肝移植術后早期有創血壓與無創血壓的差異性研究

李娟 鄭亞華* 徐慧娜

終末期肝衰竭患者病情兇險，如不及時有效救治，短時間內可導致患者死亡，肝移植是治療這類患者的唯一有效手段［1］。肝移植術后存在高排低阻、肺動脈高壓及氧代謝障礙等血液動力學異常，早期患者血流動力學不穩定［2］。血壓是肝移植術后的重要監測指標，有創測壓具有直觀、準確、靈敏、持續等優點，能夠準確、動態反映血壓變化，應用于監測血流動力學不穩定的危重患者［3］。無創測壓因無創、操作方便、設備要求簡單等優點廣泛應用于臨床，但不能持續監測及時反映血壓變化。本文分析肝移植術后早期患者不同病理狀態下有創測壓與無創測壓的差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年2月至2017年6月本院重癥醫學科收治的肝移植術后患者40例，其中男32例，女8例；年齡27～65歲，平均年齡（49.7±10）歲。基礎疾病：乙肝肝硬化16例，肝癌伴乙肝肝硬化21例，酒精性肝硬化2例，自身免疫性肝硬化1例。納入標準 ：（1）年齡 ＞18歲 ；（2）入住 ICU 時間 ＞72h；（3）肝移植手術結束后直接入ICU；（4）自愿參與，并簽署知情同意書。排除標準：（1）多發性大動脈炎、血管閉塞性脈管炎、閉塞性動脈硬化等周圍血管疾病；（2）手術結束后由病房轉入ICU；（3）肝移植術后再次手術后入ICU。終止標準：治療過程中出現動脈管路脫出、堵塞；患者中途退出或不遵循治療要求。根據橈動脈SBP水平分為2組；A組：SBP90～140mmHg；B組：SBP＞140mmHg。數據收集時間為術后第1～2天。患者年齡、性別、APACHEⅡ評分A組與B組比較間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）橈動脈有創血壓監測：在肝移植手術開始前選擇橈動脈，穿刺操作前行Allen's試驗，將套管針（BD 20G）按無菌操作規程置入動脈內，連接硬質無菌沖洗管路連接傳感器（愛德華PX260 型壓力傳感器），采用生理鹽水500ml沖洗管道，加壓至300mmHg維持管腔通暢，并排除管道及傳感器內氣泡，連接監護儀（GE B450型監護儀）。調整傳感器位于腋中線水平，規范校零，觀察監護儀上的壓力波形滿意后開始取值。（2）無創血壓監測：采用監護儀接血壓袖帶并使用自動無創血壓技術，在有創血壓對側上臂，選擇合適的袖帶，松緊以能置入1指為準，袖帶下緣與肘部間距2橫指，測量時袖帶與心臟處于同一水平位置。（3）入選患者于肝移植術后入ICU當時、入ICU 后 1h、2h、3h、4h、8h、12h、1d、2d，平臥位同步、連續測量橈動脈有創血壓和上臂無創血壓各3次，取3次平均值為監測值。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩種監測方法SBP與DBP的比較見表1。結果顯示，在總體水平及不同時間點，A組有創與無創SBP、DBP，差異無統計學意義（P＞0.05）；B組有創比無創SBP平均高10mmHg，而DBP平均低 3mmHg，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩種測量方法SBP與舒張壓比較（±s）

表1 兩種測量方法SBP與舒張壓比較（±s）

變量 A組 t值 P值 B組 t值 P值有創血壓測量 無創血壓測量 有創血壓測量 無創血壓測量總體 SBP 125.40±20.36 121.65±16.84 1.71 0.103 154.46±18.83 145.61±13.52 7.14 8.733×10-7 DBP 66.68±10.40 67.52±10.28 -0.40 0.692 88.08±8.45 91.07±7.40 -2.808 0.011不同時間點 0h～ SBP 125.90±19.96 122.65±15.89 1.50 0.151 153.44±18.64 144.25±14.58 6.02 8.530×10-6 DBP 67.20±11.50 68.60±10.84 -0.80 0.432 87.75±9.65 90.46±8.85 -2.31 0.032 12h～ SBP 127.40±18.35 123.65±14.49 1.69 0.108 160.90±19.09 151.88±18.89 3.82 0.001 DBP 70.10±13.44 72.40±14.60 -1.31 0.205 89.90±10.04 93.47±9.97 -2.67 0.015 24h～48h SBP 126.10±18.83 122.45±12.22 1.79 0.089 154.28±15.76 146.53±12.93 3.67 0.002 DBP 69.15±8.34 71.78±7.91 -1.52 0.144 88.18±7.82 91.71±7.47 -2.55 0.020

3 討論

血壓是流動血液對血管壁所施加的壓強，可通過壓強測量反映其大小。血液流動時本身具有動能，有創血壓監測的穿刺針開口對向血流，部分動能轉化為壓強，再加上原有的壓強即構成端壓，故端壓大于側壁壓，即理論上有創方法所測得的血壓大于無創方法測得的血壓值。

研究顯示，有創測壓能更準確地反映危重患者血壓狀態［4］，尤其是高血壓及休克患者。在臨床實際工作中，分別用這兩種方法同時對患者進行血壓監測，結果顯示數據常有所差別［5］。本資料顯示，當橈動脈SBP在90～140mmHg范圍，有創與無創的SBP、DBP無明顯差異，與黃程等［6］研究結果一致。推測其原因是SBP＜140mmHg時，血流速度相對較慢，動脈壓力波的反響、共振不易發生，故有創及無創監測值無顯著性差異。此外，有學者報道［7］，各種因素致動脈血管收縮或心率增快、血流速度增加及動脈管腔由于導管插入而阻塞形成終端動脈時，將造成動脈壓力波的反響、共振，有創動脈壓會進一步升高，甚至顯著高于實際值。這也可能是本資料B組患者有創SBP高于無創SBP的又一個原因。而B組有創DBP顯著低于無創DBP，推測原因與肝移植術后高排低阻、肺動脈高壓及氧代謝障礙等血液動力學異常，可能導致術后心肺功能不全，舒張時血流的動能減少等因素有關。

肝移植術后早期患者血流動力學不穩定。無創測壓的測定結果受加壓、減壓、放氣和袖帶松緊度的影響，可能會提供不可靠的血壓值，且無法持續顯示瞬間血壓的變化；采用有創測壓可更真實反映重癥患者組織器官灌注壓以及低血壓狀態，實時、直觀地顯示血壓持續的動態過程和變化趨勢，可為臨床診療決策提供更準確的數據。但由于術后病情重、抵抗力低及免疫抑制劑的使用等原因，易發生感染、栓塞等情況，建議對術后循環穩定的患者，應盡早拔除有創動脈血壓監測裝置，使用無創血壓監測循環，減少有創血壓監測給患者帶來的不適和并發癥。