不同錐切術式在子宮頸高度鱗狀上皮內病變中的應用比較

蔣軍 王建芬 蔣學祿 張婷 梁月琴*

宮頸上皮內瘤樣病變（CIN）作為宮頸癌的前驅病變，美國每年有50萬人被診斷患有HSIL（CIN2和CIN3）［1］。根據美國陰道鏡和宮頸病理學會指南，CIN1患者由于消退率高，且進展至CIN 2+的情況并不常見，故通常通過繼續隨訪，而HSIL如不治療可能會發展為浸潤性宮頸癌［2］。錐切術是治療HSIL的標準手術方法，也是希望保持生育力的微小癌患者的保守治療方式。冷刀電外科手術（環形電切術，電手術刀）或激光均可進行錐切術，且這些方法具有不同的優缺點。本文比較三種不同錐切術治療HSIL的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年3月至2015年3月本院陰道鏡下活檢診斷為HSIL的患者。本項目經倫理委員會審查并批準，且豁免書面知情同意要求。根據術式分為冷刀組（CKC），電刀組（EKC）和環切組（LEEP），三組患者手術指征、術后處理、錐切后再處理及隨診原則一致，且在年齡、月經、生育情況及手術時所處月經周期等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 器械EKC采用美國CONMED 2400，電切及電凝功率均設定為＜45W。LEEP 采用美國 ELLman LEEP刀。切除范圍根據疾病的級別和程度進行調整，但通常使用3～5mm的宮頸外和宮頸管切除邊緣。錐高表示從宮頸內膜管移除的組織的長度，除有生育要求的年輕患者外，需要≥10mm的錐形高度。如轉化區不可見或僅部分可見，則進行宮頸刮片（ECC）以排除殘余病灶的存在。LEEP使用環形電切環操作。在CKC及EKC患者中則分別使用手術刀或電刀，采用0號Vicryl polyglactin 910縫線在錐形化之后沿圓周縫合剩余的宮頸。

1.3 病理標本制作及固定 錐形標本從12點鐘位置的前唇切開，用10%福爾馬林固定，并包埋在石蠟中。用蘇木精-伊紅（HE）染色12個4μm連續切片并檢查。手術邊緣（宮頸外，宮頸內和深層基質）存在CIN或浸潤癌的情況定義為切緣陽性。

1.4 隨訪 第一次治療后隨訪在錐切術后1次/6個月行HPV分型、TCT-DNA聯合篩查。記錄相關并發癥，包括術前和術后出血，持續性陰道分泌物，腹痛，盆

腔疼痛，感染，頸管狹窄引起的閉經等。任何訪視時存在異常細胞學或2次連續訪視時的HPV陽性狀態則行陰道鏡檢查和宮頸活檢。

1.5 觀察指標 手術前后HPV感染情況；活檢與術后錐切病理；手術的操作時間、出血量；標本錐高、錐寬、切緣情況；術后并發癥情況及復發情況。

1.6 統計學方法 病理結果的一致性驗證采用Weighted Kappa檢驗，kappa值＞0且≤0.2之間為一致性很差，＞0.2且≤0.4之間為一致性一般，＞0.4且≤0.6之間為中等一致性，＞0.6且≤0.8之間為較好一致性，＞0.8且≤1.0之間為一致性非常好，a=0.05。采用T檢驗進行數據間比較，使用logistic回歸分析危險因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同型別HPV感染分布情況 見表1。2.2 手術前后病理檢查結果比較 由取得陰道鏡資質的醫師專人進行陰道鏡下檢查和活檢（標本數目為1～4個），雖然陰道鏡活檢診斷CINⅡ的具有一定局限性［3］，但活檢與錐切標本的中等一致性，提示陰道鏡下活檢的水平較高。Kappa=0.491（95% CI為0.401～0.580），P＜0.01。見表 2。

表1 不同型別HPV感染分布情況［n（%）］

表2 手術前后病理檢查結果比較

2.3 兩組患者術后HPV持續感染情況比較 EKC、CKC組患者高危HPV持續感染率在術后6、12、18個月均低于LEEP組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 三組患者手術情況比較 三組術中出血、手術時間、錐高、切緣陽性、術后復發兩兩比較，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。切緣陽性患者在錐切術后未補充手術治療，定期隨訪觀察，均未在隨訪期內復發。見表4。

表3 術后HPV持續感染情況比較（n）

表4 不同宮頸錐切術中及術后情況比較（±s）

表4 不同宮頸錐切術中及術后情況比較（±s）

組別 n 術中出血（ml） 手術時間（min） 錐寬（mm） 錐高（mm） 切緣陽性率［n（%）］ 術后出血［n（%）］ 創面感染［n（%）］ 頸管粘連［n（%）］ 術后復發LEEP 68 10.96±7.15 11.47±4.15 23.24±4.38 18.28±2.81 4（5.88） 5（7.35） 1（1.47） 1（1.47） 7 EKC 64 20.23±7.15 21.88±4.91 24.14±3.94 21.11±3.57 1（1.56） 1（1.56） 1（1.56） 1（1.56） 2 CKC 84 53.69±15.76 34.94±8.76 22.98±4.53 20.04±4.00 1（1.19） 2（2.38） 2（2.38） 1（1.19） 3

2.5 切緣陽性或復發的危險因素回歸分析 年齡、術式、HPV基因型均與病灶殘余或復發無危險相關。年齡＞45歲的患者、HPV16/18陽性、LEEP術式為高危因素。見表5。

表5 切緣陽性或復發的危險因素回歸分析

3 討論

隨著宮頸篩查的大范圍展開，HSIL的數量顯著增加。中國人群中的發病率為CINⅡ 1.5%，CINⅢ1.2%［4］。CIN的早期發現和適當管理是預防侵入性疾病進一步發展的有效策略。CKC作為傳統錐切手術，通常需要在手術室麻醉下進行，相對手術時間長，術中出血量多。LEEP因其手術時間短，成本低，目前已成為最常用的錐切方式。但在LEEP中觀察到的切緣受累比CKC更常見，并可能導致更大概率的復發和進一步的治療［5］。

錐切最常見的術后并發癥包括出血、感染及宮頸管狹窄。由于電手術刀術中錐形床的凝固通常在去除錐體后進行，因此，圍手術期出血較少，且不常見。而晚期出血在結痂期間較常見。由于環扎縫合術在預防早期和晚期出血方面比燒灼術效率更高［6］，因此術中出血量LEEP和EKC顯著小于CKC，而LEEP術后晚期出血發生率大于另外兩種術式。宮頸管狹窄是一種特別重要的并發癥，可導致痛經，閉經和不孕。錐切術后的宮頸管狹窄也會增加細胞學檢查假陰性結果及不滿意的陰道鏡檢查。文獻報道宮頸管狹窄的發生率從1%～15%［7］。由于錐切術后只有出現子宮積血和繼發性閉經的患者被認為有宮頸管狹窄，但部分患者臨床表現不典型，同時也缺乏陰道鏡或三維B超證據來確認宮頸管是否存在輕度阻塞及異常。因此，宮頸管狹窄的發病率可能被低估。這也解釋為何這項指標在這三種術式中未見明顯差異，當然可能還和樣本數目過少有關。

術后錐體標本中的邊緣受累表明子宮頸殘留疾病的可能性，并影響后續和再次手術的決策。邊緣受累被認為是疾病復發和進展的最重要預測因子之一［8］。已經證實，錐切深度＜10mm可能是預測宮頸管內切除邊緣的危險因素和最佳預測因素［1］，在本資料中，分別有2.94%、1.56%、1.19%的患者出現陽性手術切緣，均顯著低于其他研究報道的水平［8-9］。這些較低的患病率可能由EKC和CKC技術的相似性及術中切除＞10mm的錐高。對于宮頸原位腺癌，18%的CKC患者與40%的LEEP治療的女性中發現陽性切緣［10］。這一發現可能歸因于CKC比LEEP更深切除病灶。如實現陰性切緣是唯一的考慮因素，可能不推薦使用LEEP，尤其是對于老年婦女［11］。術前HPV16感染是殘留/復發性HSIL的高危因素，術后持續性HPV感染是LEEP術后殘留/復發HSIL的重要危險因素［12］。本資料LEEP組持續感染率在6個月時為27.9%，12個月時為16.2%，18個月時為10.3%，與Pirtea等［12］報道相一致。本資料中三組高危型HPV持續感染均較手術前明顯下降，而EKC組、CKC組高危HPV的持續感染率低于LEEP組，但切緣陽性率及復發率LEEP組高于另兩組。多因素回歸分析指出年齡（＞45歲），HPV高危型感染，LEEP術式是切緣陽性/復發的高危因素，提示HSIL治療選擇要依據患者年齡、生育要求、病灶的范圍、病毒感染情況等綜合考慮［1，7，12］。

Meta分析發現有CKC治療病史的女性與有LEEP治療史的患者比較早產風險增加。與CKC比較，LEEP更適合未來妊娠的CIN患者。但有關LEEP和CKC療效差異的研究證據不足［12］。研究表明EKC是診斷和治療CIN的替代技術，復發率和并發癥的發生率相對較低。需進一步觀察更多的病例以揭示EKC手術對不孕和產科結局的影響。