疼痛程度和功能障礙情況。本資料結(jié)果顯示，聯(lián)合治療和PKP單用均可明顯降低患者的VAS評分和ODI指數(shù)（P＜0.05），表明兩種治療方案均能明顯改善患者疼痛情況，并有助于患者術(shù)后身體功能的恢復(fù)。PKP術(shù)減輕患者疼痛的作用機(jī)制可能是骨水泥固定能減輕骨折塊微動對神經(jīng)的刺激，同時(shí)骨水泥能栓塞椎體中的小血管，并破壞椎體內(nèi)的感覺神經(jīng)末梢，這有助于減輕局部炎癥反應(yīng)及疼痛［7-9］。此外，聯(lián)合組術(shù)后的ODI評分明顯低于PKP組（P＜0.05），提示相對于單獨(dú)PKP治療，術(shù)前輔以過伸位復(fù)位有助于進(jìn)一步促進(jìn)患者身體機(jī)能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

同時(shí)，兩種治療方案均能明顯改善椎體前部、中心高度比和Cobb角（P＜0.05）。治療3d、6個(gè)月后，PKP聯(lián)合體位復(fù)位組Cobb角明顯低于PKP組，同時(shí)椎體前部高度比和椎體中心高度比均明顯高于同時(shí)段PKP手術(shù)組，提示聯(lián)合治療的臨床療效優(yōu)于單獨(dú)PKP治療，有利于糾正椎體高度和脊柱后凸畸形，與既往研究結(jié)果基本相同［10］。由于骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者多無明確創(chuàng)傷或僅有輕微外傷，因此椎體的嵌插較輕，通過術(shù)前過伸位復(fù)位后，可恢復(fù)部分椎體高度，減少骨折碎片嵌插，并減少球囊擴(kuò)張所需壓力。防止高壓注入骨水泥引起滲溢，并可進(jìn)一步恢復(fù)病椎高度及糾正后凸畸形，表明在PKP手術(shù)前行過伸位復(fù)位有重要意義。

本資料PKP組及聯(lián)合組，術(shù)后隨訪期間均有患者發(fā)生鄰近椎體新發(fā)骨折，故對于此類患者，一方面強(qiáng)調(diào)抗骨質(zhì)疏松治療的重要性，另一方面應(yīng)完善術(shù)前檢查，針對患者病情選擇適宜的骨水泥，并做好患者的出院指導(dǎo)以及出院后及時(shí)隨訪，以降低椎體新發(fā)骨折發(fā)生的可能性。

綜上所述，PKP聯(lián)合過伸位復(fù)位是治療多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的有效措施，與單純PKP術(shù)比較，該法能更有效地改善患者生活能力，恢復(fù)和維持椎體高度，并矯正脊柱后凸畸形，對改善患者預(yù)后有重要意義。